腰椎椎間植骨融合術后早期下床活動時機研究

戴曉潔，孫光霞

(1.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院 骨科7樓,上海 200003；2.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院 護理部,上海 200003)

腰椎后路椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是目前臨床上治療腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥等腰椎退行性變的經(jīng)典手術方式。研究[1-2]顯示，腰椎融合術后長期臥床是導致患者焦慮、產(chǎn)生壓瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥的主要原因，這些并發(fā)癥將進一步導致患者康復時間延長、醫(yī)療負擔加重。目前，國際上研究[3-5]對腰椎融合術后早期下床活動時機觀點尚未統(tǒng)一，范圍為術后1～14 d。研究[3,5-6]顯示，腰椎椎間植骨融合內固定術是基于腰椎生物力學設計的穩(wěn)定型手術，手術可通過椎間融合器及椎弓根螺釘系統(tǒng)構建一個穩(wěn)定的力學框架結構，增強脊柱單元的剛度，使術后脊柱即可獲得三柱穩(wěn)定，具備早期下床活動生物學力學基礎。有學者[2-4]認為早期下床活動可減少臥床并發(fā)癥、促進患者康復，也有學者[7-10]認為早期下床活動可增加內固定物及切口相關并發(fā)癥，增加手術失敗的概率。積極探索腰椎融合術后早期下床活動時機，是提高該類患者護理水平、預防并發(fā)癥、提高滿意度的重要措施。本研究結合文獻報道[4]及本院臨床經(jīng)驗，對腰椎融合術后早期下床活動時機進行了研究，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2016年7月至2017年12月因腰椎退變性疾病行腰椎椎間植骨融合內固定術患者425例，其中男性 215 例(50.59%)，女性 210 例(49.41%)，年齡 21～75 歲，平均為(55.4±6.5)歲，病程為10～27月。采用隨機數(shù)法將患者分為觀察組及對照組，其中觀察組共195例患者，平均年齡(53.5±6.8)歲；對照組共230例患者，平均年齡(56.8±6.0)歲。兩組在性別、年齡、手術出血量，術前日本骨科學會評分(Japanese Orthopaedic Association scores,JOA評分)等方面統(tǒng)計學上無差異。納入標準：(1)神智清楚能正確對答和溝通配合的患者；(2)術前X線正側及動力X線片、CT、MRI檢查證實腰椎間盤突出或腰椎管狹窄；(3)手術方法為病變節(jié)段行PLIF椎弓固定術、Cage椎間融合器及自體骨植骨融合；(4)術后雙下肢肌力3級以上。排除標準：(1)中途退出病例；(2)術前臥床或不能自理、肌無力病史、嚴重骨質疏松(骨密度測定T≤-2.5SD)；(3)術后合并腦脊液漏、術后神經(jīng)根損傷等不適合早期下床活動患者；(4)外傷后腰椎骨折患者。所有患者均在充分知情同意基礎上自愿加入該隊列研究。研究方案已獲單位倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法 觀察組術后3 d拔出引流管及尿管后佩戴圍腰下床活動；對照組術后3d拔除引流管，術后14 d傷口拆線后佩戴圍腰下床活動。兩組患者下床活動前均將病床搖高至60度后，床邊靜坐15 min，待無頭暈、無力表現(xiàn)后下床活動，首次活動時間為20 min，活動范圍在病室內，每日3次；第2天下床活動的時間為30 min，活動范圍在病區(qū)內，每日4次；第3天下床活動的時間為30～60 min，活動范圍在病區(qū)內，每日4次；下床活動第3天以后的活動時間及頻次根據(jù)個人的體質量力而行。

1.2.2 觀察指標 (1)大、小便相關并發(fā)癥：觀察術后是否出現(xiàn)腹脹、便秘、膀胱脹痛、尿路感染等并發(fā)癥。尿路感染診斷標準：①患者尿管拔除后有尿頻、尿急、尿痛、尿路灼燒感等尿路刺激表現(xiàn)；②細菌培養(yǎng)陽性。(2)手術切口并發(fā)癥：觀察傷口是否存在裂開、延遲愈合、感染。傷口延遲愈合指切口超過2周后仍未完全愈合。術后切口感染的診斷標準如下：①表淺切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；②臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染；③細菌培養(yǎng)陽性。(3)疼痛、患者滿意度及壓瘡發(fā)生率。疼痛的評估采用視覺模擬評分法[5](visual analogue scales,VAS)。其中0分代表無疼痛，10分代表人體耐受疼痛的極限，由患者根據(jù)自身情況主觀評分。(4)內固定物并發(fā)癥：術后3個月門診復查，術后1年進行隨訪，調查患者是否發(fā)生內固定異常(松動、脫落、斷裂)。

