發(fā)病前使用抗血小板藥物對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療效果的影響

鄭容，郭洛寧，鄭紅

腦卒中是指急性腦血液循環(huán)障礙引發(fā)的暫時性或永久性腦功能障礙，主要分為出血性腦卒中與缺血性腦卒中，其中缺血性腦卒中約占80%［1］。急性缺血性腦卒主要病理改變?yōu)槟X部供血動脈血液灌注降低或停止供應(yīng)而導(dǎo)致部分腦組織出現(xiàn)缺氧﹑缺血及壞死等，可分為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和急性腦梗死［2］。目前，急性缺血性腦卒中已成為全球范圍內(nèi)居民死亡的重要病因，而降低患者致殘率和病死率是臨床防治急性缺血性腦卒中的主要目標［3］。

靜脈溶栓是臨床治療急性缺血性腦卒中的首選方案，其中重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）與尿激酶（UK）是較常用的靜脈溶栓藥物，其有效性及安全性已被臨床認可［4］。有研究表明，發(fā)病前使用抗血小板藥物會對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療效果產(chǎn)生一定影響［5］，但尚存在一些爭議［6］。本研究旨在探討發(fā)病前使用抗血小板藥物對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年6月自貢市第五人民醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中患者126例，其中63例發(fā)病前未使用抗血小板藥物者作為對照組，63例發(fā)病前使用抗血小板藥物者作為研究組。兩組患者性別﹑年齡﹑心房顫動病史﹑高血壓發(fā)生率﹑糖尿病發(fā)生率﹑TIA或卒中病史﹑高脂血癥發(fā)生率﹑吸煙史﹑發(fā)病至靜脈溶栓治療時間及靜脈溶栓治療前使用降脂藥物或降糖藥物者所占比例﹑美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分﹑低密度脂蛋白﹑總膽固醇比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。所有患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)自貢市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）發(fā)病時間＜6 h；（2）NIHSS評分＞4分；（3）靜脈溶栓治療前出現(xiàn)腦功能障礙且持續(xù)時間＞30 min［7］。排除標準：（1）有顱內(nèi)出血史者；（2）發(fā)病時間不明確者；（3）近期發(fā)生過心肌梗死或急性缺血性腦卒中者；（4）臨床資料不完整或無法順利配合治療者。

1.3 治療方法 抗血小板藥物主要為阿司匹林，兩組患者入院后根據(jù)發(fā)病時間采用rt-PA或UK行靜脈溶栓治療：發(fā)病時間＜4.5 h者給予rt-PA（德國勃林格殷格翰藥業(yè)公司生產(chǎn)，國藥準字S20070023）0.9 mg/kg治療（總劑量≤90 mg），其中10%于1 min內(nèi)靜脈推注，余量持續(xù)靜脈泵注60 min；發(fā)病時間為4.5～6.0 h者采用UK（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H22023732）100～150 萬U+0.9%氯化鈉溶液100 ml，持續(xù)靜脈泵注60 min。

1.4 觀察指標 （1）參照歐洲急性卒中研究協(xié)會制定的標準［8］，記錄兩組患者溶栓治療后癥狀性顱內(nèi)出血﹑顱內(nèi)出血發(fā)生情況。（2）比較兩組患者溶栓治療前后血壓，包括舒張壓和收縮壓，其中舒張壓參考范圍為60～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），收縮壓參考范圍為90～140 mm Hg。（3）采用改良版Rankin量表評價兩組患者治療1年后的預(yù)后情況，改良版Rankin量表評分標準：無任何臨床癥狀記0分，有部分臨床癥狀但無明顯功能障礙﹑可生活自理并可獨立完成日常事務(wù)記1分，有輕度殘疾﹑需通過幫助完成日常事務(wù)記2分，有中度殘疾﹑通過幫助可完成日常事務(wù)及獨立行走記3分，有中度或重度殘疾，無法獨立行走記4分，有重度殘疾﹑大小便失禁且臥床不起，需通過幫助完成日常事務(wù)記5分。0～2分為預(yù)后良好，≥3分為預(yù)后不良。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀性顱內(nèi)出血﹑顱內(nèi)出血發(fā)生率 對照組患者溶栓治療后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率11.1%（7/63），顱內(nèi)出血發(fā)生率

