早期康復(fù)訓(xùn)練對于ICU獲得性肌無力的療效

馮翀，折艷濤，韓慧慧

獲得性肌無力是重癥醫(yī)學(xué)科常見的并發(fā)癥，通常會導(dǎo)致ICU和住院時間延長，增加患病率和死亡率，長期預(yù)后較差[1-2]。膿毒血癥、多器官臟器衰竭、肌肉長期制動、皮質(zhì)類固醇藥物及神經(jīng)肌肉阻滯藥物的使用，增加了ICU患者獲得性肌無力的患病風(fēng)險[3-4]。研究顯示ICU獲得性肌無力也是重癥監(jiān)護綜合征重要危險因素，除了影響ICU住院患者身體活動、精神和認知功能，對于ICU危重病殘存患者生活質(zhì)量也產(chǎn)生不利影響[5]。早期康復(fù)訓(xùn)練是近年來提出的預(yù)防ICU獲得性肌無力的有效措施，但是對于康復(fù)訓(xùn)練的時機、訓(xùn)練強度、如何保障患者安全等問題仍需解決，因此本研究探討早期康復(fù)訓(xùn)練對于ICU獲得性肌無力患者的臨床療效，為ICU獲得性肌無力臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院重癥醫(yī)學(xué)科在2016年9月～2017年12月收治獲得性肌無力患者共60例，ICU獲得性肌無力診斷使用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(medical research council，MRC)量表評分作為診斷的工具，通過雙側(cè)上肢(伸腕、屈肘、肩關(guān)節(jié)外展)及雙側(cè)下肢(足背屈、伸膝、屈髖)肌力對運動功能進行評價，將MRC分為6級肌力評定法，每級評分0～5分，MRC總分范圍0(四肢癱)～60(肌力正常)分，如果MRC<48分則診斷ICU獲得性肌無力[6]。納入標準：存在原發(fā)危重病，符合ICU獲得性肌無力臨床診斷標準；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)≥15分。排除標準：缺乏知情同意；植入起搏器或除顫器者；急性靜脈血栓形成患者；骨折未愈合或有金屬植入者；近期眼部做過手術(shù)者；患有腰椎間盤突出癥；正在參與另一項研究者。本研究已通過本院倫理委員會的批準，所有納入本研究的受試者都已簽訂知情同意書。將60例患者隨機分為研究組與對照組，每組各30例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 將患者按隨機數(shù)字表法分為2組，對照組給予常規(guī)ICU治療，主要包括液體管理、抗生素的應(yīng)用、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜等；研究組在給予常規(guī)ICU治療的基礎(chǔ)上，給予物理治療，按照床上被動活動--床上主動活動--床邊主動活動--協(xié)助離床活動的順序，進行肢體訓(xùn)練，只有在完成上一階段訓(xùn)練后，才進入下一階段，5 次/周，每次30min，訓(xùn)練2周。床上被動活動包括四肢被動運動、拉伸、床上翻身等全身訓(xùn)練。在康復(fù)過程中患者不能耐受，或是病情有變化趨勢，立即停止活動。

1.3 評定標準 在發(fā)病后1，2，3個月對2組進行評定(患者出院后隨訪)。觀察MRC總分、MBI評分和肌肉含量，并分析2組呼吸機時間、ICU時間和總住院時間。改良Barthel指數(shù)評分(modified barthel index，MBI)每個活動的評級分為5級共100分，>60分表示生活可自理，41～59分為中度功能障礙，21～40分為重度功能障礙，<20分為無獨立生活能力[7]。肌肉含量指數(shù)采用四肢肌肉含量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)比身高(hight)的平方(ASM/Ht2)表示，采用生物電阻抗(Biospace公司，韓國)測量全身肌肉含量。

2 結(jié)果

發(fā)病后1、2及3個月，2組MRC總分、MBI評分和ASM/Ht2均逐漸提高(均P<0.01)。研究組3項評分均顯著高于同時間對照組(P<0.05)。見表2。

治療后，研究組呼吸機通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表3。

組別n 時間 MRC總分(分)MBI(分)ASM/Ht2(kg·m2)研究組30治療前 27.6±4.935.7±5.25.8±2.3發(fā)病后 1個月39.6±5.3ad44.2±4.9ad9.6±2.1ad 2個月49.5±4.3abd53.9±4.0abd12.4±2.7abd 3個月54.8±4.1abcd62.4±3.7abcd16.1±3.3abcd對照組30治療前 28.1±4.034.9±4.65.3±3.2發(fā)病后 1個月34.4±5.2a39.2±2.5a9.1±2.6a 2個月40.3±5.3ab43.7±5.5ab9.7±4.8ab 3個月46.8±3.1abc53.4±3.5abc11.8±3.2abc

