過渡期護(hù)理模式在中重度慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用效果

王婷，程潔，毛燕君，孫慧娟，高月，黃莉莉，徐菁

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是中老年人常見病之一，近年來隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，我國COPD發(fā)病率逐年升高。COPD患者住院期間的診療由醫(yī)護(hù)人員主導(dǎo)，患者及其家屬配合度較高，但出院后的相應(yīng)治療及康復(fù)工作則存在嚴(yán)重不足。過渡期護(hù)理模式（Transitional Care Model，TCM）是指患者在疾病治療與康復(fù)階段由于診療環(huán)境和護(hù)理需求改變而需在各級醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)與過渡，護(hù)士為確?；颊咴谶^渡期間護(hù)理工作的協(xié)調(diào)和連續(xù)而采取的一系列護(hù)理行為，這為COPD患者出院后的治療及康復(fù)工作帶來了新選擇［1-2］。TCM涉及的地點(diǎn)包括各級醫(yī)院﹑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心﹑患者家中或護(hù)理院等［3］，主要服務(wù)對象是患有慢性疾病的高危老年患者，強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作的連續(xù)性﹑有效性，注重防止并發(fā)癥的發(fā)生［4］。目前，關(guān)于我國老年慢性疾病患者應(yīng)用TCM的研究報(bào)道較少，本研究旨在分析TCM在中重度COPD患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年6月上海市肺科醫(yī)院收治的中重度COPD患者120例，其中中度COPD是指吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）＜70%，50%≤第1秒用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比＜80%，伴或不伴慢性癥狀，如咳嗽﹑咳痰﹑呼吸困難等；重度COPD是指吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比＜50%，伴或不伴慢性癥狀，如咳嗽﹑咳痰﹑呼吸困難等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜50歲；（2）伴有認(rèn)知障礙或心理障礙；（3）合并嚴(yán)重心腦血管疾病或惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和研究組，每組60例。兩組患者性別﹑年齡﹑居住情況﹑文化程度﹑醫(yī)療費(fèi)用支付方式﹑病程﹑病情嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理及健康宣教，研究組患者在對照組基礎(chǔ)上給予TCM，具體如下。

1.2.1 制定TCM細(xì)則 由呼吸科護(hù)士組成TCM小組并聘請相關(guān)專家對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)TCM相關(guān)理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)［1-4］并結(jié)合本科室實(shí)際情況制定TCM細(xì)則。

1.2.2 住院期間干預(yù) 出院前2 d對患者進(jìn)行健康評估并詢問患者出院后的護(hù)理需求；出院前1 d，結(jié)合健康評估結(jié)果及出院后的護(hù)理需求制定個(gè)性化TCM，進(jìn)行一對一培訓(xùn)﹑指導(dǎo)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.3 出院后干預(yù) （1）微信隨訪：工作日的每天18：00～19：00詢問患者當(dāng)日護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行情況，解答患者疑問并給予合理建議，5～10 min/次。（2）家庭隨訪：出院后第1周進(jìn)行1次家庭隨訪，之后每2個(gè)月進(jìn)行1次家庭隨訪，20～30 min/次，共隨訪6個(gè)月；隨訪內(nèi)容包括：①指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；②指導(dǎo)患者避免接觸過敏性物質(zhì)，保持室內(nèi)空氣干凈整潔，盡量少吸入有害顆?；驓怏w；③指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活方式，戒煙限酒，避免辛辣食物，保證充足睡眠；④注意患者心理變化，鼓勵(lì)患者保持樂觀情緒和良好心態(tài)，積極面對疾病，配合治療和護(hù)理；⑤了解患者服藥情況并按醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥，講解相關(guān)藥物的作用機(jī)制﹑服用時(shí)間﹑不良反應(yīng)﹑保存方式等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我護(hù)理能力 采用自我護(hù)理行為調(diào)查問卷（Examination of Self-care Activities，ESCA）［5］評價(jià)兩組患者出院前2 d和出院后6個(gè)月自我護(hù)理行為，ESCA包括滿足一般性自理需求的行為維度（17個(gè)條目）和滿足健康偏離性自理需求的行為維度（20個(gè)條目），其中2﹑16﹑17﹑22條是反向條目。采用5級計(jì)分法，每個(gè)條目計(jì)0～4分，正向條目中“從來沒有”計(jì)0分﹑“很少”計(jì)1分﹑“有時(shí)”計(jì)2分﹑“經(jīng)?！庇?jì)3分﹑“總是”計(jì)4分，反向條目計(jì)分方法與正向條目相反；ESCA總分為0～148分，評分越高表明自我護(hù)理能力越高。

