“雙心”護(hù)理干預(yù)對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病合并焦慮/抑郁患者的影響研究

李盈，韋彬，李珍珍

近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們生活壓力增加﹑飲食結(jié)構(gòu)改變及不良生活習(xí)慣增多，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已嚴(yán)重威脅到人們的生命安全［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的主要治療方式之一，可有效改善患者預(yù)后，但患者術(shù)后易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄﹑冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙及不良心血管事件，給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)。既往研究表明，心理障礙性疾病會(huì)導(dǎo)致冠心病患者PCI后社會(huì)能力下降，影響心臟康復(fù)，增加心血管疾病發(fā)生率及病死率［2］?！半p心”醫(yī)學(xué)又稱為“精神病心臟病學(xué)”，是研究心臟疾病與心理疾病相關(guān)性的學(xué)科。目前，“雙心”醫(yī)學(xué)已用于心臟神經(jīng)官能癥及中青年急性心肌梗死患者心臟康復(fù)治療并取得較好的臨床療效，但其在冠心病合并心理障礙患者PCI后應(yīng)用效果的研究報(bào)道較少［3］。本研究旨在探討“雙心”護(hù)理干預(yù)對(duì)行PCI的冠心病合并焦慮/抑郁患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠心病病程≥1年；（2）紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能不全﹑腫瘤及皮質(zhì)醇增多癥者；（2）近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重腦血管疾病者；（3）近6個(gè)月內(nèi)濫用嗎啡類藥物或乙醇者；（4）存在雙向情感障礙﹑癡呆及有自殺傾向者。

1.2 研究對(duì)象 選取2015年2月—2017年2月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的冠心病合并焦慮/抑郁患者130例，均符合第3版《內(nèi)科學(xué)》［4］中的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及《醫(yī)院焦慮抑郁量表》中的焦慮/抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。按照入院順序?qū)⑺谢颊叻譃閷?duì)照組和觀察組，每組65例。對(duì)照組中男37例，女28例；年齡54～77歲，平均年齡（65.1±5.1）歲；焦慮/抑郁類型：焦慮18例，抑郁26例，焦慮伴抑郁21例。觀察組中男35例，女30例；年齡56～75歲，平均年齡（65.1±5.1）歲；焦慮/抑郁類型：焦慮19例，抑郁27例，焦慮伴抑郁19例。兩組患者性別（χ2=0.136）﹑年齡（t=0.056）﹑焦慮/抑郁類型（χ2=0.146）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均于PCI后給予冠心病常規(guī)治療，包括硝酸酯類藥物﹑抗凝藥物（如阿司匹林﹑氯吡格雷）﹑β-受體阻滯劑﹑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑﹑鈣離子拮抗劑﹑他汀類藥物等，有心絞痛發(fā)作者給予硝酸甘油舌下含服。

1.3.2 護(hù)理方法

1.3.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括入院后責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)護(hù)理及健康指導(dǎo)，出院時(shí)進(jìn)行常規(guī)心內(nèi)科出院指導(dǎo)。

