急性胰腺炎患者急性期疼痛現(xiàn)狀及其對(duì)住院時(shí)間的影響

蔣驊，汪小華，陶春霞，顧潔

急性胰腺炎（AP）是消化科常見疾病之一，發(fā)病率較高，重癥急性胰腺炎（SAP）還具有病死率高的特點(diǎn)［1］，其主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部劇烈疼痛向背部放射［2］。急性期腹痛發(fā)生率達(dá)95%，疼痛在30 min內(nèi)達(dá)到高峰，持續(xù)24 h以上且不能被一般解痙藥緩解［3］。嚴(yán)重疼痛常可導(dǎo)致患者失眠、煩躁、焦慮、免疫力下降等一系列病理生理和心理的改變［4］，劇烈的腹痛還可引起或加重休克狀態(tài)，甚至導(dǎo)致胰-心反射而發(fā)生猝死［5］。因此，了解AP患者在急性期的疼痛現(xiàn)狀，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行有效管理顯得尤為重要。

住院時(shí)間是臨床預(yù)后的結(jié)局指標(biāo)之一［6］。熊根玉等［7］對(duì)600例疼痛人群進(jìn)行疼痛與住院時(shí)間的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)：接受疼痛管理的患者，其住院時(shí)間明顯縮短。李理等［8］發(fā)現(xiàn)SAP所致疼痛程度嚴(yán)重的患者，其住院天數(shù)增加。但上述研究多是回顧性調(diào)查或干預(yù)性研究，未細(xì)致地探討患者的疼痛現(xiàn)狀，且未分析具體疼痛指標(biāo)對(duì)住院時(shí)間的影響。本研究旨在調(diào)查AP患者急性期疼痛現(xiàn)狀，并分析其對(duì)住院時(shí)間的影響，為臨床提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2015年11月—2016年6月，采用方便取樣方法選取蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院和蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院兩所三級(jí)甲等醫(yī)院的AP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》［9］診斷為AP；（2）年齡≥18歲；（3）能良好地表達(dá)其自身經(jīng)驗(yàn)和感想；（4）能夠理解問卷?xiàng)l目內(nèi)容，并自愿完成所有測評(píng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊娠者；（2）有精神疾病和嚴(yán)重感知功能障礙者；（3）合并腫瘤或嚴(yán)重心肺功能異常者。退出標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究過程中不愿意繼續(xù)參加本研究者；（2）突發(fā)其他與本病無關(guān)的嚴(yán)重疾病者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)需要自行設(shè)計(jì)，主要包括：（1）人口學(xué)資料：性別、年齡、宗教信仰情況、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、職業(yè)等；（2）臨床資料：病房、吸煙和飲酒史（日常生活中是否吸煙、飲酒）、與AP相關(guān)的既往史、合并其他疾病情況、誘因、胸腔積液、腹腔積液、Ranson評(píng)分及急性腹痛時(shí)鎮(zhèn)痛藥物的使用情況、本次AP轉(zhuǎn)歸后是否發(fā)生并發(fā)癥，并統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間。

1.2.2 疼痛現(xiàn)狀調(diào)查表 包括疼痛累計(jì)時(shí)間和疼痛評(píng)分。其中疼痛評(píng)分采用國際通用的數(shù)字分級(jí)法（NRS）［10］。該方法采用0～10分代表不同程度的疼痛，疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0分代表“無痛”，1～3分代表“輕度疼痛”（疼痛不影響睡眠），4～6分代表“中度疼痛”，7～10分代表“重度疼痛”（不能入睡或睡眠中痛醒）［10］。本研究將≥4分者歸類為中重度疼痛。1.3 質(zhì)量控制 由研究者統(tǒng)一培訓(xùn)參與研究的調(diào)查人員，向患者說明研究的目的和意義、疼痛評(píng)估的方法、收集資料的時(shí)間和內(nèi)容、詢問患者的問題等，指定專人評(píng)估并負(fù)責(zé)收集調(diào)查問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析和Spearman相關(guān)分析；采用多元線性回歸分析影響AP患者住院時(shí)間的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料及臨床資料 本研究共發(fā)放問卷178份，回收160份，其中有效問卷150份（問卷空缺率超過1/3視為無效問卷），有效回收率為84.3%。150例患者中，男94例（62.7%），女56例（37.3%）；年齡18～96歲，平均年齡（52.2±16.8）歲；無宗教信仰126例（84.0%），有宗教信仰24例（16.0%）；文盲/小學(xué)39例（26.0%），初中及初中以上111例（74.0%）；未婚/離異/喪偶12例（8.0%），已婚138例（92.0%）；自費(fèi)44例（29.3%），醫(yī)保106例（70.7%）；無職業(yè)36例（24.0%），在職包括退休人員114例（76.0%）；消化內(nèi)科病區(qū)76例（50.7%），急診觀察室62例（41.3%），ICU 12例（8.0%）；吸煙42例（28.0%）；飲酒35例（23.3%）；原有膽囊炎或膽囊結(jié)石97例（64.7%），AP復(fù)發(fā)48例（32.0%），血脂異常24例（16.0%），經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）手術(shù)史4例（2.7%）；伴發(fā)其他慢性疾病62例（41.3%）；存在誘因69例（46.0%）；伴胸腔積液49例（32.7%），伴腹腔積液42例（28.0%），伴胸腔積液和腹腔積液25例（16.7%）；Ranson評(píng)分≥3分14例（9.3%）；使用阿片類藥物20例（13.3%），非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥13例（8.7%），非甾體抗炎藥66例（44.0%），解痙藥145例（96.7%）；發(fā)生并發(fā)癥22例（14.7%）；住院時(shí)間為（11.4±5.5）d。

