泉州市城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化研究

李珊珊

摘 要：我國(guó)的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系主要由居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等三部分有機(jī)組成。其中社區(qū)養(yǎng)老既符合我國(guó)傳統(tǒng)倫理觀念，又利于解決現(xiàn)實(shí)問題，日益受到重視。從泉州城市社區(qū)醫(yī)療的現(xiàn)狀出發(fā)，探尋泉州市城市社區(qū)醫(yī)療中存在的問題并總結(jié)其原因，從而從中找到我們政府可以為其建設(shè)需要做的措施，實(shí)現(xiàn)泉州市城市社區(qū)醫(yī)療管理的優(yōu)化，提高政府管理效率。

關(guān)鍵詞：社區(qū)養(yǎng)老；社區(qū)醫(yī)療；服務(wù)優(yōu)化

中圖分類號(hào)：F24 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.29.032

我國(guó)的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系主要由居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等三部分有機(jī)組成。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)可以不改變老年人的生活環(huán)境，在排除子女后顧之憂的同時(shí)，維護(hù)老年人與其子女雙方的自尊心，符合我國(guó)的傳統(tǒng)文化觀念和現(xiàn)實(shí)考慮。

從2009年1月到2017年4月，泉州市衛(wèi)生和計(jì)生委員會(huì)也制定大量法律條文來促進(jìn)本市養(yǎng)老社區(qū)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)，有公開的文件有239個(gè)，其中包括政策文件136個(gè)、建設(shè)文件45個(gè)、監(jiān)督管理文件33個(gè)、活動(dòng)策劃文件22個(gè)。但是去年，泉州市居民在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心就診的比例只有不到20%，效果明顯差強(qiáng)人意。因此，本文旨在通過對(duì)其現(xiàn)狀、成因的分析找出解決方法。

1 概念界定

城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)主要是指社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心提供病人在轉(zhuǎn)診到醫(yī)院或者?？魄暗囊恍┲委?。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)具有公益性、基礎(chǔ)性、公平性、連續(xù)性特點(diǎn)。

“社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的提供方式有家庭服務(wù)、社區(qū)機(jī)構(gòu)內(nèi)服務(wù)、公共場(chǎng)所服務(wù)以及協(xié)調(diào)性的服務(wù)四種。家庭服務(wù)主要是指社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員，上門到各個(gè)家庭提供基本的醫(yī)療服務(wù)；社區(qū)機(jī)構(gòu)內(nèi)服務(wù)是指人們到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員為之提供一系列的醫(yī)療服務(wù)；公共場(chǎng)所服務(wù)是指社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的工作人員到各個(gè)社區(qū)、學(xué)校等一些公共場(chǎng)所開展健康教育活動(dòng)，傳授人們健康教育知識(shí)；協(xié)調(diào)性服務(wù)主要是針對(duì)一些疑難雜病，需要請(qǐng)專家坐診。”

2 泉州市城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)存在的問題

2.1 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的數(shù)量不夠

根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中的條文：“政府原則上按照 3萬-10 萬居民或按照街道辦事處所轄范圍規(guī)劃設(shè)置1所社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心”的規(guī)定，泉州市市區(qū)內(nèi)應(yīng)該建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心86個(gè)（泉州市2016年人口超850萬），但是目前官網(wǎng)公布的已經(jīng)建立的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)僅有39個(gè)。

2.2 工作人員配備不足

這一點(diǎn)可以體現(xiàn)在兩個(gè)方面：首先是工作人員總數(shù)量不充足。從對(duì)泉州市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查實(shí)例來看，很多社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在編人員低于核準(zhǔn)編制數(shù)。如泉州市東海街道社區(qū)服務(wù)中心，核準(zhǔn)編制是54人，減去5%的管理人員，衛(wèi)技人員應(yīng)在編52人，而其實(shí)際在編人數(shù)是40人，衛(wèi)技人員33人。第二是工作人員相關(guān)崗位工作人員數(shù)量不足。衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局2006年6月印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標(biāo)準(zhǔn)》。在人員方面，要求“每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少配備6名從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、9名注冊(cè)護(hù)士。在醫(yī)師中，至少有1名副高級(jí)以上任職資格的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名中級(jí)以上任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名公共衛(wèi)生類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。在護(hù)士方面，至少有1名中級(jí)以上任職資格的注冊(cè)護(hù)士，每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少配備1名注冊(cè)護(hù)士?！痹谏鲜鋈畮讉€(gè)社區(qū)服務(wù)中心中，鯉城區(qū)J街道社區(qū)服務(wù)中心地處鯉城區(qū)繁華街道，轄九個(gè)社區(qū)，服務(wù)7.5萬人口，算大型社區(qū)服務(wù)中心，但其配備中有高級(jí)職稱醫(yī)師4人、中級(jí)職稱醫(yī)師10人，全科醫(yī)生1人，而且執(zhí)業(yè)醫(yī)師沒有配備注冊(cè)護(hù)士。大型社區(qū)服務(wù)中心尚且如此，其他小型社區(qū)機(jī)構(gòu)可見一斑。

