兒童先天性腦積水的手術(shù)治療效果分析

吉文玉，汪永新，圖柯拜，蔡寧，范雁東，劉亮，更·黨木仁加甫

兒童先天性腦積水是小兒神經(jīng)外科常見疾病之一，臨床多采用內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostomy，ETV）及腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculoperitoneal shunt，VPS）進(jìn)行治療，二者均可有效降低腦室壓力，減輕神經(jīng)核團(tuán)和腦皮質(zhì)受壓，進(jìn)而改善患兒腦功能［1］，但兩種手術(shù)方式的臨床效果孰優(yōu)孰劣尚存在一定爭(zhēng)議［2］。本研究旨在分析先天性腦積水患兒的手術(shù)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年3月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的先天性腦積水患兒70例，均經(jīng)顱腦CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦部大量積水，年齡＜6歲，排除經(jīng)腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)感染﹑經(jīng)顱腦CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)有腦出血或腦膜膨出者。70例患兒中20例行ETV者作為ETV組，27例行VPS者作為VPS組，23例未接受手術(shù)治療者作為對(duì)照組。ETV組中男13例，女7例；年齡3個(gè)月～6歲，平均年齡為2.8歲。VPS組中男17例，女10例；年齡3個(gè)月～6歲，平均年齡為2.2歲。對(duì)照組中男12例，女11例；年齡3個(gè)月～6歲，平均年齡為2.3歲。3組患兒均存在頭顱增大﹑抬頭困難，部分患兒伴有嗅覺﹑視力障礙等。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患兒因經(jīng)濟(jì)條件等非疾病自身原因而未接受手術(shù)治療。

1.2.2 ETV組 ETV組患兒行ETV：（1）全身麻醉后取仰臥位，頭部抬高約10°，以右冠狀縫前2 cm﹑中線旁開2 cm處為中心做馬蹄形切口，切口寬基朝向前；自帽狀腱膜下層掀開皮瓣，皮瓣翻向前，弧形切開骨膜并翻向后，顱骨鉆孔后采用銑刀切開，形成3 cm×3 cm大小骨瓣（前囟未閉的嬰兒除外），與皮膚切口方向相反馬蹄形切開硬腦膜。（2）于右冠狀縫前2 cm﹑中線旁開2 cm處電灼局部腦組織后采用內(nèi)鏡鞘進(jìn)行穿刺，腦脊液大量涌出后鞘內(nèi)快速注水以防止氣泡形成。（3）采用德國(guó)蛇牌硬質(zhì)0度視角鏡通過內(nèi)鏡鞘進(jìn)入側(cè)腦室，通過解剖關(guān)系尋找室間孔，并通過室間孔進(jìn)入第三腦室，在雙側(cè)乳頭體前方中央最薄處且無(wú)血管區(qū)域進(jìn)行造瘺，將造瘺口擴(kuò)大至7 mm左右后觀察腳間池內(nèi)的重要解剖標(biāo)志，確保無(wú)活動(dòng)性出血以及第三腦室與腳間池相通，術(shù)中如遇出血不可退出內(nèi)鏡，應(yīng)正對(duì)出血點(diǎn)持續(xù)沖洗以止血。（4）手術(shù)全程持續(xù)以37 ℃的0.9%氯化鈉溶液沖洗，手術(shù)結(jié)束時(shí)腦室內(nèi)應(yīng)充滿液體，以防出現(xiàn)顱內(nèi)積氣﹑腦皮質(zhì)塌陷。（5）采用小塊明膠海綿填塞竇道和硬腦膜后嚴(yán)密縫合，防止腦脊液漏的發(fā)生；骨瓣復(fù)位固定并依次縫合，注意手術(shù)過程保持無(wú)菌操作，術(shù)前﹑術(shù)后不采用任何脫水劑，術(shù)后給予對(duì)癥處理等。

