TCCC教學中環(huán)甲膜切開術培訓的初步嘗試

李爽，桂莉，郭子劍，劉晶晶，王毅欣，黃燕，陳楚琳，朱思悅

(第二軍醫(yī)大學 護理學院，上海 200433)

戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)可有效提高戰(zhàn)時傷員的存活率，是近年來國際軍事醫(yī)學領域研究的熱點問題[1]。TCCC的主要目的是減少戰(zhàn)場上的可預防性死亡[2]，而氣道梗阻就是三大可預防性死亡之一[3]。在戰(zhàn)術區(qū)域，對于上呼吸道梗阻或頭面部嚴重損傷，情況緊急而又無條件進行氣管插管或切開的情況，應立即行環(huán)甲膜穿刺或環(huán)甲膜切開術。但是環(huán)甲膜穿刺口徑較小，通氣效果維持短暫，且沒有有效的穿刺針固定措施，而環(huán)甲膜切開術不僅操作簡便便捷，容易固定，且安全有效，是氣管切開的短暫緊急替代手段。因此，環(huán)甲膜切開術是軍醫(yī)及軍隊衛(wèi)生員須具備的搶救技能之一。我校在“聯(lián)衛(wèi)-2017”演習TCCC教學中的戰(zhàn)術區(qū)域救護階段通氣模塊中引入了環(huán)甲膜切開術的教學，現(xiàn)將教學設計、教學實施及效果報道如下。

1 對象與方法

1.1 教學師資與教學對象 2017年5月由3名從事急救教學的教員對425名參加“聯(lián)衛(wèi)-2017”演習的畢業(yè)學員開展環(huán)甲膜切開術教學。3名教員分別負責理論授課、技能示范以及練習督導。采用隨機數(shù)字表法將學員隨機分為9大組，每大組分為3小組，平均每小組約15名學員。

1.2 教學方法

1.2.1 教學準備 根據(jù)TCCC戰(zhàn)術救護MARCH策略的A(airway)氣道和R(respiration)呼吸問題以及最新版TCCC指南[4-5]，在“聯(lián)衛(wèi)-2017”TCCC通氣模塊教學內(nèi)容中增設環(huán)甲膜切開術教學。教學方式采用“大組理論授課+小組技能示范+學員分組練習”模式，在聯(lián)衛(wèi)演習教學前進行集體備課，三名教員分別對自己所負責項目進行試講，邀請課程組全體教員進行點評，加以改進。劃分教學場地，并準備操作器械，包括環(huán)甲膜穿刺切開包(cook incorporated)(內(nèi)含環(huán)甲膜切開刀片、環(huán)甲膜穿刺針、20ml注射器、導絲、擴張器、氣管切開導管、固定帶、針頭保護裝置)和環(huán)甲膜穿刺切開仿真模型(具有可移動式穿刺仿真皮)。

1.2.2 教學實施 教學方式采用“理論授課+技能示范+分組練習”模式，每大組教學時間為3.5 h，首先由一名教員對每大組所有學員進行30 min的包含環(huán)甲膜切開術的TCCC理論授課，然后將學員分成小組，進行技能操作學習。小組教學先由一名教員采用邊講解邊示范的方法進行操作演示，時間為15 min，之后學員逐一進行操作練習，教員在旁邊進行指導與糾正，時間為20 min。

1.2.3 考核評估 技能考核方式為學員隨機抽取模擬案例根據(jù)所抽中案例進入臨床實訓教室進行相應技術考核。共設置了9個模擬案例，其中3個為環(huán)甲膜切開案例。模擬案例是根據(jù)環(huán)甲膜切開術的適應證結合戰(zhàn)場實際情況，參考相關文獻、指南及教材制定，之后開展專家小組會議進行修訂，確定最終案例。制作簡易考核評分表進行技能評估，評分表包括“傷情判斷”、“操作步驟”、“處置效果”、“完成時間”、“動作流暢”等5項內(nèi)容，其中前3項均為10分，后兩項為5分，總分40分。在教學結束后，對學員進行質(zhì)性訪談，對教學過程進行評價。因考核采取隨機抽取模擬案例方式，且環(huán)甲膜切開技術相對難度較高、費時長，綜合時間、效果等協(xié)調(diào)考慮，最終參與環(huán)甲膜切開術考核學員為21名。