2.2 疼痛現(xiàn)狀 150例患者疼痛累計(jì)總時(shí)間為48（30，60）h，入院0～＜2 h患者中重度疼痛累計(jì)時(shí)間為2（2，2）h，入院 2～＜12 h患者中重度疼痛累計(jì)時(shí)間為 5（3，8）h，入院12～＜24 h患者中重度疼痛累計(jì)時(shí)間為0（0，4）h，入院24～＜48 h患者中重度疼痛累計(jì)時(shí)間為0（0，0）h。入院不同時(shí)間段患者中重度疼痛發(fā)生率、疼痛嚴(yán)重程度（NRS評(píng)分）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 入院不同時(shí)間段患者中重度疼痛發(fā)生率和NRS評(píng)分比較（n=150）Table 1 Comparison of the incidence of moderate-to-severe pain and NRS scores among patients in different time periods

2.3 相關(guān)性分析 將住院時(shí)間與人口學(xué)資料、臨床資料和疼痛相關(guān)資料進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：胸腔積液情況、腹腔積液情況、Ranson評(píng)分≥3分、并發(fā)癥情況、疼痛累計(jì)總時(shí)間、入院2～＜12 h中重度疼痛累計(jì)時(shí)間、入院12～＜24 h中重度疼痛情況、入院24～＜48 h中重度疼痛情況、入院24～＜48 h NRS評(píng)分與住院時(shí)間有相關(guān)關(guān)系（P＜0.05，見表2）。

表2 各變量與住院時(shí)間的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis between the variables and hospitalization time

2.4 AP患者住院時(shí)間的影響因素 以住院時(shí)間為因變量，以胸腔積液（賦值：無=0，有=1）、腹腔積液（賦值：無=0，有=1）、Ranson評(píng)分（賦值：＜3分=0，≥3分=1）、并發(fā)癥（賦值：無=0，有=1）、疼痛累計(jì)總時(shí)間（連續(xù)性變量）及入院0～＜2 h、2～＜12 h、12～＜24 h、24～＜48 h中重度疼痛（賦值：無=0，有=1）、中重度疼痛累計(jì)時(shí)間（連續(xù)性變量）及NRS評(píng)分（連續(xù)性變量）為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，腹腔積液、Ranson評(píng)分、疼痛累計(jì)總時(shí)間、入院0～＜2 h中重度疼痛累計(jì)時(shí)間是AP患者住院時(shí)間的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表3 急性胰腺炎患者住院時(shí)間影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multivariate linear regression analysis on influencing factors for hospitalization time in patients with AP

3 討論

AP指南要求：若胰腺炎相關(guān)疼痛程度較重且持續(xù)，則需對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制［11］。因此臨床工作中應(yīng)該特別關(guān)注和重視AP患者的疼痛，必要時(shí)積極給予鎮(zhèn)痛治療。

3.1 疼痛及住院時(shí)間的現(xiàn)狀 本組患者疼痛累計(jì)總時(shí)間最長達(dá)216 h，入院48 h內(nèi)中重度疼痛累計(jì)時(shí)間最長達(dá)28 h，盡管平均時(shí)間短于STEVENS等［12］研究結(jié)果，可能與其調(diào)查的疼痛資料是從發(fā)生疼痛至疼痛緩解的時(shí)間，而本研究關(guān)注的是中重度疼痛累計(jì)時(shí)間有關(guān)。疼痛累計(jì)總時(shí)間短于曹萌［13］研究結(jié)果，可能是研究者將腹脹時(shí)間也包含在內(nèi)，故疼痛持續(xù)時(shí)間延長。

