天津市二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)資源及服務(wù)能力調(diào)查報(bào)告

章穩(wěn)，郭琪，高連歡，李東，劉建軍，趙勇，馮穎，劉會(huì)振

完善當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，是“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要中的重要組成部分[1]。目前,康復(fù)醫(yī)療已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分[2]。國(guó)務(wù)院印發(fā)的關(guān)于“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃中明確提出要推進(jìn)形成“診療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理”連續(xù)服務(wù)模式[3]，再次將康復(fù)醫(yī)療提到了一個(gè)新的高度。此次調(diào)查的目的在于：通過(guò)對(duì)天津市二、三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科建設(shè)、醫(yī)療資源配置與利用、康復(fù)診療費(fèi)用以及其他基本情況等進(jìn)行摸底，了解天津康復(fù)醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，研討如何使康復(fù)與醫(yī)療資源配置等社會(huì)資源相互融合。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2015年6月～2016年3月面向天津市40家三級(jí)醫(yī)院以及70家二級(jí)醫(yī)院發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。此次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷110份，回收問(wèn)卷86份，其中三級(jí)醫(yī)院24份，二級(jí)醫(yī)院62份。

1.2 方法 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式，對(duì)天津市康復(fù)醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括康復(fù)科室建設(shè)(科室規(guī)模、床位、從業(yè)人員現(xiàn)狀、康復(fù)診療技術(shù)與管理等)；康復(fù)科診療業(yè)務(wù)開(kāi)展(診療領(lǐng)域及業(yè)務(wù)發(fā)展、患者來(lái)源及轉(zhuǎn)診等)；患者診療情況(康復(fù)病患組成與需求、醫(yī)保資源利用等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件和Office Excel 2007對(duì)回收的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行篩選及統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 天津市康復(fù)醫(yī)療資源基本情況

2.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及床位基本情況 天津市二、三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科室最大的問(wèn)題在于科室病房建設(shè)不足，設(shè)置床位較少。見(jiàn)表1,2。

項(xiàng)目基本標(biāo)準(zhǔn)*實(shí)際情況符合標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)標(biāo)數(shù)量(n)-20812平均科室總面積(m2)≥10001850.3±574.42617.0±559.31083.4±603.2科室內(nèi)設(shè)有病房(個(gè),%)-17(85.0)--平均床位數(shù) (個(gè))-42.0±23.050.0±28.034.0±16.0平均科室床數(shù)占醫(yī)院總床數(shù) (%)2.0～5.03.2±1.25.0±2.41.4±0.5

*數(shù)據(jù)出自國(guó)家《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)科的要求[4]

項(xiàng)目基本標(biāo)準(zhǔn)*實(shí)際情況符合標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)標(biāo)數(shù)量(n)-43934平均科室總面積(m2)≥500340.0±156.4524.4±236.6156.3±89.1科室內(nèi)設(shè)有病房(n,%)-19(44.2)--平均床位數(shù)(n)≥1025.0±12.028.0±16.022.0±8.0平均科室床數(shù)占醫(yī)院總床數(shù)(%)2.511.0±3.413.3±4.68.7±2.8

*數(shù)據(jù)出自國(guó)家《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)科的要求[4]

2.1.2 康復(fù)科室人員配比 康復(fù)科人員配置方面，在20家設(shè)有康復(fù)科室的三級(jí)醫(yī)院中，僅有2家完全符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[4]。而在43家設(shè)有康復(fù)科室的二級(jí)醫(yī)院中，無(wú)一家完全符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[4]。見(jiàn)表3。

表3 天津市二、三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科室人員配置情況n(%)

2.1.3 醫(yī)療設(shè)施情況 康復(fù)科室治療專(zhuān)業(yè)設(shè)備配置達(dá)標(biāo)率較高的領(lǐng)域?yàn)閭鹘y(tǒng)康復(fù)治療(三級(jí)醫(yī)院95.0%；二級(jí)醫(yī)院86.0%)與物理因子療法(三級(jí)醫(yī)院85.0%；二級(jí)醫(yī)院72.1%)，而作業(yè)療法、言語(yǔ)療法以及康復(fù)工程方面的設(shè)備配置不足。

2.2 天津市康復(fù)醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展情況

2.2.1 開(kāi)展康復(fù)診療領(lǐng)域及業(yè)務(wù)發(fā)展 根據(jù)調(diào)查結(jié)果，目前本市各醫(yī)院康復(fù)科室開(kāi)展康復(fù)診療領(lǐng)域主要為神經(jīng)康復(fù)與肌肉骨骼康復(fù)，對(duì)于心肺康復(fù)、兒科康復(fù)等的拓展仍較少。物理治療(三級(jí)醫(yī)院95.0%；二級(jí)醫(yī)院86.0%)及中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)(三級(jí)醫(yī)院95.0%；二級(jí)醫(yī)院83.7%)的相關(guān)業(yè)務(wù)發(fā)展較好，二級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)科室開(kāi)展老年病康復(fù)的趨勢(shì)也逐漸增長(zhǎng)(51.2%)，但心理治療、康復(fù)工程、營(yíng)養(yǎng)處方等相關(guān)業(yè)務(wù)的開(kāi)展較為缺乏。

2.2.2 患者來(lái)源及轉(zhuǎn)診情況 在調(diào)查的醫(yī)院中，80.0%的三級(jí)醫(yī)院和62.8%的二級(jí)醫(yī)院允許患者轉(zhuǎn)診。其中，二、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者多來(lái)自三級(jí)醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院45.0%；二級(jí)醫(yī)院60.5%)，而患者轉(zhuǎn)出去向最多也為本市三級(jí)醫(yī)院(三級(jí)醫(yī)院45.0%；二級(jí)醫(yī)院81.4%)。

