布比卡因復(fù)合右美托咪定在肛腸疾病日間手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

李顯華，陳釗軍（武警邊防部隊(duì)總醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518029）

隨著衛(wèi)生醫(yī)療負(fù)擔(dān)的日益加重和患者醫(yī)療舒適度需求的不斷提高，肛腸疾病日間手術(shù)將會(huì)日益增多，麻醉要求也隨之提高，既往本科探討小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻，取得很好的效果[1]，但患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)瘙癢等不適情況。本文將進(jìn)一步探討布比卡因復(fù)合右旋美托咪定腰麻在該類(lèi)手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年9月至2017年9月肛腸手術(shù)患者80例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ，年齡18～55歲，其中混合痔41例，肛周膿腫10例，肛瘺29例。將患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染、腰椎畸形、創(chuàng)傷史、手術(shù)史、凝血功能障礙、身體感覺(jué)痛覺(jué)異常者。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)武警邊防部隊(duì)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者常規(guī)禁食，入室后給予常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度，建立靜脈通路，麻醉前靜脈滴注乳酸林格液體500 mL。兩組患者均取左側(cè)臥位，選擇L3～4間隙行腰麻，穿刺成功后向尾端注入局部麻藥（速度0.1 mL/s）。A組藥物為布比卡因0.4 mL+芬太尼15μg+50%葡萄糖0.05 mL，B組藥物為0.75%布比卡因0.4 mL+右旋美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：170416BP）5 μg+50% 葡萄糖 0.05 mL。然后立即取平臥10 min。如果出現(xiàn)阻滯不全或失敗，將改行全身麻醉，入室后充分鎮(zhèn)靜。每3分鐘量測(cè)動(dòng)脈血壓，血壓低于原血壓25%時(shí)，視為低血壓，立即給予補(bǔ)液，靜脈注射多巴胺2 mg，心率低于55次/分給予阿托品。同時(shí)面罩吸氧維持血氧97%以上。

1.2.2 觀察評(píng)定指標(biāo)

1.2.2.1 感覺(jué)阻滯效果評(píng)定 局部麻醉藥注入結(jié)束開(kāi)始計(jì)時(shí)，至患者自測(cè)肛周完全無(wú)痛的時(shí)間為感覺(jué)阻滯起效時(shí)間，至術(shù)畢靜止時(shí)傷口疼痛的時(shí)間為感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間。

1.2.2.2 運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分 采用改良Bromage評(píng)分法，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：B1足和膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如為1分；B2足易動(dòng)而膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)困難為2分；B3足能動(dòng)而膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙為3分；B4足和膝關(guān)節(jié)都不能運(yùn)動(dòng)為4分。

1.2.2.3 肛門(mén)松弛度（令患者主動(dòng)收縮） 判定標(biāo)準(zhǔn)0分：肛門(mén)完全松弛，收縮無(wú)反應(yīng)；1分：肛門(mén)不完全松弛，收縮可見(jiàn)反應(yīng)；2分：肛門(mén)稍松弛，收縮反應(yīng)減弱；3分：肛門(mén)不松弛，收縮反應(yīng)如常。

1.2.2.4 滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 外科醫(yī)師、患者均對(duì)麻醉方案不知情，在進(jìn)行補(bǔ)救措施（輔助用藥）前，醫(yī)師根據(jù)提供術(shù)野情況，術(shù)后24 h患者根據(jù)自我感覺(jué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿(mǎn)意度分級(jí)：0分；很不滿(mǎn)意；1分，不滿(mǎn)意；2分，滿(mǎn)意；3分：非常滿(mǎn)意。

1.2.2.5 不良反應(yīng) 觀察低血壓、惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢、術(shù)后頭痛等不良反應(yīng)。如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用秩和檢驗(yàn)，組間比較采用成組設(shè)計(jì)資料的單因素方差分析，組間滿(mǎn)意度、麻醉效果比較采用列聯(lián)表分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本情況比較 兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)類(lèi)型及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 兩組患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較 兩組術(shù)前、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)均出現(xiàn)顯著變化。B組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、Bromage評(píng)分和肛門(mén)松弛度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較

2.3 兩組麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留、低血壓、低血氧發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但B組瘙癢發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者和醫(yī)師滿(mǎn)意度情況比較 兩組外科醫(yī)師滿(mǎn)意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但患者滿(mǎn)意度B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 患者和醫(yī)師滿(mǎn)意度[n（%）]

3 討 論

日間手術(shù)麻醉要求感覺(jué)阻滯起效快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)肛門(mén)松弛度好，術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)影響小。日間手術(shù)有其特殊性，患者在舒適的狀態(tài)下要求當(dāng)天出院，一般有以下要求：（1）不出現(xiàn)眩暈；（2）運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)良好；（3）可以耐受的疼痛；（4）外科情況穩(wěn)定。小劑量的布比卡因可以減少運(yùn)動(dòng)阻滯，盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，但相對(duì)鎮(zhèn)痛時(shí)間不足，蛛網(wǎng)膜下腔加入輔助用藥如可樂(lè)定、芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定可滿(mǎn)足要求。

鞘內(nèi)給予脂溶性阿片類(lèi)藥物芬太尼，能夠快速起效，具有較長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間且不增加運(yùn)動(dòng)阻滯[1-2]。但瘙癢是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，且瘙癢為芬太尼劑量依賴(lài)性。本研究中選擇的芬太尼劑量15μg，瘙癢發(fā)生率為15.0%（6/40），患者滿(mǎn)意度相對(duì)降低。α2腎上腺能受體激動(dòng)劑、右美托咪定等無(wú)該類(lèi)并發(fā)癥，患者滿(mǎn)意度也相對(duì)較高。

