醫(yī)保改革背景下醫(yī)院管理會(huì)計(jì)探究

彭潔

【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，它給醫(yī)院的發(fā)展帶來了深遠(yuǎn)的影響：一方面帶給醫(yī)院良好的發(fā)展機(jī)遇，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展；另一方面也給醫(yī)院的管理帶來了挑戰(zhàn)，促使醫(yī)院不斷改進(jìn)自身管理以適應(yīng)改革發(fā)展的需要。管理會(huì)計(jì)是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，本文將對(duì)醫(yī)保改革背景下管理會(huì)計(jì)存在的問題進(jìn)行分析進(jìn)而提出有效建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)改革；管理會(huì)計(jì)；問題建議

【中圖分類號(hào)】F234.3

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀及管理會(huì)計(jì)在我國的發(fā)展

為“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴問題”以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，我國在醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的綜合改革。醫(yī)保改革是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革全面啟動(dòng)，到后來逐漸推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，居民醫(yī)保，現(xiàn)已形成了覆蓋全國96.5%的醫(yī)療保障網(wǎng)，并通過大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善救助等補(bǔ)充形式逐步健全了醫(yī)療保障體系。隨著醫(yī)保人群的廣覆蓋，越來越多的群眾享受到醫(yī)保改革帶來的福利。

20世紀(jì)70年代末80年代初是我國管理會(huì)計(jì)的初步發(fā)展階段，在現(xiàn)代管理理論與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢(shì)的要求下，管理會(huì)計(jì)逐步走向成熟。從70年代至今，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是現(xiàn)代計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的運(yùn)用，大大突破了傳統(tǒng)的核算與分析方法，加上概率論、運(yùn)籌學(xué)、控制論等方法理論的運(yùn)用，使得我國的管理會(huì)計(jì)更加具有科學(xué)性與準(zhǔn)確性。對(duì)于我國的醫(yī)院來說由于管理會(huì)計(jì)引入時(shí)間較短及自身的復(fù)雜性，在實(shí)際的運(yùn)用當(dāng)中仍然存在著一些問題，尤其是在新醫(yī)改的背景下，面對(duì)不斷涌現(xiàn)的新情況、新問題，更需要加強(qiáng)對(duì)管理會(huì)計(jì)的認(rèn)識(shí)與運(yùn)用，從而助力改革，提高醫(yī)院的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

二、醫(yī)保改革背景下醫(yī)院管理會(huì)計(jì)工作存在的問題

（一）對(duì)管理會(huì)計(jì)的認(rèn)識(shí)不足，人員素質(zhì)還有待提升

管理會(huì)計(jì)有別于財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)，它在我國的發(fā)展歷程相對(duì)較短，目前仍處于發(fā)展階段，實(shí)際運(yùn)用還很不成熟，因此在醫(yī)院實(shí)際的管理會(huì)計(jì)工作當(dāng)中，仍然會(huì)存在一些問題，尤其是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推進(jìn)和深化，醫(yī)院在改革中勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)許多新的難點(diǎn)，這就更需要用管理會(huì)計(jì)理論方法體系去解決，而現(xiàn)實(shí)情況是醫(yī)院現(xiàn)有的會(huì)計(jì)人員大多缺乏系統(tǒng)的管理會(huì)計(jì)知識(shí)，醫(yī)院管理會(huì)計(jì)人員的素質(zhì)還有待提升。

（二）管理會(huì)計(jì)還未納入醫(yī)院管理知識(shí)體系

盡管管理會(huì)計(jì)于20世紀(jì)70年代引入我國，但發(fā)展較為緩慢，許多醫(yī)院往往更加重視財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的作用，許多先進(jìn)的管理會(huì)計(jì)理論與方法并沒有得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，在醫(yī)院的管理培訓(xùn)構(gòu)架中，缺少管理會(huì)計(jì)這一門課程，沒有將管理會(huì)計(jì)納入醫(yī)院的管理知識(shí)體系當(dāng)中。尤其在醫(yī)保制度改革的背景下，醫(yī)保支付方式的改革、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合等必定對(duì)醫(yī)院的管理工作產(chǎn)生重要影響，給醫(yī)院的管理工作帶來許多新的問題，如果不能運(yùn)用先進(jìn)的管理會(huì)計(jì)理念去解決，勢(shì)必嚴(yán)重影響改革的進(jìn)程，影響醫(yī)院社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益的提升。

