CT碘對(duì)比劑臨床風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估及干預(yù)模型的建立與應(yīng)用

趙麗，劉俊伶，蔡莉，冉啟勝，劉恒，李雪

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 放射科，重慶 400042)

隨著影像增強(qiáng)掃描技術(shù)的快速發(fā)展，碘對(duì)比劑(iodinated contrast media，ICM)已廣泛應(yīng)用于臨床。中華放射學(xué)會(huì)(Chinese Society of Radiology，CSR)、美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology，ACR)和歐洲泌尿生殖委員會(huì)(European Society of Urogenital Radiology，ESUR)[1-3]以及文獻(xiàn)[4-7]提出了ICM應(yīng)用的一些風(fēng)險(xiǎn)因素，但對(duì)患者的評(píng)估篩選意見不一致，風(fēng)險(xiǎn)人群行CT增強(qiáng)檢查的風(fēng)險(xiǎn)程度大小存在爭(zhēng)議，缺乏大樣本的循證依據(jù)，且各大醫(yī)院并無統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)院的增強(qiáng)檢查出現(xiàn)兩級(jí)分化。部分醫(yī)院將檢查適應(yīng)證放寬，導(dǎo)致ICM應(yīng)用過度；而部分基層醫(yī)院過于保守，將風(fēng)險(xiǎn)程度嚴(yán)重化，常常放棄檢查以規(guī)避可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致一些必要的檢查無法進(jìn)行，使患者得不到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療。迄今為止，國(guó)內(nèi)尚無針對(duì)中國(guó)風(fēng)險(xiǎn)人群ICM臨床應(yīng)用ADR發(fā)生情況的大規(guī)模觀察，目前，臨床醫(yī)生對(duì)影像檢查的依耐性越來越高，檢查中發(fā)現(xiàn)高齡、重癥、高血壓、心功能不全、冠心病、糖尿病等風(fēng)險(xiǎn)患者呈上升趨勢(shì)。因此，了解不同風(fēng)險(xiǎn)患者ADR發(fā)生情況，并制定有效的分層干預(yù)措施是促進(jìn)正確合理使用ICM的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，根據(jù)2014年1月至2016年3月我院對(duì)120 822例次不同風(fēng)險(xiǎn)因素患者ADR發(fā)生情況，以此為依據(jù)結(jié)合3部指南、文獻(xiàn)和相關(guān)疾病臨床風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)建立了風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估與干預(yù)模型，并應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床依據(jù)的來源

1.1.1 前期臨床觀察 通過前期對(duì)120 822例次不同風(fēng)險(xiǎn)患者CT ICM應(yīng)用中ADR發(fā)生情況的臨床觀察，其研究結(jié)果已在英國(guó)放射學(xué)雜志上發(fā)表[8-9]。有506例發(fā)生ADR，發(fā)生率為0.42%，男性ADR發(fā)生率為0.38%、女性ADR發(fā)生率為0.46% (P<0.05)，輕度460例(0.38%)、中度39例(0.03%)、重度7例(0.01%)。不同風(fēng)險(xiǎn)疾病ADR發(fā)生情況中，發(fā)現(xiàn)7例重度ADR均發(fā)生于具有心臟疾病、神經(jīng)系疾病、高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)等疾病的患者；單風(fēng)險(xiǎn)因素分析顯示哮喘患者ADR發(fā)生率最高，心功能不全次之，高齡患者總ADR發(fā)生率最低，但高齡患者的重度ADR發(fā)生率高于其他年齡段。服用二甲雙胍和β受體阻劑患者的總ADR發(fā)生率極低，分別為0.36%和0.20%。有ICM過敏史患者ADR發(fā)生率最高(7.17%)，有ICM使用史無過敏史患者發(fā)生率最低(0.32%)，有其他過敏史患者ADR發(fā)生率(0.70%)高于無過敏史患者ADR發(fā)生率(0.39%)(P=0.02)。高風(fēng)險(xiǎn)患者在注射劑量≥100 ml或流率>5 mlADR發(fā)生率增高(P<0.01)。提示高風(fēng)險(xiǎn)因素與ADR發(fā)生率有一定關(guān)系，在CT增強(qiáng)掃描過程中應(yīng)高度重視有哮喘、心臟疾病、心功能不全、ICM過敏史、高血壓、腦血管疾病的患者[89]。