國(guó)外右美托咪定鞘內(nèi)注射臨床應(yīng)用和研究也較常見(jiàn)。國(guó)內(nèi)右美托咪定鞘內(nèi)注射不在說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證范圍內(nèi)，僅在臨床研究中應(yīng)用。國(guó)內(nèi)右美托咪定鞘內(nèi)注射的研究[3]中藥品來(lái)自同一廠家（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），顯示該研究的右美托咪定行腰麻安全可靠。

既往研究中，由于患者個(gè)體差異大，采用0.75%布比卡因0.5、0.3 mL，0.5 mL組低血壓發(fā)生率高于0.3 mL組，0.3 mL組有個(gè)別患者出現(xiàn)肛門(mén)松弛度不夠，需要輔助用靜脈藥[1]。因此，本研究選用0.75%布比卡因0.4 mL作為基本研究劑量。

右美托咪定是高選擇性激動(dòng)α2腎上腺能受體激動(dòng)劑（α2腎上腺能受體親和力是可樂(lè)定的10倍），可抑制交感活性、抑制應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用更明顯，僅有輕微的呼吸抑制，且與阿片類(lèi)藥物的呼吸抑制作用無(wú)協(xié)同作用。靜脈注射右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉，顯示出術(shù)中鎮(zhèn)靜效果優(yōu)良，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳[4]。硬膜外單次注入小劑量的右美托咪定0.5μg/kg，能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，且術(shù)中不良反應(yīng)少[5]。

目前，國(guó)內(nèi)外已有較多研究顯示，右美托咪定可以安全輔助應(yīng)用于腰麻[6-9]。GUPTA等[10]在雙盲隨機(jī)研究中比較了右美托咪定2.5、5.0、10.0μg三組劑量在腰麻中的特性，發(fā)現(xiàn)2.5μg和5.0μg右美托咪定組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯更早，鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，而10.0μg組相對(duì)不良反應(yīng)如心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率較高。王海鸝等[11]將右美托咪定注射液2.5、5.0、7.5μg三組劑量針對(duì)患者進(jìn)行了對(duì)照研究。表明5.0μg右美托咪定復(fù)合布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯能明顯縮短感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)維持時(shí)間，且并發(fā)癥少。因此，該研究選擇了5μg的鹽酸右美托咪定進(jìn)行研究。但張錦華等[12]應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%布比卡因10 mg+右美托咪定10μg在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)較復(fù)合舒芬太尼感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間縮短，持續(xù)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間延長(zhǎng)，腹肌松弛程度高，牽拉反應(yīng)程度低，瘙癢、寒戰(zhàn)發(fā)生率低。復(fù)合10μg的右美托咪定腰麻將在本科進(jìn)一步研究探討。

有研究結(jié)果顯示，5μg右美托咪定與布比卡因復(fù)合行脊麻能顯著增強(qiáng)布比卡因的麻醉效果，且有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。右美托咪定與布比卡因復(fù)合行腰麻在各類(lèi)型手術(shù)麻醉中顯示出同樣的結(jié)果。TAZNIM等[8]在下肢矯形手術(shù)中應(yīng)用5μg右美托咪定和7 mg的布比卡因，其血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，為手術(shù)提供更好的麻醉方式。SOLANKI等[9]在創(chuàng)傷外科下肢手術(shù)中5.0μg右美托咪定復(fù)合布比卡因15 mg蛛網(wǎng)膜下腔阻滯能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。SISINTI等[7]在臍以下手術(shù)腰麻中右美托咪定加入布比卡因比單純的布比卡因，具有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間更快，且鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)。

本研究B組鎮(zhèn)痛時(shí)間、肛門(mén)松弛度等治療效果明顯低于A組，可能與采用的右美托咪定的劑量相對(duì)偏小有關(guān)。但GUPTA等[13]在腰麻中復(fù)合右美托咪定5μg與復(fù)合芬太尼25μg相比，降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需求，有更好的鎮(zhèn)痛效果。但其研究中為下腹部手術(shù)，應(yīng)用芬太尼25μg和布比卡因12.5 mg。二者手術(shù)的阻滯平面要求不同，和鎮(zhèn)痛效能要求不同，可能導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。

雖然本研究B組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間快于A組，但對(duì)手術(shù)和患者無(wú)實(shí)際的臨床意義。B組未有瘙癢發(fā)生，故患者滿(mǎn)意度高。SOLANKI等[9]、KIM 等[14]、趙剛等[15]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定鞘內(nèi)注射能增強(qiáng)布比卡因的腰麻效果，即感覺(jué)阻滯起效時(shí)間縮短和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。

小劑量局部麻醉藥復(fù)合右美托咪定腰麻，應(yīng)用于肌肉松弛要求不高的腹部以下手術(shù)，如經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)和經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)等，其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，尤其在老年體弱高危患者更顯其優(yōu)越性。KIM等[14]在老年患者經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中應(yīng)用低劑量的布比卡因6 mg加入右美托咪定3μg術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)、起效時(shí)間加快、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間也延長(zhǎng)。但右美托咪定費(fèi)用相對(duì)較高。

總之，布比卡因復(fù)合右旋美托咪定與布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻行肛腸病日間手術(shù)均效果可靠。但復(fù)合右美托咪定瘙癢發(fā)生率低，患者滿(mǎn)意度更高，可為肛腸病日間手術(shù)患者提供更為舒適的麻醉方案。