1.3.2 肺通氣功能指標(biāo) 采用肺功能測定儀檢測兩組患者出院前2 d和出院后6個(gè)月肺通氣功能指標(biāo)，包括肺活量（VC）﹑FEV1﹑FEV1/FVC。

1.3.3 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo) 分別于出院前2 d和出院后6個(gè)月抽取兩組患者動(dòng)脈血1 ml，采用血?dú)夥治鰞x檢測動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.3.4 再住院率 比較兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)再住院率，再住院率=因COPD急性加重而再次住院患者例數(shù)/隨訪患者例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我護(hù)理能力 出院前2 d兩組患者滿足一般性自理需求的行為維度評分﹑滿足健康偏離性自理需求的行為維度評分﹑ESCA總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個(gè)月研究組患者滿足一般性自理需求的行為維度評分﹑滿足健康偏離性自理需求的行為維度評分﹑ESCA總分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院后6個(gè)月對照組患者滿足一般性自理需求的行為維度評分﹑滿足健康偏離性自理需求的行為維度評分﹑ESCA總分與出院前2 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個(gè)月研究組患者滿足一般性自理需求的行為維度評分﹑滿足健康偏離性自理需求的行為維度評分﹑ESCA總分高于出院前2 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 肺通氣功能指標(biāo) 出院前2 d兩組患者VC﹑FEV1﹑FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個(gè)月研究組患者VC﹑FEV1大于對照組，F(xiàn)EV1/FVC高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院后6個(gè)月對照組患者VC﹑FEV1﹑FEV1/FVC與出院前2 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個(gè)月研究組患者VC﹑FEV1大于出院前2 d，F(xiàn)EV1/FVC高于出院前2 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo) 出院前2 d兩組患者PaO2﹑PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個(gè)月研究組患者PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院后6個(gè)月對照組患者PaO2﹑PaCO2與出院前2 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6個(gè)月研究組患者PaO2高于出院前2 d，PaCO2低于出院前2 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 再住院率 研究組患者出院后6個(gè)月內(nèi)再住院率為8.3%（5/60），低于對照組的21.7%（13/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.183，P=0.041）。

3 討論

目前，COPD患者出院后的治療及康復(fù)工作普遍缺乏連續(xù)性﹑有效性，出院后部分患者缺乏積極性﹑主動(dòng)性，在面臨一些實(shí)際問題或緊急情況時(shí)由于不能得到及時(shí)有效的指導(dǎo)，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。因此，在社區(qū)﹑家庭中提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在促進(jìn)慢性疾病康復(fù)方面的作用越來越受到重視，延伸護(hù)理服務(wù)范圍﹑拓展服務(wù)理念成為必然趨勢，TCM應(yīng)運(yùn)而生［2］。

TCM主要在COPD患者經(jīng)住院治療轉(zhuǎn)入穩(wěn)定期后在家中或護(hù)理院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)發(fā)揮作用［6-7］，一方面患者能與醫(yī)護(hù)人員取得及時(shí)有效的溝通并獲得專業(yè)指導(dǎo)和幫助，從而提高自我護(hù)理能力［8］；另一方面醫(yī)護(hù)人員在指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)也起著監(jiān)督作用，有利于減少不良事件的發(fā)生，保證出院后治療及康復(fù)工作的連續(xù)性﹑有效性［9-10］。本研究結(jié)果顯示，出院前2 d兩組患者滿足一般性自理需求的行為維度評分﹑滿足健康偏離性自理需求的行為維度評分﹑ESCA總分間無差異，而研究組患者出院后6個(gè)月滿足一般性自理需求的行為維度評分﹑滿足健康偏離性自理需求的行為維度評分﹑ESCA總分高于對照組，表明TCM可有效提高中重度COPD患者出院后自我護(hù)理能力，與既往研究結(jié)果一致［3-5］。

表2 兩組患者出院前2 d﹑出院后6個(gè)月ESCA評分比較（，分）Table 2 Comparison of ESCA score between the two groups 2 days before discharge and 6 months after discharge