（三）管理會(huì)計(jì)的職能不能有效發(fā)揮

管理會(huì)計(jì)體系是一個(gè)十分完善的工作體系，包含了規(guī)劃、決策、控制和評(píng)價(jià)等管理活動(dòng)，只有妥善兼顧各項(xiàng)活動(dòng)，使之有效服務(wù)于單位管理的需要，才能全方位的發(fā)揮管理會(huì)計(jì)的作用。但實(shí)際工作中部分醫(yī)院對(duì)管理會(huì)計(jì)認(rèn)識(shí)不清，不能有效發(fā)揮其作用。

（四）信息技術(shù)的運(yùn)用還不成熟

隨著改革的全面推進(jìn)和深化，需要強(qiáng)有力的信息系統(tǒng)作為支撐，有的醫(yī)院由于觀念陳舊或資金缺乏等原因，造成信息系統(tǒng)建設(shè)跟不上改革發(fā)展的步伐。

三、醫(yī)保改革背景下醫(yī)院做好管理會(huì)計(jì)工作的建議

（一）加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，注重管理會(huì)計(jì)人才的培養(yǎng)

管理會(huì)計(jì)在單位或企業(yè)的規(guī)劃、決策、控制、評(píng)價(jià)方面發(fā)揮著舉足輕重的作用，醫(yī)院在戰(zhàn)略管理、預(yù)算管理、績效管理、風(fēng)險(xiǎn)管理等諸多管理活動(dòng)中需要大量運(yùn)用戰(zhàn)略地圖、滾動(dòng)預(yù)算管理、作業(yè)成本法、平衡計(jì)分卡等管理工具，財(cái)務(wù)人員只有對(duì)這些管理工具非常熟悉，才能游刃有余的應(yīng)用，所以對(duì)專業(yè)技術(shù)的要求較高。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要充分認(rèn)識(shí)到管理會(huì)計(jì)的重要性，完善對(duì)專業(yè)管理會(huì)計(jì)人才的引入機(jī)制，同時(shí)使單位的財(cái)務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)管理會(huì)計(jì)先進(jìn)的理念和方法，不斷提升自身業(yè)務(wù)水平，這樣才能更好地適應(yīng)醫(yī)院管理的需要。

醫(yī)療保險(xiǎn)改革是世界性難題，也是我國醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，在醫(yī)保改革中更要重視管理會(huì)計(jì)人才的培養(yǎng)。由于醫(yī)保人群的廣覆蓋，各種醫(yī)保結(jié)算方式的復(fù)雜性和特殊性，醫(yī)保會(huì)計(jì)不僅要求對(duì)內(nèi)對(duì)外準(zhǔn)確及時(shí)提供信息報(bào)告，合理設(shè)置醫(yī)保賬戶，對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款賬目實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控和分析，還應(yīng)該把財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)向管理會(huì)計(jì)拓展延伸，必須具有前瞻性和全局性，通過對(duì)信息的采集、整理，運(yùn)用差異分析、對(duì)比分析、趨勢(shì)分析、因素分析等方法，對(duì)醫(yī)保運(yùn)行情況全面管控，這就要求醫(yī)保會(huì)計(jì)不僅擁有財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的知識(shí)，還應(yīng)該具備管理會(huì)計(jì)的知識(shí)儲(chǔ)備。

（二）在醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制度，把管理會(huì)計(jì)納入醫(yī)院的管理體系