1.3 統(tǒng)計學處理 將考核結果賦值后統(tǒng)一錄入Epidata 3.0，使用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用描述性分析；對質(zhì)性資料進行總結歸納。

2 結果

2.1 環(huán)甲膜切開考核結果 結果顯示，環(huán)甲膜切開考核學員合格率為95.2%(20/21)，其中35分及以上學員為19.0%(4/21)，30～35分學員為66.7%(14/21)，30分以下學員為14.3%。其中傷情判斷正確率為81.0%(17/21)，操作完全正確率僅為9.5%(2/21)，規(guī)定時間內(nèi)完成者為19.0%(4/21)，動作熟練者為23.8%(5/21)。

2.2 操作中存在的主要問題 根據(jù)學員環(huán)甲膜穿刺操作流程發(fā)現(xiàn)，學員雖然總體掌握了操作流程，但操作過程存在瑕疵，如：71.4%的學員環(huán)甲膜定位不準確，42.9%的學員穿刺前未消毒，47.6%的學員穿刺手法不正確等。操作中存在的主要問題見表1。

2.3 教學情況總結 通過對學員進行教學評價訪談，將內(nèi)容整理分析后析出以下主題：(1)教學模式便于迅速掌握技能：多數(shù)學員表示在理論授課基礎上通過小組技能示范能提高積極性和教學參與性，在教學中能及時與教員進行溝通反饋，教員也能隨時掌握學員技能操作中的薄弱點，及時進行指導和糾正，使得學員迅速掌握技能。(2)貼近實戰(zhàn)，意義重大：學員均認為有必要學習環(huán)甲膜切開技術，對于戰(zhàn)場急救至關重要；同時，示范教學中使用的仿真模型形象逼真，模擬案例為真實戰(zhàn)場環(huán)境再現(xiàn)，均有助于學員體會戰(zhàn)場環(huán)境模仿實物演練。部分學員建議考核前增設模擬戰(zhàn)場環(huán)境綜合演練，結合戰(zhàn)術進行硝煙戰(zhàn)火中操作練習，提高緊張度和真實感，親身體驗戰(zhàn)時和平時的技能區(qū)別，充分提升自身實踐技能。(3)建議：教學課時須酌情增加練習時間以利于學員充分掌握此技術；理論授課時可播放環(huán)甲膜切開視頻，尤其是環(huán)甲膜定位，并讓學員互相進行真人定位，可幫助學員深刻掌握定位方法及技能。

表1 環(huán)甲膜穿刺操作中存在的主要問題(n=21)

3 討論

3.1 掌握緊急救治技術，減少戰(zhàn)場可預防性死亡 TCCC的重要指導原則為在正確的時間、正確的地點進行正確的治療，其目的是向受傷的戰(zhàn)斗人員提供救護，防止傷員進一步受傷，避免可預防性死亡[2,4]。據(jù)統(tǒng)計[3]，傷員死亡原因中的5%～10%為上呼吸道梗阻。野戰(zhàn)條件下各種設備及條件均有限，氣道梗阻傷員如得不到迅速搶救即會死亡。部分上呼吸道梗阻患者可通過置入鼻咽通氣管等加以緩解，而對于不適宜插入鼻咽通氣管的氣道梗阻傷員，則須進行環(huán)甲膜切開、氣管切開或氣管插管。氣管切開和氣管插管難度較大、用時較長且無法保證戰(zhàn)時具備足夠光源。而發(fā)生于戰(zhàn)場上的大多數(shù)氣道梗阻是由于頭面部和頸部貫通傷，此時環(huán)甲膜切開是較好的選擇，因為其操作簡便迅速、效果明顯，可放置于傷員體內(nèi)24 h[6]，為傷員爭取足夠的后送時間。因此每名軍醫(yī)及衛(wèi)生員均須掌握并熟練操作此技術，以有效降低戰(zhàn)時氣道梗阻的致死率。

