神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯在股骨粗隆間骨折手術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)缺點

張光旭　吳春　林潘　劉生

【摘要】 目的：探討神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)+坐骨神經(jīng)阻滯在股骨粗隆間骨折手術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)缺點。方法：選取2016年1月-2017年10月本院收治的60例股骨粗隆間骨折患者臨床資料進行分析。依據(jù)不同麻醉方式隨機分為A組（坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯）與B組（腰硬聯(lián)合麻醉），每組30例。比較兩組術(shù)前與術(shù)后10、20、30、45 min血流動力學(xué)變化情況以及麻黃堿使用情況、麻醉操作時間、鎮(zhèn)痛效果、肌松效果。結(jié)果：A組股骨粗隆間骨折患者術(shù)前與術(shù)后10、20、30、45 min的SBP、DBP、P、SpO2均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組麻黃堿使用率低于B組，麻醉操作時間長于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=10.87，P<0.05）。A組肌松效果差于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=10.28，P<0.05）。結(jié)論：坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯在股骨粗隆間骨折患者中應(yīng)用，對于患者血流動力學(xué)影響較小、神經(jīng)損傷概率和使用麻黃堿概率較低，影響體內(nèi)生理功能較小，手術(shù)患者年紀越大，基礎(chǔ)疾病越多，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 坐骨神經(jīng)阻滯； 腰叢神經(jīng)阻滯； 腰硬聯(lián)合麻醉； 股骨粗隆間骨折

Advantages and Disadvantages of Application of Sciatic Nerve Block and Lumbar Plexus Block Guided by Neurostimulator in Intertrochanteric Fracture Operation/ZHANG Guangxu，WU Chunlin，PAN Liusheng，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：007-011

【Abstract】 Objective：To discuss the advantages and disadvantages of application of sciatic nerve block and lumbar plexus block guided by neurostimulator in intertrochanteric fracture operation.Method：A total of 60 cases with intertrochanteric fracture in our hospital from January 2016 to October 2017 were divided into group A（sciatic nerve block+lumbar plexus block）and group B（combined spinal-epidural anesthesia）according to different anaesthesia methods，30 cases in each group.The hemodynamic change before operation and after operation 10，20，30，45 min，the using Ephedrine and anaesthetic operation time，the analgesic effect and the muscle relaxation were compared between the two groups.Result：SBP，DBP，P，SpO2 of the hemodynamic change before operation and after operation 10，20，30，45 min in group A were better than those in group B，the differences were statistical significance（P<0.05）.The using Ephedrine rate in group A was lower than that in group B，and the anaesthetic operation time in group A was longer than that in group B，the differences were statistical significance（P<0.05）.The analgesic effect in group A was lower than that in group B，the difference was statistical significance（字2=10.87，P<0.05）.The muscle relaxation in group A was worse than that in group B，the difference was statistical significance（Z=10.28，P<0.05）.Conclusion：The application of sciatic nerve block and lumbar plexus block guided by neurostimulator have less effect on haemodynamics and physiological function，low probability in nerve injury，low rate of using Ephedrine on patients with intertrochanteric fracture，it is worthy of clinical application.

【Key words】 Sciatic nerve block； Lumbar plexus block； Combined spinal-epidural anesthesia； Intertrochanteric fracture

First-authors address：Xinyi Peoples Hospital，Xinyi 525300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.002

隨著我國人民生活水平的提高，我國進入了老齡化社會，這意味著老年人比例和數(shù)量的增多。老年人年齡越大，身體組織內(nèi)鈣流失越嚴重，骨骼強度和硬度變得越脆。股骨粗隆間骨折多是來自于摔倒、車禍等暴力性事件或者高能量事件，甚至是自發(fā)性股骨粗隆間骨折，而且股骨粗隆間骨折發(fā)病率有逐年增高的趨勢，對患者的日常生活造成嚴重的影響[1]。有效的麻醉方式不僅關(guān)系到手術(shù)的順利進行，同時也關(guān)系到患者手術(shù)質(zhì)量[2]。坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯和腰硬聯(lián)合麻醉是下肢骨折常用的兩種麻醉方式，目前鮮有坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯和腰硬聯(lián)合麻醉在股骨粗隆間骨折的應(yīng)用比較。本研究分析2016年1月-2017年10月本院收治的60例股骨粗隆間骨折患者臨床資料，擬探討股骨粗隆間骨折有效的麻醉方式，現(xiàn)報道報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年10月本院收治的60例股骨粗隆間骨折患者臨床資料進行分析。納入標準：（1）均通過臨床診斷結(jié)合影像學(xué)確診為股骨粗隆間骨折病例；（2）無相關(guān)禁忌證；（3）ASA Ⅰ～Ⅲ級；（4）均在自愿情況下參與本研究。排除標準：（1）排除穿刺部位有感染、外傷和畸形的患者；（2）排除長期應(yīng)用抗凝藥物者；（3）排除藥物過敏者；（4）患者有未控制重度高血壓。依據(jù)不同麻醉方式隨機分為A組（坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯）與B組（腰硬聯(lián)合麻醉），每組30例。本研究在本院道德倫理委員會批準下進行。