本組患者入院0～＜2 h 中重度疼痛發(fā)生率為98.7%，持續(xù)時(shí)間接近2 h，疼痛程度嚴(yán)重。經(jīng)過抑酸、抑酶、解痙、鎮(zhèn)痛等治療，患者在入院2～＜12 h疼痛漸趨好轉(zhuǎn)，但中重度疼痛發(fā)生率仍達(dá)94.7%，持續(xù)時(shí)間長，約一半時(shí)間處于中重度疼痛狀態(tài)，患者仍主訴疼痛難忍。入院12～＜24 h仍有較多患者存在中重度疼痛，但以中度疼痛為主。入院24～＜48 h中重度疼痛發(fā)生率降低。

本組患者住院時(shí)間為（11.4±5.5）d，與吳青等［14］報(bào)道的平均住院時(shí)間為（13.9±8.2）d略有差異，可能與其重癥患者較多，占15%有關(guān)。

3.2 疼痛與住院時(shí)間的關(guān)系

3.2.1 入院0～＜2 h中重度疼痛累計(jì)時(shí)間 KAPOOR等［15］報(bào)道，AP患者的院外疼痛時(shí)間與胰腺壞死的嚴(yán)重程度有關(guān)。胰腺急性水腫、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢，引起患者產(chǎn)生疼痛［16］，故疼痛情況與病情有關(guān)，而病情又可能影響住院時(shí)間。本研究中，入院0～＜2 h中重度疼痛持續(xù)時(shí)間代表了患者未經(jīng)治療或治療未起作用的階段，故推測該階段的疼痛也可預(yù)測患者的病情，且入院0～＜2 h疼痛情況與住院時(shí)間也應(yīng)該有關(guān)聯(lián)。

本研究結(jié)果顯示，AP患者入院0～＜2 h中重度疼痛累計(jì)時(shí)間與住院時(shí)間有關(guān)聯(lián)，但入院0～＜2 h中重度疼痛累計(jì)時(shí)間越長，住院時(shí)間越短，可能與剛?cè)朐簳r(shí)患者的呻吟等痛苦表現(xiàn)明顯，引起醫(yī)務(wù)人員足夠重視，給予積極鎮(zhèn)痛等治療有關(guān)，促進(jìn)患者病情的轉(zhuǎn)歸，因而住院時(shí)間縮短。進(jìn)一步分析原始資料發(fā)現(xiàn)，39例入院0～＜2 h中重度疼痛持續(xù)存在且NRS評(píng)分為10分的患者，臨床應(yīng)用了聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療，其中4例應(yīng)用了阿片類藥物，其平均住院時(shí)間為11 d，少于總?cè)巳浩骄≡簳r(shí)間（11.4±5.5）d，與推測基本一致。

3.2.2 疼痛累計(jì)總時(shí)間 疼痛累計(jì)總時(shí)間是指除了中重度疼痛時(shí)間外，還有輕度疼痛時(shí)間。由于目前臨床上對(duì)AP患者的中重度疼痛比較重視，常采用有效的鎮(zhèn)痛手段，故可能掩蓋了患者疼痛與病情的關(guān)系。而輕度疼痛出現(xiàn)時(shí)，患者常能夠耐受，故輕度疼痛能較真實(shí)地反映患者的情況。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，疼痛累計(jì)總時(shí)間是影響住院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測因素。

3.3 腹腔積液及Ranson評(píng)分與住院時(shí)間的關(guān)系 胰腺的急性水腫、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢，引起患者產(chǎn)生疼痛［16］，故AP合并腹腔積液的患者病情常比較嚴(yán)重。Ranson評(píng)分是臨床上另一項(xiàng)常用的評(píng)估患者病情的工具，Ranson評(píng)分越高，提示病情越重［17］。而患者病情越重，常需要更長的住院時(shí)間來保證疾病的康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔積液和Ranson評(píng)分是住院時(shí)間的影響因素。

本研究局限性：

本研究采用的疼痛評(píng)分法是自述性的測量工具，收集資料大部分依賴于患者記憶，可能存在一定的偏差。另外本研究僅分析了48 h內(nèi)各時(shí)段的中重度疼痛現(xiàn)狀，忽視了各時(shí)間段輕度疼痛資料的收集和分析。

志謝：感謝蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院教育培訓(xùn)處張妍老師、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診觀察室朱愛霞老師、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科病房陳筱粼護(hù)士長，及其團(tuán)隊(duì)成員在調(diào)查研究初期階段資料收集方面給予的支持和幫助，特此感謝！