1.1.2 參考指南、文獻(xiàn) 考慮到前期觀察中一些風(fēng)險(xiǎn)患者被排除，無法全面觀察到這些風(fēng)險(xiǎn)患者(如甲亢、腎功能不全等)ADR發(fā)生情況，同時(shí)對(duì)于發(fā)生ADR的門診或出院患者未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，可能會(huì)丟失一些遲發(fā)性ADR數(shù)據(jù)。因此我們結(jié)合了CSR、ACR、ESUR等具有代表性的指南提出的風(fēng)險(xiǎn)因素、日本Katayama多中心前瞻性研究結(jié)果[4]，同時(shí)參考《內(nèi)科學(xué)》第8版有關(guān)高血壓分度標(biāo)準(zhǔn)、心功能不全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、腎功能不全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合性分級(jí)[10]。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估與干預(yù)模型的建立 共建立5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)模塊：I級(jí)風(fēng)險(xiǎn)最高，V級(jí)風(fēng)險(xiǎn)最低。各個(gè)模塊分別由級(jí)別、對(duì)象、分層干預(yù)模塊組成(見表1、2)。

1.3 設(shè)計(jì)臨床觀察表記錄表 患者的信息由自行設(shè)計(jì)的觀察表記錄，包括患者的基本信息、比劑使用史及過敏史、其他過敏史、基礎(chǔ)疾病、危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別、水化級(jí)別、特殊用藥(服用二甲雙胍和β腎上腺素受體阻劑)、注射劑量、注射速率、對(duì)比劑種類、檢查部位、ADR的臨床表現(xiàn)及處理方法等。

表1 風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估模塊

表2風(fēng)險(xiǎn)分層干預(yù)模塊

注：對(duì)于I級(jí)風(fēng)險(xiǎn)原則上不予安排CT增強(qiáng)，但因病情臨床確實(shí)需要檢查者(風(fēng)險(xiǎn)/獲益比)，實(shí)施I級(jí)干預(yù)措施。

1.4 臨床應(yīng)用 該模型于2016年1月至2017年3月應(yīng)用于66 315例患者檢查當(dāng)中，年齡(58.37±14.51)歲，其中男性36 585例，女性29 730例，護(hù)士按照評(píng)估表的內(nèi)容采用打勾的形式對(duì)患者進(jìn)行逐一評(píng)估，再根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定患者的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，并對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)程度的患者實(shí)施相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施。每份評(píng)估表由專人負(fù)責(zé)整理、錄入和校對(duì)，并歸檔保存。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

66 315例患者中共有252例發(fā)生ADR，發(fā)生率為0.38%，其中重度ADR發(fā)生率為0.002%。輕、中、重ADR所占比例分別為98.41%、1.19%、0.40%，與前期研究結(jié)果比較(輕度90.91%、中度7.71%、重度1.38%)：輕中度ADR發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，重度ADR發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分級(jí)評(píng)估結(jié)果與前期研究對(duì)照提示：Ⅰ級(jí)51例，所有患者檢查前臨床進(jìn)行了預(yù)防治療；Ⅱ級(jí)1532例，其中對(duì)22例有哮喘病史、5例ICM的中度ADR史、37例心功能不全3級(jí)、985例高血壓、32例腎功能不全患者臨床進(jìn)行了預(yù)防治療；Ⅲ級(jí)15 811例、Ⅳ級(jí)17 560例、Ⅴ級(jí)31 361例未進(jìn)行預(yù)防治療。

3 討論

3.1 獲取可靠的依據(jù)可為建立風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估與干預(yù)模型奠定基礎(chǔ) 據(jù)報(bào)道[11]，2007年中國(guó)ICM用藥金額11億、2015年60億，這些數(shù)據(jù)顯示了中國(guó)ICM使用數(shù)量之大，增長(zhǎng)速度之快。多項(xiàng)研究[4-7]報(bào)道ADR發(fā)生率為3.13%～0.64%，其中重度ADR發(fā)生率為0.01%～0.04%。Katayama等[4]，曾經(jīng)關(guān)注心臟疾病患者ADR發(fā)生情況，ACR、CSR、EUSR也提出一些ADR發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素，但缺乏中國(guó)大樣本量的臨床觀察。面對(duì)中國(guó)龐大的使用人群，我們迫切需了解不同風(fēng)險(xiǎn)人群所占的比例，以及ADR的發(fā)生率的概況，以便于認(rèn)識(shí)這些風(fēng)險(xiǎn)因素，衡量其風(fēng)險(xiǎn)程度，制定最佳的評(píng)估方法和更為有效的預(yù)防措施，希望能夠?yàn)榕R床提供一些有價(jià)值的參考依據(jù)，提高風(fēng)險(xiǎn)人群ICM使用過程中的安全性。因此，通過前期對(duì)120 822例次患者的臨床觀察，我們掌握了中國(guó)不同風(fēng)險(xiǎn)患者ADR發(fā)生率，為風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估與干預(yù)提供了有力的循證依據(jù)；同時(shí)結(jié)合指南、國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果以及臨床疾病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以彌補(bǔ)觀察的不足，力求分級(jí)評(píng)估與干預(yù)模型內(nèi)容更全面、更合理，為臨床提供科學(xué)的、有價(jià)值的參考依據(jù)。