3.2 強化實戰(zhàn)仿真教學，提升實踐參與能力 劉源等[7]提出軍事及衛(wèi)勤訓練需突出“模擬化”的現(xiàn)實需求，從而提高戰(zhàn)備訓練的水平和效率。本次教學采用環(huán)甲膜切開仿真模型幫助學員形象定位，模擬真實操作，有利于學員在短時間內(nèi)的教學中有效掌握環(huán)甲膜切開術。在考核中使用模擬案例再現(xiàn)真實戰(zhàn)場環(huán)境，增加學員考核真實度和緊迫感。同時，采用“理論授課+技能示范+分組練習”教學模式，使學員在了解理論知識的基礎上進行技能學習，小班制技能教學可有效提升學員的參與性和學習的效率，拉近教員與學員距離，便于學員及時與教員溝通，也便于教員隨時掌握每名學員的技術操作水平與不足，可在指導的同時對學員的操作及時表揚和糾正，實施個性化教學。此外，教員通過學員的表現(xiàn)可隨時總結共性問題，在之后的教學中重點強調(diào)，幫助學員避免出現(xiàn)類似問題。

3.3 細化考核評分標準，準確反映學員技能水平 本研究技能考核采取隨機抽取模擬案例方式，一定程度上可反映學員技能掌握程度。由于考核評分表趨于與其他操作的一致性，因此不能完全反映環(huán)甲膜操作的細節(jié)掌握。學員考核中存在的問題是由教員邊打分邊備注的方式進行記錄，難免會造成記錄不全的現(xiàn)象，且對教員造成了一定的工作量。因此，考核評分表須進行細化，結合環(huán)甲膜切開術操作要點制定，精確到每一關鍵步驟評分，以期能進一步反映學員操作掌握水平與不足，規(guī)范考核評估。另外，由于本次演習培訓時間所限，進行環(huán)甲膜切開術考核學員相對較少，后續(xù)研究應擴大樣本量，以精確評估學員整體技能掌握水平。

3.4 聚焦薄弱操作步驟，采取針對性教學措施 對考核成績分析發(fā)現(xiàn)，學員可在短時間內(nèi)有效掌握環(huán)甲膜切開術，合格率較高。但是由于練習機會少，學員的操作結果差強人意。考核結果顯示，大部分學員(81.0%)能夠準確判斷傷情并采取措施，但主要缺陷在于操作步驟細節(jié)的失誤以及完成時間較長。環(huán)甲膜切開雖然操作簡捷，但是對操作細節(jié)要求較高。部分學員僅知道環(huán)甲膜的解剖位置，卻無法有效在真人及模型上定位，教學時應鼓勵學員互相定位，使其具備準確認識。學員在校學習時鮮少接觸注射器，因此執(zhí)注射器手法會出現(xiàn)錯誤。大部分學員在進行外科操作時經(jīng)常出現(xiàn)手抖現(xiàn)象，使得穿刺針置入過深以及導絲置入過深；且學員無菌意識及自我保護意識不強，經(jīng)常觸摸針尖且不注意穿刺針使用后的保護，隨意放置。此外，擴張器擴皮時若垂直擴皮，可導致擴張過于用力穿透氣管，形成氣管食管瘺，而部分學員擴皮時過于小心、輕柔，使得擴皮耗時過長。操作訓練時也常出現(xiàn)學員忘記去除擴張器、氣管套管置入不徹底以及忘記充氣固定等現(xiàn)象。

綜上所述，環(huán)甲膜切開作為TCCC戰(zhàn)術區(qū)域必備的緩解氣道梗阻的關鍵措施，須常規(guī)引入TCCC教學和培訓中。在進行TCCC環(huán)甲膜切開教學及操作示范時可播放操作視頻，反復強調(diào)容易出錯步驟；在學員獨立操作時針對每名學員出現(xiàn)的問題及時指出，重點突出動作要領，盡可能地多提供機會給學員練習；課程結束后對于易錯易忘問題進行歸納總結，幫助學員加強記憶，以確保學員掌握此技能。