1.2.3 VPS組 VPS組行VPS：（1）根據(jù)顱腦CT/MRI檢查結(jié)果選擇穿刺部位及確定置入深度，全身麻醉后取側(cè)臥位，頭向左偏，右肩墊高，根據(jù)穿刺部位在右側(cè)枕部選取切口，依次切開皮膚﹑皮下組織至骨膜。（2）以枕外粗隆上7 cm﹑中線向右旁開3 cm處作為穿刺點(diǎn)，顱骨鉆孔后電灼硬膜并“十”字形切開硬膜，電灼局部腦組織后行枕角穿刺，置入腦室端導(dǎo)管（腦室端導(dǎo)管頭部位于室間孔前1～2 cm），臨時(shí)夾閉腦室分流管。（3）腹部切口選擇在劍突下偏右并向下約2 cm處，經(jīng)腹直肌切口，切口長(zhǎng)度約為3 cm，逐層切開至腹膜后于腹膜表面行一小切口，確認(rèn)無(wú)誤后置入腦室腹腔分流管腹腔端，注意置入足夠長(zhǎng)度并使末端游離。（4）利用通條沿頸后﹑胸鎖乳頭肌外緣﹑胸骨表面將腦室分流管引至右上腹部切口處，再利用通條將腹腔分流管引至頭皮切口處，腦室分流管﹑腹腔分流管分別連接分流泵并采用絲線固定，再將分流泵置入已預(yù)先擴(kuò)大分離的頭皮切口的外下方，逐層縫合切口并采用無(wú)菌輔料包扎，注意手術(shù)過程保持無(wú)菌操作，術(shù)前﹑術(shù)后不采用任何脫水劑，術(shù)后給予對(duì)癥處理等。

1.3 觀察指標(biāo) （1）病情改善情況：采用Vassilouthis法［3］通過顱腦CT/MRI檢測(cè)3組患兒術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月腦室-顱比例，即腦室前角后部寬度與顱骨內(nèi)板距離之比，以腦室-顱比例＞0.25為病情無(wú)改善，反之為病情改善。（2）采用顱腦CT/MRI測(cè)定ETV組﹑VPS組患兒術(shù)前及術(shù)后2周﹑2個(gè)月﹑6個(gè)月腦室額角寬度﹑第三腦室寬度，其中腦室額角寬度取雙側(cè)平均值。（3）采用Gesell發(fā)育診斷量表［4］評(píng)估ETV組﹑VPS組患兒發(fā)育商（DQ），DQ參考范圍為75～85，其中55～75為輕度異常﹑40～54為中度異常﹑25～39為重度異常﹑＜25為極重度異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，ETV組﹑VPS組患兒術(shù)前及術(shù)后2周﹑2個(gè)月﹑6個(gè)月腦室額角寬度﹑第三腦室寬度及DQ比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，ETV組﹑VPS組不同年齡患兒術(shù)后2周﹑2個(gè)月﹑6個(gè)月DQ比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病情改善情況 術(shù)后6個(gè)月ETV組患兒中病情改善者18例（占90%），病情無(wú)改善且腦室仍繼續(xù)增大者2例（占10%）；VPS組患兒中病情改善者27例（占100%）；對(duì)照組患兒病情均無(wú)改善。

2.2 腦室額角寬度﹑第三腦室寬度﹑DQ 術(shù)前ETV組﹑VPS組患兒中分別有9例﹑7例存在額角間質(zhì)水腫帶，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查均消失。ETV組患兒術(shù)前及術(shù)后2周﹑2個(gè)月﹑6個(gè)月腦室額角寬度﹑第三腦室寬度﹑DQ比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月腦室額角寬度﹑第三腦室寬度小于術(shù)前，DQ高于術(shù)前﹑術(shù)后2周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）；VPS組患兒術(shù)前及術(shù)后2周﹑2個(gè)月﹑6個(gè)月腦室額角寬度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而第三腦室寬度﹑DQ比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月第三腦室寬度小于術(shù)前，術(shù)后2個(gè)月﹑6個(gè)月DQ高于術(shù)前﹑術(shù)后2周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 亞組分析 ETV組中＞1歲與≤1歲患兒術(shù)后2周﹑2個(gè)月DQ比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月≤1歲患兒DQ高于＞1歲患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。VPS組中＞1歲與≤1歲患兒術(shù)后2周﹑6個(gè)月DQ比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2個(gè)月≤1歲患兒DQ高于＞1歲患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