1.3.2.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予“雙心”護(hù)理干預(yù)，具體如下：（1）組織并培訓(xùn)“雙心”醫(yī)療護(hù)理小組：由1名心理醫(yī)師﹑2名心內(nèi)科醫(yī)師﹑若干名護(hù)士組成“雙心”醫(yī)療護(hù)理小組，心理醫(yī)師負(fù)責(zé)培訓(xùn)心內(nèi)科醫(yī)師及護(hù)士心理學(xué)知識(shí)。PCI后評(píng)估患者需求及存在的問題，制定﹑實(shí)施治療與護(hù)理計(jì)劃并評(píng)估護(hù)理效果。（2）個(gè)性化心理干預(yù)：制定個(gè)性化心理干預(yù)方案，由專職護(hù)士給予患者心理干預(yù)，盡量采用傾聽﹑安慰﹑疏導(dǎo)﹑啟發(fā)﹑鼓勵(lì)﹑解釋等方式給患者提供心理同情及支持，根據(jù)患者個(gè)體差異及情緒波動(dòng)情況給予動(dòng)機(jī)性訪談，如性格內(nèi)向者鼓勵(lì)其說出內(nèi)心疑慮，以幫助其正確認(rèn)識(shí)問題。（3）認(rèn)知干預(yù)：每周通過舉辦專科知識(shí)講座或發(fā)放健康宣教材料對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，科學(xué)地向其介紹冠心病的病因﹑病程﹑治療與康復(fù)過程，教會(huì)其識(shí)別冠心病與心肌梗死，學(xué)會(huì)緊急處理；糾正患者對(duì)心血管疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，使其積極主動(dòng)配合治療與護(hù)理。（4）適量運(yùn)動(dòng)﹑陶冶情操：根據(jù)患者身體狀況幫助其制定規(guī)律性心臟康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括熱身運(yùn)動(dòng)﹑蹬功率車﹑步行﹑液體阻力搖臂等，45～60 min/次，3次/周，通過運(yùn)動(dòng)分散患者注意力，減輕其對(duì)疾病的恐懼﹑焦慮﹑抑郁程度，提高心臟耐受力。（5）家庭及社會(huì)支持：對(duì)家屬進(jìn)行疾病健康宣教，鼓勵(lì)其在生活中多關(guān)心體貼患者，保持家庭氛圍和諧，糾正患者不良生活習(xí)慣，提高患者生活自理能力；此外，告知家屬盡量在安靜﹑舒適的環(huán)境中播放一些旋律優(yōu)美﹑聲音和諧的音樂，以分散患者注意力，減輕患者焦慮/抑郁情緒。兩組患者均持續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 比較兩組患者臨床療效，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失﹑心電圖恢復(fù)正常為顯效；臨床癥狀部分消失﹑心電圖心肌缺血表現(xiàn)改善為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀及心電圖心肌缺血表現(xiàn)改善不明顯甚至出現(xiàn)加重為無效。

1.4.2 冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能指標(biāo) 比較兩組患者干預(yù)前后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能指標(biāo)，采用冠狀動(dòng)脈造影檢測冠狀動(dòng)脈微循環(huán)抵抗指數(shù)（IMR）。

1.4.3 心功能指標(biāo) 比較兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)，采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測腦鈉肽（BNP）。

1.4.4 心絞痛嚴(yán)重程度 采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）評(píng)估兩組患者干預(yù)前后心絞痛嚴(yán)重程度，該量表包括軀體活動(dòng)受限程度﹑心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)﹑心絞痛發(fā)作頻率﹑治療滿意程度﹑疾病認(rèn)知5個(gè)維度，標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分=（實(shí)際評(píng)分-維度最低評(píng)分）/（維度最高評(píng)分-維度最低評(píng)分）×100%，評(píng)分越高提示心絞痛嚴(yán)重程度越重。

1.4.5 焦慮﹑抑郁程度 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估兩組患者干預(yù)前后焦慮程度，該量表包含14個(gè)條目，每個(gè)條目按癥狀由輕至重計(jì)1～4分，1分為癥狀輕微；2分為癥狀肯定，但不影響生活和活動(dòng)；3分為癥狀嚴(yán)重，需加以處理，或已影響生活和活動(dòng)；4分為癥狀極嚴(yán)重，已嚴(yán)重影響到生活。總分14～56分，評(píng)分越高提示焦慮程度越重。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估兩組患者干預(yù)前后抑郁程度，該量表包含17個(gè)條目，總分17～53分，評(píng)分越高提示抑郁程度越重。