14.3 %（9/63）；研究組患者溶栓治療后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率9.5%（6/63），顱內(nèi)出血發(fā)生率12.7%（8/63）。兩組患者溶栓治療后癥狀性顱內(nèi)出血﹑顱內(nèi)出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為0.534﹑0.100，P＞0.05）。

2.2 血壓 溶栓治療前兩組患者舒張壓﹑收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；溶栓治療后研究組患者舒張壓﹑收縮壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組﹑研究組患者溶栓治療后舒張壓﹑收縮壓均低于溶栓治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者溶栓治療前后血壓比較（，mm Hg）Table 2 Comparison of blood pressure between the two groups before and after venous thrombolytic therapy

表2 兩組患者溶栓治療前后血壓比較（，mm Hg）Table 2 Comparison of blood pressure between the two groups before and after venous thrombolytic therapy

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 舒張壓 收縮壓溶栓治療前 溶栓治療后 溶栓治療前 溶栓治療后對照組 63 87±8 81±7a 149±20 136±19a研究組 63 88±10 76±6a 150±21 119±18a t值 0.619 4.061 0.336 5.206 P值 0.541 ＜0.001 0.737 ＜0.001

2.3 預(yù)后 對照組患者中預(yù)后良好者35例（占55.6%），研究組患者中預(yù)后良好者34例（占54.0%），兩組患者中預(yù)后良好者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.032，P=0.984）。

3 討論

急性缺血性腦卒中主要臨床表現(xiàn)為口眼歪斜﹑語言障礙﹑肢體障礙伴或不伴昏迷等，具有發(fā)病率高﹑致殘率高﹑病死率高等特點，嚴重威脅患者身心健康和生命安全［9］。目前，臨床多采用靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中，但發(fā)病前使用抗血小板藥物對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療效果的影響報道不一［10］。

有研究表明，發(fā)病前使用抗血小板藥物可在一定程度上影響急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療效果，并導(dǎo)致靜脈溶栓治療后病死率升高［11］；趙玉環(huán)等［12］研究指出，發(fā)病前使用抗血小板藥物可導(dǎo)致急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率升高；張輝芳［13］研究表明，發(fā)病前使用抗血小板藥物對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療效果無明顯影響，不僅不會增加靜脈溶栓治療后顱內(nèi)出血發(fā)生率，反而有利于減輕病情嚴重程度，提高靜脈溶栓治療效果。本研究結(jié)果顯示，兩組患者溶栓治療后癥狀性顱內(nèi)出血﹑顱內(nèi)出血發(fā)生間無明顯差異，表明發(fā)病前使用抗血小板藥物不會增加急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后顱內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險。

rt-PA可選擇性激活纖溶酶原并降低出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；UK主要在內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)中發(fā)揮作用，可有效降低血液循環(huán)中凝血因子﹑纖維蛋白原水平并提高血管ADP酶活性，進而抑制ADP誘導(dǎo)的血小板［14］。此外，rt-PA﹑UK聯(lián)合抗血小板藥物還有利于降低急性缺血性腦卒中患者血壓并維持血壓穩(wěn)定，減少/抑制血栓形成［15］。舒張壓﹑收縮壓是反映機體血壓的常用指標，本研究結(jié)果顯示，研究組患者靜脈溶栓治療后舒張壓﹑收縮壓低于對照組，表明發(fā)病前使用抗血小板藥物可有效降低急性缺血性腦卒中患者血壓。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者中預(yù)后良好者所占比例間無明顯差異，表明發(fā)病前使用抗血小板藥物不會對采用靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者預(yù)后造成明顯影響。

綜上所述，發(fā)病前使用抗血小板藥物可有效降低急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后血壓，不會增加顱內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險或?qū)︻A(yù)后造成明顯影響，但本研究尚存在一定局限性：（1）樣本量較小且地域受限；（2）納入的患者中部分未行血管造影檢查，因此無法準確評估靜脈溶栓治療后血管再通情況；（3）未考慮抗血小板藥物種類對結(jié)果的影響，故結(jié)果結(jié)論仍需進一步研究證實。