2 結果

2.1 兩組患者大小便相關并發(fā)癥比較 觀察組患者術后大小便相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳情見表1。

表1 兩組患者大小便相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

a：采用Fisher’s exact test

2.2 兩組患者術后切口并發(fā)癥情況比較 觀察組患者術后切口并發(fā)癥發(fā)生率與對照組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳情見表2。

表2 兩組患者切口相關并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

a：采用Fisher’s exact test

2.3 兩組患者疼痛、患者滿意度及壓瘡發(fā)生率比較 觀察組患者疼痛評分及患者滿意度高于對照組患者，觀察組患者的壓瘡發(fā)生率低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。詳情見表3。

表3 兩組患者疼痛、滿意度及壓瘡發(fā)生率比較

a：采用Fisher’s exact test

2.4 兩組患者內固定物相關并發(fā)癥比較 兩組患者內固定物相關并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳情見表4。

表4 兩組患者內固定物相關并發(fā)癥比較

采用Fisher’s exact test，P>0.05

3 討論

3.1 腰椎術后3 d下床活動有助于降低患者大小便相關并發(fā)癥和壓瘡發(fā)生率 本研究結果顯示，術后3 d下床活動可顯著降低腹脹、便秘、膀胱脹痛、尿路感染等相關并發(fā)癥發(fā)生率。麻醉后胃腸道及泌尿系統(tǒng)功能的恢復需要一定時間，而腰椎融合術患者術后1 d即可進食流質，常導致患者嘔吐、腹脹、便秘等，臨床上常用按摩、熱敷腹部、開塞露納肛等處理改善患者癥狀[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)術后3 d下床活動患者腹脹、便秘發(fā)生率顯著低于術后14 d下床活動組，提示術后早期下床活動是促進患者胃腸功能恢復，降低胃腸道并發(fā)癥的有效途徑。采取早期下床活動這種有效措施促進胃腸道恢復，可有效降低腹脹、便秘發(fā)生率，進一步減輕患者痛苦。此外，由于患者不習慣床上小便、情緒緊張等因素，術后3 d尿管拔除后排尿困難、膀胱脹痛發(fā)生率明顯升高[12,14-15]，觀察組拔除尿管后下床活動可顯著降低排尿困難、膀胱脹痛等并發(fā)癥，同時可有效降低尿路感染風險。這可能與觀察組拔除尿管后可下床活動小便，尿液有效沖刷尿道排除致病菌，而對照組排尿困難發(fā)生率高，尿液潴留進而細菌滋長等因素有關。與此同時，由于3 d下床活動患者臥床時間短，其壓瘡發(fā)生率顯著低于對照組患者。

3.2 術后3 d下床活動未顯著增加腰椎融合術的醫(yī)療風險 本研究結果顯示，術后3 d下床活動未顯著增加腰椎融合術的醫(yī)療風險。對照組患者3個月及1年內固定物松動、脫落、斷裂、傷口裂開、延遲愈合及感染等發(fā)生率與對照組差異均無統(tǒng)計學意義。但研究結果顯示，術后3 d下床活動可增加患者切口疼痛感。術后切口疼痛是引起患者焦慮、阻礙患者下床活動的主要原因，早期下床活動可增加患者疼痛感。因此，在鼓勵腰椎融合術后患者早期下床活動的同時，應對術后3 d下床活動患者采取一定措施緩解其疼痛，如注意避免下床太急等。

3.3 術后3 d下床活動有助于提高患者滿意度 本研究顯示，術后3 d下床活動患者滿意度顯著高于對照組。這可能是因為長期臥床可增加壓瘡、深靜脈血栓及墜積性肺炎發(fā)生率，腰椎術后患者長期臥床可能導致其腰部及雙下肢肌肉萎縮，延長其康復進程，增加醫(yī)療負擔。而術后3 d下床活動在未增加術后醫(yī)療風險的同時有效地降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，繼而提高患者康復自信心、縮短康復過程，從而提高了其生活質量和滿意度。