實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露原因分析及防控對(duì)策

易冬梅 張雪英 饒青菊 楊火梅

摘 要：目的 了解實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露特點(diǎn)，分析其發(fā)生原因，探討防控對(duì)策，減少實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露的發(fā)生。方法 統(tǒng)計(jì)分析2014年4月～2016年12月46例實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露登記表，對(duì)其暴露地點(diǎn)、方式、時(shí)機(jī)、暴露源、局部處理及隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露高發(fā)于內(nèi)科病房，占36.95%；損傷類別以銳器傷為主，占95.65%；拔針、清理廢物是易發(fā)環(huán)節(jié)分別占65.21%、17.39%；乙型肝炎是高危暴露源占54.35%；暴露后及時(shí)正確處置率為95.65%；58.70%的實(shí)習(xí)護(hù)士自身沒有乙肝抗體。結(jié)論 針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露高危因素，加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)培訓(xùn)，提高職業(yè)安全意識(shí)，正確實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，規(guī)范操作規(guī)程，合理使用防護(hù)用品，是切實(shí)有效降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：實(shí)習(xí)護(hù)士；職業(yè)暴露；銳器傷；防控對(duì)策

中圖分類號(hào)：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.059

文章編號(hào)：1006-1959（2018）09-0177-03

Abstract：Objective To understand the occupational exposure characteristics of practical nurses，analyze their causes，discuss prevention and control strategies，and reduce the occurrence of occupational nurses' occupational exposure.Methods From April 2014 to December 2016，the occupational exposure registration forms of 46 intern nurses were statistically analyzed.The location，mode， timing，source，local treatment and follow-up results were analyzed.Results The occupational exposure of internship nurses was high in the internal medicine ward，accounting for 36.95%，the main injury category was sharp instrument injury，accounting for 95.65%，and 65.21% and 17.39% of the easy links were extracted and cleaned up，54.35% of the high-risk exposure sources were hepatitis B，and the correct treatment rate was 95.65% after exposure，and 58.70% of the practice nurses themselves did not have HBV antibody.Conclusion According to the occupational nurses' high risk factors of occupational exposure，strengthening occupational exposure protection training，raising awareness of occupational safety，correctly implementing standard prevention，standardizing operating procedures，and using protective equipment reasonably are important links for effectively reducing occupational exposure risk.

Key words：Practical nurses；Occupational exposure；Sharp instrument injury；Prevention countermeasures

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理、科學(xué)實(shí)驗(yàn)等工作中受到物理化學(xué)或生物等有害因素影響，直接或間接地對(duì)人體健康造成損害甚至危及生命的情況[1]。職業(yè)暴露直接威脅著醫(yī)務(wù)人員的身心健康，根據(jù)發(fā)生率和危害性分析，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露類型以銳器傷最為常見[2]實(shí)習(xí)護(hù)士因臨床經(jīng)驗(yàn)不足，職業(yè)防護(hù)意識(shí)和知識(shí)相對(duì)缺乏，使得實(shí)習(xí)生發(fā)生職業(yè)暴露的概率高，針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士采取針對(duì)性的職業(yè)暴露防護(hù)教育顯得尤為重要。本研究針對(duì)廬山市人民醫(yī)院2014年4月～2016年12月的實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露登記表進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)其中的高危因素，制定有效的防控措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年4月～2016年12月廬山市人民醫(yī)院發(fā)生職業(yè)暴露的46例實(shí)習(xí)護(hù)士。其中，2014年實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生率為26.92%，2015年實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生率為22.22%，2016年實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生率14.06%。實(shí)習(xí)時(shí)間9個(gè)月。

1.2調(diào)查方法 發(fā)生職業(yè)暴露的實(shí)習(xí)護(hù)士由科室報(bào)至院感辦，同時(shí)填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》以保證在最佳預(yù)防時(shí)間內(nèi)預(yù)防用藥。表格內(nèi)容包括暴露人員的年齡、性別、職業(yè)、暴露場(chǎng)所、方式、環(huán)節(jié)、暴露源、局部處理及隨訪結(jié)果等。同時(shí)在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)發(fā)放《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露調(diào)查表》，統(tǒng)計(jì)漏報(bào)情況。2014年實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生21例，漏報(bào)5例，總共發(fā)生26例；2015年實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生16例，漏報(bào)2例，總共發(fā)生18例；2016年實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露發(fā)生9例，漏報(bào)1例，總共發(fā)生10例，見表1。