1.4.6 生活質(zhì)量 采用日常生活能力量表（ADL）評(píng)估兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，總分100分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.4.7 不良心血管事件 出院后兩組患者均每月來院復(fù)診或電話隨訪，以了解患者病情變化，共隨訪3個(gè)月，記錄兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況，包括再發(fā)心絞痛﹑心肌梗死﹑腦血管意外﹑惡性心律失常等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.971，P=0.015，見表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 冠狀動(dòng)脈IMR及心功能指標(biāo) 干預(yù)前兩組患者冠狀動(dòng)脈IMR﹑LVEF﹑BNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者冠狀動(dòng)脈IMR﹑LVEF高于對(duì)照組，BNP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 SAQ評(píng)分﹑HAMD評(píng)分﹑HAMA評(píng)分﹑ADL評(píng)分 干預(yù)前兩組患者SAQ評(píng)分﹑HAMD評(píng)分﹑HAMA評(píng)分﹑ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者SAQ評(píng)分﹑HAMD評(píng)分﹑HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 不良心血管事件發(fā)生率 隨訪期間，對(duì)照組患者出現(xiàn)再發(fā)心絞痛3例，心肌梗死2例，腦血管意外2例，惡性心律失常1例，不良心血管事件發(fā)生率為12.3%；觀察組患者出現(xiàn)再發(fā)心絞痛1例，腦血管意外1例，不良心血管事件發(fā)生率為3.1%。觀察組患者隨訪期間不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.900，P＜0.05）。

3 討論

冠心病是目前嚴(yán)重危害人們身體健康的常見心血管疾病之一，尤其是老年人，因合并多種基礎(chǔ)疾病及焦慮﹑抑郁等心理問題而導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［6］。PCI是目前冠心病患者血運(yùn)重建的最有效方式，可有效改善患者心肌供血，但患者術(shù)后易出現(xiàn)焦慮﹑抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響患者心臟康復(fù)，故及時(shí)給予心理干預(yù)對(duì)改善冠心病患者PCI后心功能﹑促進(jìn)心臟康復(fù)具有重要意義［7-9］。ROTHENBACHER等［10］研究表明，抑郁癥狀與冠心病患者不良心血管事件有關(guān)，且抑郁癥狀可導(dǎo)致患者體力缺乏，進(jìn)而影響長期預(yù)后。

近年來隨著社會(huì)發(fā)展及科技進(jìn)步，生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式過渡，人們逐漸意識(shí)到健康不僅包括身體健康，也包括心理健康，故“雙心”醫(yī)學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生。“雙心”護(hù)理干預(yù)是基于“雙心”醫(yī)學(xué)模式的護(hù)理方法，即除對(duì)疾病進(jìn)行生物性治療及護(hù)理外，還要加強(qiáng)心理護(hù)理，通過語言﹑行為影響并指導(dǎo)患者糾正不良生活方式，調(diào)整心理狀態(tài)，達(dá)到“身心同治”的目的。陳佳潔等［11］研究結(jié)果顯示，通過實(shí)施個(gè)體化心理干預(yù)﹑認(rèn)知干預(yù)﹑情緒調(diào)整訓(xùn)練﹑運(yùn)動(dòng)干預(yù)﹑建立健康心理平衡機(jī)制及心理護(hù)理等措施實(shí)現(xiàn)“雙心治療”，有助于促進(jìn)患者心臟康復(fù)。目前“雙心”護(hù)理干預(yù)模式已用于中青年急性心肌梗死患者心臟康復(fù)治療；此外，有研究表明，“雙心”護(hù)理干預(yù)有助于改善冠心病合并糖尿病患者不良情緒，提高其疾病管理能力及生活質(zhì)量［12-13］。

表2 兩組患者干預(yù)前后冠狀動(dòng)脈IMR及心功能指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of coronary IMR and index of cardiac function between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后冠狀動(dòng)脈IMR及心功能指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of coronary IMR and index of cardiac function between the two groups before and after intervention

注：IMR=微循環(huán)抵抗指數(shù)，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，BNP=腦鈉肽

組別 例數(shù) 冠狀動(dòng)脈IMR LVEF（%） BNP（ng/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 65 22.36±2.51 25.34±2.67 51.94±5.67 67.84±6.85 185.40±18.73 137.48±14.25觀察組 65 22.41±2.46 27.71±2.85 51.95±5.61 74.21±7.81 185.45±18.67 117.15±12.45 t值 0.115 4.893 0.010 4.494 0.015 8.662 P值 0.909 ＜0.001 0.992 ＜0.001 0.988 ＜0.001