1.2 方法 兩組患者進入手術(shù)室進行必要的準備后，麻醉前均快速輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液（生產(chǎn)廠家：武漢濱湖雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字H20041554，規(guī)格：250 mL）250 mL，“三方核對”后，A組：靜脈慢注咪達唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）1 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：10支/盒，1 mL︰50 μg）5 μg后，患者體位為患側(cè)向上的側(cè)臥位并髖關(guān)節(jié)屈60°，膝關(guān)節(jié)屈90°，采用神經(jīng)刺激器和100 mm絕緣的短斜面刺激針，行后入路腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯。腰叢及坐骨神經(jīng)定位：（1）腰叢，以脊柱棘突連線為正中線，與兩側(cè)髂嵴高點連線相交，向術(shù)側(cè)旁開4 cm，作為腰叢阻滯穿刺點；（2）坐骨神經(jīng)，將髂后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子及骶裂孔三點做標記，在前兩者連線中點作垂直線，與后兩者連線交點作為坐骨神經(jīng)阻滯的穿刺點。確定穿刺點后，神經(jīng)刺激儀電流定于1 mA，頻率2 Hz，與穿刺針相連。當(dāng)穿刺針釋放電流引起相應(yīng)肌群收縮后（腰叢神經(jīng)為股四頭肌收縮，坐骨神經(jīng)為小腿后側(cè)肌群腓腸肌收縮），減小電流至0.3～0.4 mA，如仍有肌群收縮時（電流至0.2 mA以內(nèi)如仍有肌群收縮表明針尖在神經(jīng)內(nèi)，此時禁止注藥，需再調(diào)整針的位置），說明已達注藥點，回吸無血和腦脊液后緩慢地注入局麻藥，每注入5 mL局麻醉就回抽一次，以確保針尖不在血管或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)（腰叢部位給予0.33%鹽酸羅哌卡因注射液（耐樂品）[生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號：H20140763，規(guī)格：1.0%（100 mg/10 mL）]30 mL，坐骨神經(jīng)部位給予0.33%羅哌卡因20 mL。B組：在L3～4的椎間隙進行硬腰聯(lián)合麻醉阻滯，給予1%羅哌卡因（耐樂品）1.5 mL+腦脊液1.5 mL緩慢推注3.0 mL，麻醉完成后患者平臥位，麻醉平面控制在T10以下。兩組患者完成麻醉操作后常規(guī)給予面罩吸氧。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組術(shù)前與術(shù)后10、20、30、45 min血流動力學(xué)變化情況，主要包括SBP、DBP、心率（P）、SpO2等情況。（2）觀察兩組麻黃堿使用情況和麻醉操作時間，記錄麻黃堿使用例數(shù)和使用量，并記錄麻醉操作時間（以擺體位開始計時間，直至麻醉操作結(jié)束為計時結(jié)束）。（3）觀察兩組鎮(zhèn)痛效果。用5 mL注射器針頭輕輕地刺患者相應(yīng)部位皮膚，以確定麻醉鎮(zhèn)痛效果。優(yōu)：股骨粗隆間骨折患者安靜無疼痛出現(xiàn)，術(shù)中不需要加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等強化藥就可順利進行手術(shù)。良：股骨粗隆間骨折患者手術(shù)時無疼痛，手術(shù)操作幅度過大會出現(xiàn)不適感，給予少量鎮(zhèn)痛藥物也可以進行手術(shù)?？桑汗晒谴致￠g骨折患者手術(shù)區(qū)域有刺痛，麻醉阻滯范圍不全面，需要給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。差：上述麻醉無效不能進行手術(shù)，需要更改為氣管插管全麻或加靜脈全麻；或麻醉后出現(xiàn)局麻藥中毒現(xiàn)象而不能進行手術(shù)[3]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（4）觀察兩組肌松效果。Ⅰ級：患者神經(jīng)阻滯范圍完善，下肢肌肉完全松弛，肌力0級或者僅僅足趾能運動。Ⅱ級：神經(jīng)阻滯范圍稍欠完善，肌力1或2級，下肢肌肉松弛，但下肢僅能左右運動，但不能抬起。Ⅲ級：神經(jīng)阻滯范圍不完善，下肢能抬起，肌力在3級以上需要改用其他麻醉方式才能進行手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組：男19例，女11例；年齡60～93歲，平均（77.5±10.1）歲；骨折原因：摔倒傷12例，車禍事故13例，高空墜落5例；其中合并有冠心病1例，有主動脈瓣、二尖瓣中度關(guān)閉不全2例，糖尿病2例，腦梗死后1例，慢性阻塞性肺疾病1例。B組：男15例，女15例；年齡60～90歲，平均（74.6±8.8）歲；骨折原因：摔倒傷14例，車禍事故12例，高空墜落4例；其中合并有冠心病1例，二尖瓣中度關(guān)閉不全2例，糖尿病2例，腦梗死后2例，慢性阻塞性肺疾病2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)前與術(shù)后10、20、30、45 min血流動力學(xué)變化情況比較 A組股骨粗隆間骨折患者術(shù)前與術(shù)后10、20、30、45 min的SBP、DBP、P、SpO2均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組麻黃堿使用情況和麻醉操作時間比較 A組麻黃堿使用率低于B組，麻醉操作時間長于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 A組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=10.87，P<0.05），見表3。