腦積水可發(fā)生于兒童和成年人，但以兒童多見；據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦積水患病率為1.0%～1.5%，其中新生兒先天性腦積水患病率為0.2‰～3.5‰［5］。VPS的出現(xiàn)為兒童先天性腦積水的治療帶來了新希望，但該術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［6］。近年來隨著內(nèi)鏡器械及手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，ETV逐漸成為兒童先天性腦積水的主要治療方式，該術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率較低，對(duì)患兒身體損傷較?。?］，但由于≤1歲的先天性腦積水患兒蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)育尚不成熟﹑腦脊液吸收不良等，ETV治療≤1歲患兒的效果并不十分理想，因此關(guān)于ETV治療不同病因或年齡較小先天性腦積水患兒的效果尚存在爭(zhēng)議［8］。

手術(shù)治療兒童先天性腦積水的目的是通過建立腦脊液循環(huán)旁路而降低患兒顱內(nèi)壓力﹑改善患兒腦部積水癥狀﹑恢復(fù)腦功能，因此腦積水病情改善和腦功能恢復(fù)是目前簡(jiǎn)單﹑客觀評(píng)價(jià)手術(shù)效果的主要指標(biāo)［9］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月ETV組患兒中病情改善者18例（占90%），VPS組患兒中病情改善者27例（占100%），對(duì)照組患兒病情均無(wú)改善，表明ETV和VPS均可以有效改善先天性腦積水患兒病情，與既往研究結(jié)果一致［10-11］。

表1 ETV組患兒術(shù)前及術(shù)后2周﹑2個(gè)月﹑6個(gè)月腦室額角寬度﹑第三腦室寬度﹑DQ比較（，n=20）Table 1 Comparison of width of ventricular frontal angle ，third ventricle and DQ in ETV group before surgery，2 weeks，2 months and 6 months after surgery

注：DQ=發(fā)育商；與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后2周比較，bP＜0.05

時(shí)間 腦室額角寬度（mm）第三腦室寬度（mm） DQ術(shù)前 43.1±8.3 20.2±7.0 47.6±3.1術(shù)后2周 38.3±8.8 17.8±6.1 50.2±4.2術(shù)后2個(gè)月 39.2±9.3 17.3±5.9 61.8±6.1術(shù)后6個(gè)月 37.0±8.8a 16.1±5.2a 73.3±7.2ab F值 8.472 20.107 42.371 P 值 0.002 ＜0.001 ＜0.001

表2 VPS組患兒術(shù)前及術(shù)后2周﹑2個(gè)月﹑6個(gè)月腦室額角寬度﹑第三腦室寬度﹑DQ比較（，n=27）Table 2 Comparison of width of ventricular frontal angle，third ventricle and DQ in VPS group before surgery，2 weeks，2 months and 6 months after surgery

表2 VPS組患兒術(shù)前及術(shù)后2周﹑2個(gè)月﹑6個(gè)月腦室額角寬度﹑第三腦室寬度﹑DQ比較（，n=27）Table 2 Comparison of width of ventricular frontal angle，third ventricle and DQ in VPS group before surgery，2 weeks，2 months and 6 months after surgery

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后2周比較，bP＜0.05

時(shí)間 腦室額角寬度（mm）第三腦室寬度（mm） DQ術(shù)前 66.3±9.0 29.7±5.2 49.5±6.2術(shù)后2周 61.7±10.8 26.7±5.2 52.8±7.6術(shù)后2個(gè)月 60.4±9.9 25.0±4.2 67.7±7.9ab術(shù)后6個(gè)月 59.4±9.3 23.8±4.1a 80.5±7.0ab F值 2.581 8.019 59.117 P值 0.066 ＜0.001 ＜0.001

表3 ETV組不同年齡段患兒術(shù)后2周﹑2個(gè)月﹑6個(gè)月DQ比較（x ±s）Table 3 Comparison of DQ in children with different age in ETV group 2 weeks，2 months and 6 months after surgery

表4 VPS組不同年齡段患兒術(shù)后2周﹑2個(gè)月﹑6個(gè)月DQ比較（）Table 4 Comparison of DQ in children with different age in VPS group 2 weeks，2 months and 6 months after surgery