表2 兩組患者出院前2 d﹑出院后6個(gè)月ESCA評分比較（，分）Table 2 Comparison of ESCA score between the two groups 2 days before discharge and 6 months after discharge

注：ESCA=自我護(hù)理行為調(diào)查問卷

出院前2 d 出院后6個(gè)月 出院前2 d 出院后6個(gè)月 出院前2 d 出院后6個(gè)月對照組 60 41.37±3.12 42.25±3.02 1.570 0.119 42.95±2.90 43.02±3.03 0.1290.897 84.32±4.49 85.27±4.41 1.169 0.245研究組 60 41.50±2.87 43.63±3.53 3.627 ＜0.001 42.55±2.57 44.38±3.88 3.0460.003 84.05±3.09 88.02±5.52 4.861 ＜0.001 t值 0.238 2.301 0.800 2.140 0.384 3.015 P值 0.813 0.023 0.426 0.034 0.702 0.003組別 例數(shù)滿足一般性自理需求的行為維度評分 t值 P值滿足健康偏離性自理需求的行為維度評分 t值 P值 ESCA總分 t值 P值

表3 兩組患者出院前2 d﹑出院后6個(gè)月肺通氣功能指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of index of pulmonary ventilation function between the two groups 2 days before discharge and 6 months after discharge

表3 兩組患者出院前2 d﹑出院后6個(gè)月肺通氣功能指標(biāo)比較（）Table 3 Comparison of index of pulmonary ventilation function between the two groups 2 days before discharge and 6 months after discharge

注：VC=肺活量，F(xiàn)EV1=第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)EV1/FVC=第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值

VC（L） t值 P值 FEV1（L） t值 P值 FEV1/FVC（%） t值 P值出院前2 d 出院后6個(gè)月 出院前2 d 出院后6個(gè)月 出院前2 d出院后6個(gè)月對照組 60 1.67±0.06 1.69±0.07 1.680 0.096 1.30±0.07 1.32±0.08 1.457 0.148 40.17±3.72 41.23±3.67 1.571 0.119研究組 60 1.66±0.06 2.06±0.06 36.510 ＜0.001 1.32±0.05 1.60±0.14 14.590 ＜0.00140.55±3.04 55.73±3.44 25.610 ＜0.001 t值 0.913 31.090 1.801 13.450 0.613 22.330 P 值 0.363 ＜0.001 0.074 ＜0.001 0.541 ＜0.001組別 例數(shù)

表4 兩組患者出院前2 d﹑出院后6個(gè)月動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（，mm Hg）Table 4 Comparison of arterial blood-gas analysis results between the two groups 2 days before discharge and 6 months after discharge

表4 兩組患者出院前2 d﹑出院后6個(gè)月動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（，mm Hg）Table 4 Comparison of arterial blood-gas analysis results between the two groups 2 days before discharge and 6 months after discharge

注：PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) PaO2 t值 P值 PaCO2 t值 P值出院前2 d 出院后6個(gè)月 出院前2 d 出院后6個(gè)月對照組 60 73.45±3.63 74.47±3.95 1.473 0.144 58.60±4.48 57.12±4.53 1.799 0.075研究組 60 72.65±4.02 79.67±4.76 8.728 ＜0.001 59.65±4.92 54.72±5.59 5.128 ＜0.001 t值 1.144 6.512 1.222 2.584 P值 0.255 ＜0.001 0.224 0.011

席明霞等［11］研究表明，TCM可有效改善COPD出院患者肺通氣功能，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，出院前2 d兩組患者VC﹑FEV1﹑FEV1/FVC間無差異，而研究組患者出院后6個(gè)月VC﹑FEV1大于對照組，F(xiàn)EV1/FVC高于對照組，表明TCM可有效改善中重度COPD患者出院后肺通氣功能；出院前2 d兩組患者PaO2﹑PaCO2間無差異，而研究組患者出院后6個(gè)月PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，表明TCM可有效改善中重度COPD患者出院后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。本研究結(jié)果還顯示，研究組患者出院后6個(gè)月內(nèi)再住院率低于對照組，表明TCM可有效降低中重度COPD患者出院后再住院率。

綜上所述，TCM在中重度COPD患者中的應(yīng)用效果良好，可有效提高出院后自我護(hù)理能力，改善患者出院后肺通氣功能及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，有利于降低再住院率。