醫(yī)院必須提高整體管理水平以適應(yīng)發(fā)展的需要，醫(yī)院要完善管理會(huì)計(jì)工作并將管理會(huì)計(jì)納入醫(yī)院的管理體系，實(shí)行總會(huì)計(jì)師制度。通過總會(huì)計(jì)師來對(duì)醫(yī)院的管理會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、成本會(huì)計(jì)等進(jìn)行協(xié)調(diào)，使醫(yī)院的會(huì)計(jì)管理工作能夠更好地服務(wù)于醫(yī)院的管理工作，在推動(dòng)醫(yī)院管理會(huì)計(jì)工作發(fā)展的同時(shí)，也促進(jìn)醫(yī)院整體經(jīng)營的提升，使其更好地服務(wù)于社會(huì)。

（三）更好地發(fā)揮管理會(huì)計(jì)的職能以適應(yīng)改革發(fā)展的需要

1.重視管理會(huì)計(jì)的規(guī)劃和決策職能

管理會(huì)計(jì)有別于傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)，它不僅滿足日常的經(jīng)營核算，反映過去已經(jīng)發(fā)生的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，更重要的是為單位內(nèi)部管理服務(wù)，橫跨過去、現(xiàn)在和未來，并把面向未來的作用時(shí)效擺在第一位。因此，做好相關(guān)信息支持，參與戰(zhàn)略規(guī)劃擬定，從支持其定位、目標(biāo)設(shè)定、實(shí)施方案選擇等方面為單位合理制定戰(zhàn)略規(guī)劃提供支持，及時(shí)、充分提供和利用相關(guān)信息，支持單位各層級(jí)根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃作出決策。在制定規(guī)劃和決策時(shí)不應(yīng)僅僅考慮外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境和內(nèi)部管理需要，更應(yīng)該把實(shí)現(xiàn)“健康中國”、“保障人民基本醫(yī)療權(quán)益”等國家戰(zhàn)略目標(biāo)貫穿于醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和決策之中。

2.保障醫(yī)院控制制度的建立健全和有效實(shí)施

決策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，預(yù)算的實(shí)施，都依賴于目標(biāo)、預(yù)算實(shí)際執(zhí)行過程中的監(jiān)督、分析等控制活動(dòng)來完成，管理會(huì)計(jì)通過對(duì)預(yù)算執(zhí)行的跟蹤，數(shù)據(jù)的歸集，實(shí)際數(shù)據(jù)與預(yù)算和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的比對(duì)分析，對(duì)出現(xiàn)的偏差及時(shí)分析、控制，保證管理活動(dòng)的落地和順暢，保證戰(zhàn)略和預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

我國在醫(yī)保領(lǐng)域進(jìn)行的一項(xiàng)重大改革就是醫(yī)保支付方式的改革。醫(yī)保支付方式改革改變了傳統(tǒng)醫(yī)保付費(fèi)模式，由以前單純的項(xiàng)目付費(fèi)模式變?yōu)榘床》N、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)及按床日、人頭等多種付費(fèi)相結(jié)合的付費(fèi)模式，并實(shí)行“節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)，超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，這就要求醫(yī)院對(duì)醫(yī)保費(fèi)用嚴(yán)格控制，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行事前，事中，事后動(dòng)態(tài)監(jiān)控，通過事前下達(dá)控費(fèi)管理制度，宣傳醫(yī)保政策，事中對(duì)大費(fèi)用、不合理醫(yī)療服務(wù)的警戒，對(duì)超限額情況的分析，及時(shí)與科室溝通，保證實(shí)際運(yùn)行不偏離標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)，事后進(jìn)行科室醫(yī)保費(fèi)用的核算，節(jié)約及超支納入科室考評(píng)機(jī)制。通過全過程的控制，能規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)院醫(yī)保政策性虧損，從而實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改“緩解群眾看病難、看病貴”的目標(biāo)，給人民群眾帶來實(shí)惠。

3.健全醫(yī)院的考評(píng)及監(jiān)督機(jī)制

通過健全醫(yī)院的考評(píng)和監(jiān)督機(jī)制，對(duì)責(zé)任科室進(jìn)行有效激勵(lì)和約束，對(duì)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題進(jìn)行改善。