表3 兩組患者干預(yù)前后SAQ評(píng)分﹑HAMA評(píng)分﹑HAMD評(píng)分及ADL評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of SAQ score，HAMA score，HAMD score and ADL score between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前后SAQ評(píng)分﹑HAMA評(píng)分﹑HAMD評(píng)分及ADL評(píng)分比較（，分）Table 3 Comparison of SAQ score，HAMA score，HAMD score and ADL score between the two groups before and after intervention

注：SAQ=西雅圖心絞痛量表，HAMA=漢密爾頓焦慮量表，HAMD=漢密爾頓抑郁量表，ADL=日常生活能力量表

組別 例數(shù) SAQ評(píng)分 HAMA評(píng)分 HAMD評(píng)分 ADL評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 65 64.32±7.24 31.78±3.25 29.27±2.16 17.65±1.86 25.98±2.56 16.19±1.76 57.47±5.89 72.66±7.35觀察組 65 64.41±7.16 24.15±2.67 29.33±3.10 12.11±1.42 26.23±2.71 10.44±1.25 56.10±5.73 81.18±8.22 t值 0.072 14.625 0.128 19.087 0.541 21.475 1.344 6.229 P值 0.943 ＜0.001 0.898 ＜0.001 0.590 ＜0.001 0.181 ＜0.001

本研究對(duì)行PCI的冠心病合并焦慮/抑郁患者采取“雙心”護(hù)理干預(yù)，其中個(gè)性化心理干預(yù)是針對(duì)不同癥狀患者給予個(gè)體化健康教育﹑情志護(hù)理；加強(qiáng)健康宣教有利于調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，提高其自護(hù)能力，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)；認(rèn)知干預(yù)可增加患者對(duì)疾病的了解，在出現(xiàn)緊急情況時(shí)妥善處理，減少因?qū)膊″e(cuò)誤認(rèn)知或認(rèn)知不足而導(dǎo)致的不良結(jié)果及負(fù)性情緒；規(guī)律性心臟康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)則有助于促進(jìn)心肌毛細(xì)血管增生，增加冠狀動(dòng)脈血流量，有利于改善患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)；充分利用社會(huì)﹑家庭的支持作用，幫助患者緩解緊張﹑焦慮﹑恐懼等不良情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，與陳志紅等［14］﹑靳秀芝等［15］研究結(jié)果相似，提示“雙心”護(hù)理干預(yù)有助于提高冠心病合并焦慮/抑郁患者PCI后臨床療效；干預(yù)后觀察組患者冠狀動(dòng)脈IMR﹑LVEF高于對(duì)照組，BNP低于對(duì)照組，提示“雙心”護(hù)理干預(yù)可有效改善冠心病合并焦慮/抑郁患者PCI后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能及心功能；干預(yù)后觀察組患者SAQ評(píng)分﹑HAMD評(píng)分﹑HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，與馬春蘭等［16］﹑勞麗霞［17］研究結(jié)果相一致，提示“雙心”護(hù)理干預(yù)可有效減輕冠心病合并焦慮/抑郁患者PCI后心絞痛嚴(yán)重程度，緩解焦慮﹑抑郁情緒，提高患者生活質(zhì)量；觀察組患者隨訪期間不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，究其原因?yàn)榻箲]﹑抑郁易促發(fā)支架內(nèi)再狹窄﹑冠狀動(dòng)脈痙攣及惡性心律失常，而“雙心”護(hù)理干預(yù)可幫助患者建立規(guī)律的生活，緩解其焦慮﹑抑郁情緒。

綜上所述，“雙心”護(hù)理干預(yù)有助于提高冠心病合并焦慮/抑郁患者PCI后臨床療效，改善患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能及心功能，減輕心絞痛嚴(yán)重程度，緩解患者焦慮﹑抑郁情緒，提高患者生活質(zhì)量，減少不良心血管事件的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。