2.3 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量不高

主要體現(xiàn)為工作人員學(xué)歷水平不高以及后續(xù)教育的缺失。石獅市H街道社區(qū)服務(wù)中心的Q女士指出，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療發(fā)展最大的問題是醫(yī)師技術(shù)問題，這不僅僅是指其學(xué)歷程度，還包括繼續(xù)教育培訓(xùn)和帶教。各社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的繼續(xù)教育機(jī)會(huì)很少，主要形式就是到上級(jí)醫(yī)院參加培訓(xùn)會(huì)和社區(qū)自身的培訓(xùn)。到上級(jí)醫(yī)院參加培訓(xùn)經(jīng)常流于形式，去了只是做一些皮毛工作，學(xué)不到技能；而相對(duì)比較有效的院內(nèi)專家培訓(xùn)則因?yàn)榻?jīng)費(fèi)的原因開展得比較少。在醫(yī)院的培訓(xùn)中，有一個(gè)很重要的方式就是帶教，新來的醫(yī)護(hù)人員要跟著經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，但社區(qū)帶教氛圍不足，效果不理想。

2.4 服務(wù)中心管理存在問題

主要體現(xiàn)為設(shè)備的管理、病床設(shè)置不合理和開藥規(guī)范問題。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)槁毮芏ㄎ徊磺宄?，為了招攬病人，花費(fèi)大量資金購(gòu)入大型檢查設(shè)備。病床大部分時(shí)間滿足不了臨床需求。開藥時(shí)無處方開藥、醫(yī)藥價(jià)格高、醫(yī)保無法使用無法報(bào)銷等。

2.5 社會(huì)公信度不高

社區(qū)以服務(wù)中心在2016年總診療人次僅占2016年診療人次的20%。很多市民都認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅是片區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生所，他們默認(rèn)，其醫(yī)務(wù)人員與大醫(yī)院相比，有著較低的素質(zhì)、較低的水平，卻有著同樣的甚至是更高的價(jià)格，是一種地域性小醫(yī)院。這種情況的產(chǎn)生除了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身功能和服務(wù)質(zhì)量的問題，還有一部分因素是因?yàn)樾麄髁Χ群褪忻裾J(rèn)知程度不夠，其中包括對(duì)在分級(jí)診療背景下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同定位的認(rèn)知；對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的真實(shí)情況的認(rèn)知。

3 泉州市城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)問題成因分析

3.1 籌資與補(bǔ)償機(jī)制不健全

從社區(qū)醫(yī)療所應(yīng)當(dāng)具有的公益性和集體性來看，社區(qū)醫(yī)療應(yīng)該屬于非營(yíng)利性質(zhì)的服務(wù)，其主要的資金來源應(yīng)該是政府財(cái)政和自身資源，但目前來看，這兩方面明顯存在著問題。

第一，政府在這方面的投資已經(jīng)逐漸變多，但是遠(yuǎn)不能滿足社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)龐大的機(jī)構(gòu)開支和日常開支。這就使得這些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過自己的醫(yī)療服務(wù)自負(fù)盈虧，這就使得盈利成為目的，使其有可能產(chǎn)生誘導(dǎo)醫(yī)療、過度醫(yī)療的現(xiàn)象。第二，自身資源條件不足，沒有辦法引資。像社區(qū)醫(yī)療這種大型公益性機(jī)構(gòu)，投資量大、回收周期較長(zhǎng)，很難吸引投資。

3.2 相關(guān)政策不完善

公益性非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的發(fā)展很大程度依賴于政府的扶持和推動(dòng)，從上文我們對(duì)泉州市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀的分析中可以看到，機(jī)構(gòu)的發(fā)展很大程度受到政府政策的制約。主要表現(xiàn)為人才的培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診制度和社區(qū)首診制度的建立、藥品價(jià)格宏觀調(diào)控和藥價(jià)傾斜等政策不完善。

3.3 監(jiān)督管理體系不健全

從實(shí)際情況來看，政府部門對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管主要體現(xiàn)在它的注冊(cè)登記、最后注銷、主要服務(wù)內(nèi)容完善監(jiān)管等方面，缺少對(duì)日常服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管；而且由于其本身監(jiān)管系統(tǒng)的不完善，對(duì)其監(jiān)管也缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性。對(duì)其監(jiān)管信息的發(fā)布也存在明顯的對(duì)外保密性。

市民是醫(yī)療服務(wù)的最主要接受者，他們應(yīng)該是最有發(fā)言權(quán)和真實(shí)情況了解者。大多數(shù)市民對(duì)這個(gè)新興機(jī)構(gòu)了解不多，對(duì)其應(yīng)有的服務(wù)形態(tài)也知之甚少，因此難以發(fā)揮有效的民間監(jiān)管職能。

3.4 績(jī)效考核體系不健全

對(duì)于所有的有公益性的社會(huì)組織和行業(yè)而言，都需要面臨的問題就是它的存在發(fā)展問題，它需要有人不斷地推動(dòng)，也需要內(nèi)部人員努力而有效率的工作。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心工作人員沒有職業(yè)成就感、薪資低、社會(huì)地位低等都會(huì)影響他們的工作積極性和服務(wù)態(tài)度。