表4 VPS組不同年齡段患兒術(shù)后2周﹑2個(gè)月﹑6個(gè)月DQ比較（）Table 4 Comparison of DQ in children with different age in VPS group 2 weeks，2 months and 6 months after surgery

年齡 例數(shù) 術(shù)后2周 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月＞1 歲 15 52.1±12.0 64.5±15.5 75.3±18.0≤ 1 歲 12 56.8±8.7 75.4±5.1 85.2±5.9 t值 1.118 2.469 1.872 P值 0.272 0.023 0.072

KEHLER等［12］研究對(duì)存在第三腦室擴(kuò)大但無(wú)腦室內(nèi)梗阻的3例嬰兒和2例兒童行ETV，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀均明顯改善，且第三腦室底均輕度提升；謝方民等［13］研究表明，成年人梗阻性腦積水存在終板和透明隔移位情況，經(jīng)EVT及第三腦室形態(tài)恢復(fù)后均恢復(fù)正常，提示第三腦室形態(tài)可在一定程度上反映ETV治療效果。本研究結(jié)果顯示，ETV組患兒術(shù)前及術(shù)后2周﹑2個(gè)月﹑6個(gè)月腦室額角寬度﹑第三腦室寬度間存在差異，VPS組患兒術(shù)前及術(shù)后2周﹑2個(gè)月﹑6個(gè)月第三腦室寬度間存在差異，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致［14］，但由于ETV組﹑VPS組患兒術(shù)前腦室形態(tài)存在一定差異，且兩種術(shù)式的選擇受患兒家庭經(jīng)濟(jì)狀況﹑手術(shù)方案利弊的影響（如告知患兒家屬ETV有一定失敗率時(shí)，經(jīng)濟(jì)情況較差的家庭常會(huì)選擇VPS治療）較大，因此本研究主要通過觀察手術(shù)前后腦室形態(tài)變化來判斷手術(shù)效果，未能進(jìn)行組間對(duì)比，需在今后的研究中進(jìn)一步細(xì)化﹑分層。

有學(xué)者指出，年齡對(duì)兒童先天性腦積水手術(shù)治療效果的影響較大［15］，如由于嬰兒蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)育不完善，ETV雖能增加腦室引流但仍無(wú)法避免腦脊液聚集［2］；腦積水嬰兒由于前囟尚未閉合而造成顱內(nèi)壓受大氣影響較大，ETV成功率較低［16］。本研究結(jié)果顯示，ETV組患兒是術(shù)后6個(gè)月DQ高于術(shù)前﹑術(shù)后2周，VPS組患兒術(shù)后2個(gè)月﹑6個(gè)月DQ高于術(shù)前﹑術(shù)后2周；亞組分析結(jié)果顯示，ETV組中術(shù)后6個(gè)月≤1歲患兒DQ高于＞1歲患兒，VPS組中術(shù)后2個(gè)月≤1歲患兒DQ高于＞1歲患兒，提示ETV和VPS均可以有效改善先天性腦積水患兒認(rèn)知功能，但本研究未對(duì)患兒前囟大小進(jìn)行對(duì)比，有待在今后進(jìn)一步收集前囟大小相關(guān)數(shù)據(jù)，以分析其與ETV手術(shù)治療效果的關(guān)系。此外，本研究未對(duì)兒童先天性腦積水的病因進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，因此手術(shù)方式的選擇具有一定主觀性，ETV與VPS對(duì)患兒DQ及腦室形態(tài)的影響可能存在混雜因素的影響，但目前兩種手術(shù)方式均無(wú)年齡要求，而國(guó)際上存在的爭(zhēng)議主要是ETV是否適用于＜1歲的先天性腦積水患兒。

綜上所述，ETV和VPS均可有效改善先天性腦積水患兒病情及認(rèn)知功能，但二者對(duì)患兒認(rèn)知功能的改善效果在一定程度上受到年齡影響，臨床應(yīng)結(jié)合患兒具體情況充分告知患兒監(jiān)護(hù)人兩種手術(shù)方式的利弊，以合理選擇手術(shù)方式。