2.5 兩組肌松效果比較 A組肌松效果差于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=10.28，P<0.05），見表4。

3 討論

股骨粗隆屬于人體支撐的重要部位，其所在位置較為特殊，處于股骨頸和股骨干中間位置，大粗隆處于表淺的位置，容易觸摸，小粗隆處于后內(nèi)側(cè)，含有髂腰肌的附著點，大粗隆可以作為坐骨神經(jīng)阻滯解剖定位標志。坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯和腰硬聯(lián)合麻醉作為兩種麻醉方式各有其優(yōu)缺點[4-5]。其中坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯對患者血流動力學(xué)影響比較輕微，部分有椎管內(nèi)麻醉禁忌證或不適合插管全麻患者也可進行神經(jīng)阻滯[6-7]，消除了患者對椎管內(nèi)麻醉損傷腰部脊柱的顧慮，也消除了行椎管內(nèi)麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。周圍神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于椎管內(nèi)麻醉，但進針或注藥時易伴發(fā)疼痛[8]，術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、尿潴留等合并癥較椎管麻醉少[9-11]。但是坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯這種麻醉方式也有其自己的缺點，支配下肢的神經(jīng)不像臂叢神經(jīng)那樣集叢性分布，不易在相對淺表的位置被局麻藥阻滯，因此，由于解剖的緣故，下肢神經(jīng)阻滯在技術(shù)上難度更大，需要更多訓(xùn)練和實踐才能掌控，技術(shù)門檻較高[12-13]。需要特殊的儀器和設(shè)備，行坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯時至少需要用到神經(jīng)刺激儀，在B超聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)時更好，但B超機價格較昂貴，不是所有的醫(yī)院都用得起的，并且增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)。本研究顯示行坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯麻醉操作時間長于腰硬聯(lián)合麻醉（P<0.05）。腰硬聯(lián)合麻醉對于麻醉技術(shù)要求較低，操作相對簡單，具有較好的麻醉效果，麻醉起效速度快，低年資住院醫(yī)師也能勝任[14-15]。腰硬聯(lián)合麻醉也有缺點，如對患者血流動力學(xué)影響比較明顯，對患者脊柱有一定的損傷，有并發(fā)癥[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)前與術(shù)后10、20、30、45 min的SBP、DBP、P、SpO2均優(yōu)于B組（P<0.05），提示坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯在骨粗隆間骨折患者中應(yīng)用，對于SBP、DBP、P、SpO2等血流動力學(xué)指標影響較小。A組麻黃堿使用率低于B組（P<0.05），這對年紀較大、基礎(chǔ)疾病或合并癥較多的老年患者有重要的意義。A組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率低于B組（P<0.05），是因為其中2例麻醉鎮(zhèn)痛效果差，在行坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不理想，除了與麻醉醫(yī)生的熟練程度有關(guān)之外，還與患者配合程度有關(guān)，尤其與注射局麻藥時患者的合作程度密切相關(guān)[18-19]；有1例患者行坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯完成后2 min出現(xiàn)局麻藥中毒；還有1例由于手術(shù)比較復(fù)雜，所用時間較長，在手術(shù)的后期麻醉效果減退，手術(shù)中不得不加靜脈全麻才完成手術(shù)，此例麻醉效果差的患者的情況表明，雖然大量的研究表明坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果維持時間較長，本此研究也得相似的結(jié)果，但在骨折手術(shù)強烈地手術(shù)刺激中，坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果維持時間并沒有那么長，而且麻醉維持時間是不可控的。由于下肢神經(jīng)系統(tǒng)解剖分布特點，不能同腰硬聯(lián)合麻醉一樣同時放兩條導(dǎo)管分別對坐骨神經(jīng)和腰叢神經(jīng)進行同時追加局麻藥。腰硬聯(lián)合麻醉在硬膜外腔留置導(dǎo)管，麻醉維持時間可控性好，患者常見并發(fā)癥是低血壓。第四例患者出現(xiàn)局麻藥中毒，由于行坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯時用局藥麻劑量和容量都較大，所以發(fā)生局麻藥中毒的概率比腰硬聯(lián)合麻醉大，在行坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯時出現(xiàn)局麻藥中毒并非罕見。除了上述之外，腰叢神經(jīng)阻滯還有感染、血腫、刺破大血管、全脊髓麻等并發(fā)癥。

綜上所述，坐骨神經(jīng)阻滯+腰叢神經(jīng)阻滯在股骨粗隆間骨折患者中應(yīng)用對于患者血流動力學(xué)影響較小，神經(jīng)損傷概率和麻黃堿使用率較低，影響體內(nèi)生理功能較小，手術(shù)患者年紀越大，基礎(chǔ)疾病越多，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-03-12） （本文編輯：張帥）