2.3 天津市康復(fù)醫(yī)療患者診療情況

2.3.1 患者就診病種 就診患者主要以神經(jīng)及肌肉骨骼康復(fù)為主，而兒童康復(fù)、心肺康復(fù)的就診患者較少，這可能與大部分醫(yī)院未開(kāi)設(shè)此類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目及大眾認(rèn)知有關(guān)。

2.3.2 科室收治患者情況 平均每家三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科年均收治患者9023人，僅占醫(yī)院整體年均收治患者人數(shù)的0.1%。二級(jí)醫(yī)院中，平均每家醫(yī)院康復(fù)科年均收治患者7913人，占醫(yī)院整體年均收治患者人數(shù)的6.0%。

2.4 醫(yī)保資源利用狀況分析 以腦出血或腦梗死為例，我們分析了2012～2015年兩家已獲批的醫(yī)保試點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)保費(fèi)用利用情況。見(jiàn)表4。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用康復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)較少，且康復(fù)醫(yī)保在醫(yī)院總體醫(yī)保資源利用上所占比重較小，報(bào)銷(xiāo)比例較其他臨床醫(yī)療費(fèi)用仍有差距。

項(xiàng)目城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年均使用醫(yī)保人數(shù)占醫(yī)院總體比例17.6±2.321.1±8.3年均發(fā)生金額占醫(yī)院總體比例0.6±0.20.6±0.1年均統(tǒng)籌支付金額占醫(yī)院總體比例0.6±0.21.2±0.4

3 討論

3.1 存在問(wèn)題 ①醫(yī)療康復(fù)資源缺乏：本市各二、三級(jí)醫(yī)院中，部分康復(fù)科室總面積不達(dá)標(biāo)，康復(fù)床位緊缺，設(shè)備配置缺乏，影響了康復(fù)期病人和需要長(zhǎng)期護(hù)理病人的收治。此外，天津市康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)隊(duì)伍整體數(shù)量不足，其中康復(fù)治療師及康復(fù)護(hù)士嚴(yán)重缺失。康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員稀缺，與醫(yī)學(xué)院?？祻?fù)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生人數(shù)較少，臨床專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、考取康復(fù)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)所需時(shí)間較長(zhǎng)等有關(guān)。②醫(yī)療康復(fù)服務(wù)能力較差：目前，本市二、三級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)科室開(kāi)展康復(fù)診療領(lǐng)域及業(yè)務(wù)拓展較局限，大部分二級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)科的發(fā)展定位較為局限。而康復(fù)醫(yī)院、綜合醫(yī)院中的康復(fù)科、社區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)鏈尚未搭建，未形成有效的三級(jí)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)制度。③醫(yī)保政策制定與實(shí)際操作不匹配：目前，本市經(jīng)費(fèi)保障等配套政策有待完善。醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策存在醫(yī)?？祻?fù)項(xiàng)目利用率不高、醫(yī)保時(shí)間較短、醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)較低、增付比例不合理、康復(fù)病種與康復(fù)費(fèi)用支付項(xiàng)目對(duì)應(yīng)不符等問(wèn)題。醫(yī)保政策制定的局限與當(dāng)前醫(yī)療康復(fù)資源配套不健全，部分治療效果未達(dá)到預(yù)期效益有關(guān)。社會(huì)認(rèn)知度不足也是康復(fù)醫(yī)保相關(guān)政策推行較慢的主要因素。

3.2 意見(jiàn)與建議 ①加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)：建議相關(guān)管理部門(mén)牽頭，成立康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，完善康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置審批流程，提供政策、資金保障，建立三級(jí)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，并加強(qiáng)對(duì)各機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)檢查工作，落實(shí)驗(yàn)收檢查管理制度。各康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確建設(shè)任務(wù)、建立高效的運(yùn)行機(jī)制，落實(shí)具體工作，開(kāi)展規(guī)范康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，以需求為導(dǎo)向，規(guī)范康復(fù)人才培訓(xùn)模式，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)高等院?？祻?fù)治療專(zhuān)業(yè)的建設(shè)，定期對(duì)現(xiàn)有康復(fù)醫(yī)療從業(yè)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，完善康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn)體系。②完善醫(yī)保政策的合理性和可操作性：加強(qiáng)醫(yī)療保障體系建設(shè)，完善醫(yī)保政策的合理性，增強(qiáng)可操作性。建議根據(jù)病種適當(dāng)延長(zhǎng)患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)間，增加康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。增加康復(fù)治療的專(zhuān)項(xiàng)費(fèi)用，住院患者康復(fù)治療，不占用現(xiàn)有醫(yī)保指標(biāo)額度。同時(shí)，建議增加門(mén)診(尤其是“門(mén)特”)中康復(fù)治療的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制度，可針對(duì)糖尿病、偏癱、肺心病、腎透析等疾病增加一定比例額度。此外，增加康復(fù)醫(yī)療的保險(xiǎn)服務(wù)范圍，尤其是老年病、慢性病以及疾病的恢復(fù)期，以期減少疾病的復(fù)發(fā)及重癥化。同時(shí)，建議將意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用加入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。③加大宣傳力度：通過(guò)各種傳媒手段，增強(qiáng)社會(huì)、患者及其他相關(guān)人士對(duì)康復(fù)醫(yī)療的認(rèn)識(shí)，為康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)夯實(shí)民眾基礎(chǔ)。