2 結(jié)果

2.1職業(yè)暴露地點(diǎn)、方式、時(shí)機(jī) 職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)以內(nèi)科病房、外科病房、急救中心為主，分別占36.95%、26.08%、17.39%，暴露方式以銳器傷為主，占97.65%，暴露時(shí)機(jī)以拔針、清理廢物為主，分別占65.21%、17.39%，見表2。

2.2暴露時(shí)期 從職業(yè)暴露統(tǒng)計(jì)中可以看出，實(shí)習(xí)護(hù)士暴露發(fā)生較多的月份依次為實(shí)習(xí)第1個(gè)月、實(shí)習(xí)第2個(gè)月、實(shí)習(xí)第4個(gè)月，見表3。

2.3職業(yè)暴露源患者感染情況 職業(yè)暴露患者中以乙型肝炎為高危暴露源，有25人，占54.35%，梅毒患者4人，占8.70%，丙型肝炎患者2人，占4.35%，未感染者有6人，占13.04%，不清楚暴露源情況的有9人，占19.57%，見表4。

2.4職業(yè)暴露后局部處置及感染情況 46例實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露中，44例采取了正確的擠血、沖洗、消毒方法，占95.65%；2例皮膚黏膜暴露沖洗時(shí)間不夠。通過對(duì)46例職業(yè)暴露者進(jìn)行定期隨訪，無相關(guān)血源性疾病感染發(fā)生。

2.5職業(yè)暴露漏報(bào)情況 通過《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露調(diào)查表》統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)本次共漏報(bào)8例，總漏報(bào)率為14.81% ，見表5。

2.6職業(yè)暴露實(shí)習(xí)護(hù)士乙肝抗體情況 46例實(shí)習(xí)護(hù)士中，經(jīng)檢查19人有乙肝表面抗體陽性，占41.30%，26人沒有抗體，占56.53%，另有1人乙肝表面抗原陽性，占2.17%。

3 分析與對(duì)策

3.1實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露原因分析

3.1.1操作不熟練與工作量大 隨著人民生活水平的提高，全民健康意識(shí)增強(qiáng)，科室業(yè)務(wù)水平的發(fā)展，住院病人與日俱增，護(hù)理工作量不斷加大， 護(hù)士配比未能跟上。實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)入臨床，在帶教老師的帶領(lǐng)下漸漸熟悉各種侵入性操作如輸液、采血、注射等，工作繁忙，壓力大，但因?qū)嵙?xí)護(hù)士操作欠熟練，顯然更容易發(fā)生職業(yè)暴露。

3.1.2違規(guī)操作與防護(hù)不到位 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，銳器傷主要是由拔針、處理醫(yī)療廢物時(shí)發(fā)生。實(shí)習(xí)護(hù)士剛剛進(jìn)入臨床，心情既激動(dòng)，又害怕，看到各項(xiàng)操作都想躍躍欲試。初期實(shí)習(xí)護(hù)士下臨床會(huì)做些力所能及的工作如拔針、處理廢物等。但由于實(shí)習(xí)護(hù)士安全意識(shí)不強(qiáng)，存在不能做到醫(yī)療廢物源頭處理，徒手處理針頭等違規(guī)行為，沒有嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，導(dǎo)致初期職業(yè)暴露發(fā)生率高。這主要與帶教老師指導(dǎo)不夠、監(jiān)管不到位有關(guān)。

3.1.3職業(yè)暴露知識(shí)及防護(hù)意識(shí)不夠 研究發(fā)現(xiàn)：女性工作人員是發(fā)生職業(yè)暴露的高危群體，特別是從事診療工作的護(hù)理人員發(fā)生率最高[3]。不容忽視的是護(hù)生暴露發(fā)生率已呈明顯上升的趨勢(shì)，而我國護(hù)理教育體系中相關(guān)課程幾乎處于空白，職業(yè)暴露的相關(guān)知識(shí)少之又少，導(dǎo)致新護(hù)士對(duì)職業(yè)危害因素認(rèn)識(shí)不足[4]，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露調(diào)查表》統(tǒng)計(jì)，漏報(bào)率為14.81%，分析原因大致為實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)職業(yè)暴露的危害性認(rèn)識(shí)仍不夠，抑或擔(dān)心老師批評(píng)，認(rèn)為患者沒有血源性疾病就不用上報(bào)等。因此在培訓(xùn)的同時(shí)要鼓勵(lì)實(shí)習(xí)護(hù)士積極上報(bào)職業(yè)暴露情況。