3.2 應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估與干預(yù)模型可提高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用碘對(duì)比劑的安全性 風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估與干預(yù)模塊涵蓋2大類，一是風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估：按照ADR發(fā)生率進(jìn)行分類，其中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是注射護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估篩選，護(hù)士通過詢問病史、查閱檢驗(yàn)結(jié)果、特殊患者與臨床溝通和專家咨詢獲得信息，評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)程度；二是分層干預(yù)：由臨床干預(yù)、患者溝通、全程預(yù)見性干預(yù)等子模塊組成。臨床干預(yù)環(huán)節(jié)融入了醫(yī)技護(hù)合作的特征，三方從臨床表現(xiàn)、病史、檢驗(yàn)結(jié)果等方面對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，最后確定患者是否進(jìn)行檢查，彌補(bǔ)了護(hù)士評(píng)估能力不足或遺漏。對(duì)于一些可預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)患者(如高血壓、哮喘、腎功能不全、甲亢等)檢查前進(jìn)行預(yù)防性治療，再安排增強(qiáng)檢查。告知患者、家屬可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書或慎用知情同意書。對(duì)于增強(qiáng)檢查的患者均給予掛紅色的識(shí)別牌，提示該患者需注射ICM；對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)I、II、III級(jí)的患者貼上高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，提示掃描技師和體位護(hù)士需高度關(guān)注，嚴(yán)格控制ICM注射劑量和速度，以最小的劑量和最慢的速度達(dá)到診斷的要求，同時(shí)使用心電門控或心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察患者注射ICM后有無生命體征的變化，主動(dòng)詢問患者有無異常反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即啟動(dòng)搶救應(yīng)急預(yù)案。檢查前后合理的水化是預(yù)防ICM不良反應(yīng)最有效的措施；對(duì)于I、II級(jí)患者檢查前4～6 h、檢查后24 h采用靜脈水化與口服水化相結(jié)合的方式，III～V級(jí)采用口服水化，不少于100 ml/h。腎功能不全檢查后1 d、3 d、7 d跟蹤腎功能，甲亢患者檢查后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月跟蹤甲狀腺功能，并與檢查前基礎(chǔ)指標(biāo)相比較，觀察有無異常，是否需處理。根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)不同的對(duì)象采用相對(duì)應(yīng)的分層干預(yù)措施，采用遞減的方式，體現(xiàn)了高風(fēng)險(xiǎn)與普通患者的不同干預(yù)方式。

通過應(yīng)用我們發(fā)現(xiàn)該組病例中總ADR發(fā)生率及重度ADR發(fā)生率低于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[4-7，11-12]，輕、中度ADR所占總ADR的比例與前期研究結(jié)果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。由于本研究人群與前期研究人群重度ADR發(fā)生率均極低，分別為0.38%、0.42%(P>0.05)，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是結(jié)果顯示本組Ⅰ～Ⅲ級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)患者中無1例重度ADR發(fā)生，Ⅳ級(jí)中有1例患者發(fā)生過敏性休克(該患者唯一的風(fēng)險(xiǎn)因素是年齡>70歲，為過敏樣反應(yīng)，具有不可預(yù)測(cè)性)，與前期研究中7例重度ADR均發(fā)生于高風(fēng)險(xiǎn)患者人群中結(jié)果不一致[9]。這說明目前采用的分級(jí)評(píng)估與干預(yù)措施是有效的，可以做到早識(shí)別、早預(yù)防、早治療，降低ADR發(fā)生率及程度發(fā)生率。

3.3 存在的不足 該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用時(shí)間尚短，未進(jìn)行多中心研究，研究結(jié)果有待進(jìn)一步的完善與驗(yàn)證。本研究主要缺陷是當(dāng)一個(gè)患者同時(shí)存在多種風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，如何采用科學(xué)的方法來確定風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，使風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)、實(shí)用，這也是我們以后需要解決的關(guān)鍵問題。

4 結(jié)論

分層評(píng)估與干預(yù)模型的建立適用于所有影像檢查ICM臨床應(yīng)用患者的評(píng)估、篩選、預(yù)防與控制。目前作為一種常規(guī)的評(píng)價(jià)方法已應(yīng)用于CT增強(qiáng)檢查，可更客觀地評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)因素，并權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)效益比，有效防止遺漏，且避免了隨意性，克服了ICM應(yīng)用過度與保守的矛盾，解決了臨床問題，已逐漸在各級(jí)醫(yī)院放射科推廣應(yīng)用，其價(jià)值得到同行的高度認(rèn)可。