與治療前比較，aP<0.01；與發(fā)病后1個月比較，bP<0.01；與發(fā)病后2個月比較，cP<0.01；與同時間對照組比較，dP<0.05

組別n呼吸機通氣時間ICU住院時間總住院時間研究組306.8±3.9a15.7±3.4a25.3±4.8a對照組309.5±3.219.6±5.131.4±3.5

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

獲得性肌無力主要發(fā)病機制是在患病早期，出現(xiàn)肌肉合成減少，降解增加。Mirzakhani等[8]發(fā)現(xiàn)ICU中持續(xù)住10d以上ICU獲得性肌無力患病率高達67%。研究也顯示ICU獲得性肌無力也是重癥監(jiān)護綜合征重要危險因素，除了影響ICU住院患者身體活動、精神和認知功能，對于ICU危重病殘存患者生活質(zhì)量也產(chǎn)生不利影響。因此加強ICU獲得性肌無力認識，做好危險因素控制，加強早期康復(fù)訓(xùn)練對于降低ICU獲得性肌無力發(fā)病率至關(guān)重要。本研究探討早期康復(fù)訓(xùn)練對于ICU獲得性肌無力患者的臨床療效，為ICU獲得性肌無力臨床治療提供借鑒。

本研究結(jié)果顯示，在發(fā)病第1、2和3月后，研究組MRC及MBI評分均高于對照組。表明實施早期康復(fù)訓(xùn)練后，ICU獲得性肌無力患者肌力水平和預(yù)后均顯著改善。Burtin等[9]也發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)訓(xùn)練可以顯著改善嚴重膿毒癥患者的肌肉功能，增強肌肉收縮能力，增加肌肉力量，提高機體功能，減少殘疾率。早期康復(fù)訓(xùn)練改善ICU獲得性肌無力患者肌力的原因可能與以下幾個方面有關(guān)：①早期康復(fù)訓(xùn)練都是由經(jīng)驗豐富的治療師實施，按照人體運動發(fā)展的規(guī)律，從靜態(tài)到動態(tài)，從床上被動活動，到床上主動活動，到床邊主動活動，再到協(xié)助離床活動，循序漸進的進行系統(tǒng)性訓(xùn)練，確保訓(xùn)練的強度、時間和頻率；②早期康復(fù)訓(xùn)練可以減少ICU患者制動時間，制動時間縮短，減少了患者肌肉含量衰減，有助于改善肌力；③早期康復(fù)訓(xùn)練可以一定程度上減少類固醇激素和神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用。有研究顯示類固醇激素和神經(jīng)肌肉阻滯劑應(yīng)用都會顯著增加ICU獲得性肌無力患病風(fēng)險[10-11]。本研究結(jié)果顯示，研究組機械通氣時間、ICU 住院時間及總住院時間均低于對照組。徐建寧等[12]將早期康復(fù)訓(xùn)練治療COPD患者，發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者的呼吸狀態(tài)，減少機械通氣和ICU住院時間。長時間感染、慢病的消耗以及機械通氣會影響呼吸肌功能，致使呼吸肌收縮能力下降，肌力下降又會導(dǎo)致機械通氣時間延長，形成惡性循環(huán)。因此早期加強呼吸肌訓(xùn)練很重要，尤其是加強膈肌的訓(xùn)練。本研究結(jié)果也顯示研究組發(fā)病第1、2、3個月ASM/Ht2均大于對照組，在應(yīng)用早期康復(fù)訓(xùn)練過程中，患者生病體征都是正常的。表明早期康復(fù)訓(xùn)練可促進ICU獲得性肌無力患者肌肉含量增加，并且是安全的。

綜上所述，早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于ICU獲得性肌無力患者是安全有效的。當危重病患者處于昏迷狀態(tài)，無法參與主動活動時，早期康復(fù)訓(xùn)練可誘導(dǎo)肌肉主動收縮，提高肌力水平，減少機械通氣時間、ICU 住院時間及總住院時間，改善預(yù)后，值得在臨床推廣應(yīng)用。