3.1.4疫苗接種與自身免疫狀態(tài) 從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，乙型肝炎病毒是臨床上實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露感染可能性最高的病原體，這種病原體可以通過接種乙肝疫苗進(jìn)行有效預(yù)防。根據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，大部分實(shí)習(xí)護(hù)士體內(nèi)沒有乙肝抗體，主要是因?yàn)闆]有做到每5年加強(qiáng)注射一次乙肝疫苗。2009年原衛(wèi)生部頒布的《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》中對(duì)醫(yī)院正式勞動(dòng)者的乙肝疫苗接種有明確要求，但實(shí)習(xí)護(hù)士卻不在要求之列，故實(shí)習(xí)護(hù)士的乙肝職業(yè)暴露發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大[5]。

3.2防控對(duì)策

3.2.1加強(qiáng)培訓(xùn) 采取多種形式的培訓(xùn)方式，實(shí)習(xí)護(hù)士上崗前進(jìn)行大范圍的培訓(xùn)，講解職業(yè)暴露的處理原則及危害性?？剖业娜肟圃焊信嘤?xùn)由院感專職護(hù)士指導(dǎo)，詳盡介紹職業(yè)暴露報(bào)告及處理流程，防護(hù)用品存放地點(diǎn)、使用原則等。針對(duì)職業(yè)暴露高發(fā)科室實(shí)施微型培訓(xùn)，培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)在科室，訓(xùn)練環(huán)境與工作環(huán)境一致，模擬場(chǎng)景更加真實(shí)。根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合臨床實(shí)際，模擬工作場(chǎng)景，進(jìn)行不同的臨床操作，在操作中運(yùn)用學(xué)習(xí)到預(yù)防銳器傷的安全行為，提高了職業(yè)防護(hù)的依從性[6]。

3.2.2加強(qiáng)帶教老師教育 在實(shí)習(xí)的初期盡量讓實(shí)習(xí)護(hù)士多看，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)護(hù)士平時(shí)在操作室練習(xí)操作，增加熟練程度。合理安排實(shí)習(xí)護(hù)士作量，尤其是在工作量大的科室，一旦發(fā)現(xiàn)有雙手回帽、徒手處理針頭等違規(guī)操作行為要嚴(yán)厲制止。對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的操作做到放手不放眼。教育實(shí)習(xí)護(hù)士在拔針時(shí)，分離針頭后，應(yīng)將膠布完全脫離，避免將其粘在輸液管上，將頭皮針對(duì)準(zhǔn)利器盒口，用剪刀在連接管靠近針頭處剪斷使其投入的方法[7]。同時(shí)教育實(shí)習(xí)護(hù)士如果不小心被銳器刺傷，應(yīng)嚴(yán)格遵循職業(yè)暴露的處理程序：先擠血，后沖洗，再消毒，三項(xiàng)缺一不可。

3.2.3建立實(shí)習(xí)護(hù)士健康檔案 對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的乙肝接種情況和免疫狀態(tài)進(jìn)行登記，鼓勵(lì)無乙肝免疫反應(yīng)的實(shí)習(xí)護(hù)士接種乙肝疫苗。這對(duì)職業(yè)暴露后減少檢驗(yàn)等待時(shí)間、盡早預(yù)防性用藥、減輕職業(yè)暴露者心理負(fù)擔(dān)有重要意義[5]。

通過連續(xù)兩年的跟蹤調(diào)查，針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士職業(yè)暴露情況采取一系列防控對(duì)策后，取得了一定的效果，實(shí)習(xí)護(hù)士的職業(yè)暴露發(fā)生率有所下降，但銳器傷的發(fā)生仍時(shí)有發(fā)生，防護(hù)意識(shí)的改變需要一個(gè)漫長的過程。

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收稿日期：2017-11-29；修回日期：2017-12-4

編輯/王朵梅