3.5 相關(guān)技術(shù)不完善，配套設(shè)施不足

分級(jí)診療和醫(yī)療改革是目前醫(yī)療發(fā)展的大背景，在分級(jí)診療中有很重要的一部分就是病歷資料的登記共享。但是資料登記的手續(xù)長(zhǎng)達(dá)十余份，而且是人工操作登記。

3.6 自身的服務(wù)和管理存在問題

對(duì)于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，除本應(yīng)該具備的醫(yī)療水平之外，最應(yīng)該具備的優(yōu)勢(shì)就是親民性、便民性。而且從上面開展健康教育的形式及效果來看，最好的宣傳來自入戶服務(wù)和口碑，而目前的家庭服務(wù)雖然有所進(jìn)步但是開展的還不是很全面，家庭病床還沒有設(shè)立。

4 泉州市城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化

4.1 優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)自主引資

設(shè)備的引進(jìn)、人員素質(zhì)的提高、全科醫(yī)生的引進(jìn)、社會(huì)公信力的提高都或多或少需要經(jīng)濟(jì)的支持。因此要依靠政府的財(cái)力形成以政府為主導(dǎo)的覆蓋整個(gè)社區(qū)和低成本運(yùn)作的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，但是這種系統(tǒng)地建立往往需要很長(zhǎng)的時(shí)間，因此社區(qū)也要發(fā)展自己的優(yōu)勢(shì)，打造自己的知名度和獨(dú)特優(yōu)勢(shì)招商引資。

4.2 全面加強(qiáng)專業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)

自2009年1月起，泉州市衛(wèi)生與計(jì)生委員會(huì)共發(fā)布10個(gè)專門文件（對(duì)外公布的）來促進(jìn)泉州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的培養(yǎng)和引進(jìn)制度，因此，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的人員建設(shè)應(yīng)該做到：

（1）按照文件來落實(shí)，對(duì)進(jìn)院醫(yī)生、護(hù)士的學(xué)歷進(jìn)行限制，提高進(jìn)入門檻；促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研水平和醫(yī)療水平的提高。

（2）加強(qiáng)對(duì)社區(qū)內(nèi)工作人員的績(jī)效考核，增強(qiáng)其工作積極性。如果想要提高業(yè)務(wù)水平，就要既保障原本的保健因素，又給予激勵(lì)因素的激勵(lì)，其中最重要的手段就是績(jī)效管理，多勞多得。但是其評(píng)定應(yīng)該由病人和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的人來評(píng)定。同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，通過彼此之間的監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部激勵(lì)。

（3）要積極主動(dòng)與大醫(yī)院展開交流合作，加強(qiáng)職業(yè)培訓(xùn)，提高本院衛(wèi)技人員的醫(yī)療水平；同時(shí)也開積極展開院內(nèi)專家自主培訓(xùn)，完善帶教制度。

（4）要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作者的心理疏導(dǎo)，彌補(bǔ)其社會(huì)地位帶來的心理落差，增強(qiáng)其職業(yè)素質(zhì)。

4.3 建立完善科學(xué)系統(tǒng)的診療機(jī)制

（1）完善社區(qū)首診制度、雙向轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心要積極與相關(guān)醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診制度合作，完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診渠道，使得病人不僅能夠“往上走”還可以根據(jù)需要“往下移”。

（2）建立高效的診療處理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理。 分級(jí)診療中重要的一個(gè)板塊就是病歷的共享，只有病歷有效共用，分級(jí)診療才有高效性和實(shí)現(xiàn)的可能性，雙向診療也才能避免昂貴而不必要的重復(fù)檢查費(fèi)用?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療可以有如下三種實(shí)現(xiàn)形式：直接在醫(yī)生的診療頁面建立病歷庫發(fā)送鏈接，通過連接直接將病歷數(shù)據(jù)直接發(fā)送到云平臺(tái)，通過大數(shù)據(jù)和信息挖掘，實(shí)現(xiàn)病歷的實(shí)時(shí)存儲(chǔ)和傳送共享。設(shè)計(jì)醫(yī)療APP，實(shí)現(xiàn)病人和醫(yī)生實(shí)時(shí)登記和查詢的功能。醫(yī)療的網(wǎng)格化管理，每個(gè)醫(yī)生手持移動(dòng)端，診治的具體情況直接以圖文形式直接上報(bào)，避免人工時(shí)間的浪費(fèi)和工作過程中的資料丟失。

4.4 形成獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心在日常工作中應(yīng)該注意：在內(nèi)容中注重家庭服務(wù)。H社區(qū)醫(yī)療健康教育醫(yī)生也曾說，在各種宣傳形式中，入戶宣傳、上門服務(wù)最為有效，最能體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的特色，讓居民切身體會(huì)到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的優(yōu)勢(shì)。因此，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)注意家庭服務(wù)開展的數(shù)量和質(zhì)量，切實(shí)讓優(yōu)質(zhì)服務(wù)走進(jìn)社區(qū)家庭。也要在服務(wù)中發(fā)展人情。

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