（1）制定考核管理制度和方法，科學(xué)設(shè)計(jì)考核指標(biāo)體系，要體現(xiàn)國家醫(yī)保政策，把醫(yī)保政策作為考核的目標(biāo)和方向，并注意不僅考核醫(yī)保收入等財(cái)務(wù)指標(biāo)，還要考核患者滿意度，大型檢查陽性率等非財(cái)務(wù)指標(biāo)，避免出現(xiàn)只注重經(jīng)濟(jì)效益的短視行為。

（2）遵循公開、公平、公正的原則。醫(yī)?？己藰?biāo)準(zhǔn)的制定，考核指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核結(jié)果都要公開，利用信息技術(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)與科室溝通，并隨醫(yī)保政策變化和科室反饋、申述情況及時(shí)調(diào)整考核標(biāo)準(zhǔn)。

（3）遵循例外性原則，對(duì)于重大、特殊疾病超限額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，通過審批適當(dāng)增加費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)剛性和柔性相結(jié)合的醫(yī)?？刭M(fèi)考核制度。在實(shí)際工作中要把握好剛性和柔性的度，不能過分強(qiáng)調(diào)剛性而不注重實(shí)際，也不能過分強(qiáng)調(diào)柔性而忽視考核的嚴(yán)肅性，另外對(duì)例外案例的審批還要遵循授權(quán)審批的內(nèi)控制度，防止舞弊行為的發(fā)生。

4.充分利用信息化技術(shù)

信息化是實(shí)施管理會(huì)計(jì)的必備條件，一個(gè)能產(chǎn)生價(jià)值的管理會(huì)計(jì)體系必是一個(gè)精細(xì)的管理體系，如果沒有信息系統(tǒng)作為支撐，很難實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管控，靠人工進(jìn)行粗放型管理不能適應(yīng)現(xiàn)代化管理的需要。信息化管理可以使數(shù)據(jù)透明，業(yè)務(wù)行為軌跡明晰，通過系統(tǒng)層級(jí)授權(quán)，不相容崗位相互分離的設(shè)置，能有效實(shí)施監(jiān)督，避免舞弊和違法行為的發(fā)生，信息化還可以提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和工作效率，避免人為因素帶來的偏差，在管理過程中能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，克服會(huì)計(jì)信息滯后的問題，體現(xiàn)管理的前瞻性和實(shí)時(shí)性。

醫(yī)保管理中更要重視信息系統(tǒng)的建設(shè)，現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算分為醫(yī)院與醫(yī)?；颊邆€(gè)人結(jié)算和醫(yī)院與社保中心的結(jié)算，醫(yī)保人群的廣覆蓋，醫(yī)保類型的多樣性，醫(yī)保政策的復(fù)雜性如果完全靠手工計(jì)算，在準(zhǔn)確性、高效性、透明性、實(shí)時(shí)性方面都不能滿足醫(yī)院醫(yī)保管理的需要。我院充分認(rèn)識(shí)到信息建設(shè)的重要性，建立了完善的醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)，現(xiàn)階段除了門診少量的特殊檢查治療費(fèi)用需要手工統(tǒng)計(jì)匯總外，省直本部、省外異地、西安市職工、新農(nóng)合、居民、工傷、生育都實(shí)現(xiàn)了信息系統(tǒng)管理，大大提高了工作效率。

總結(jié)：在醫(yī)保改革的新形勢(shì)下，我國醫(yī)院要進(jìn)一步深化對(duì)管理會(huì)計(jì)的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)管理會(huì)計(jì)理論與方法的學(xué)習(xí)，積極主動(dòng)地創(chuàng)新管理會(huì)計(jì)工作，從而使醫(yī)院在醫(yī)改中能夠更好地應(yīng)對(duì)新形勢(shì)，推動(dòng)醫(yī)院健康、穩(wěn)定地發(fā)展，更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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