腦出血的臨床療效對(duì)比

吳旺春 陳水鈺 彭演國(guó) 季學(xué)成

[摘要] 目的 探討開(kāi)顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。 方法 方便選取2010年5月—2016年9月入住該院神經(jīng)外科的高血壓腦出血患者56例，采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)的對(duì)照組患者30例，微創(chuàng)鉆孔引流的實(shí)驗(yàn)組患者26例，比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月ADL分級(jí)、術(shù)后病死率及并發(fā)癥情況。結(jié)果 術(shù)后兩組生存患者3個(gè)月ADL分級(jí)比較，實(shí)驗(yàn)組Ⅰ～Ⅲ級(jí)者為18例（75%），開(kāi)顱組為11例（44%），兩組ADL分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.871，P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率34.6%，對(duì)照組63.3%，兩組肺部感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡率實(shí)驗(yàn)組7.7%、對(duì)照組16.7%，術(shù)后再出血發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組11.5%、對(duì)照組16.7%，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組7.7%、對(duì)照組13.3%，腦梗塞發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組3.8%、對(duì)照組16.7%，兩組患者死亡率及術(shù)后再出血、應(yīng)激性潰瘍、腦梗塞發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血具有較好的治療效果，且在一定程度上優(yōu)于開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)；開(kāi)顱血腫清除術(shù)；高血壓腦出血；ADL評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）03（a）-0073-03

Comparison of the Clinical Efficacy of Craniotomy Hematoma Removal and Minimally Invasive Drilling and Drainage in the Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

WU Wang-chun， CHEN Shui-yu， PENG Yan-guo， JI Xue-cheng

Department of Neurosurgery， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuan， Fujian Province， 355000 China

[Abstract] Objective This paper tries to discuss the clinical efficacy of craniotomy hematoma removal and minimally invasive drilling drainage in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 56 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage from May 2010 to September 2016 in this hospital were convenient selected and divided into two groups. The control group of 30 cases received craniotomy hematoma removal surgery， while the experimental group of 26 cases underwent minimally invasive drainage. The ADL， mortality and complications in three months after surgery were observed and recorded. Results Three months after the operation， the ADL grade of the two groups of survival patients was compared， 18 cases（75%） in the experimental group I to grade III and 11（44%） in the craniotomy group. The two groups ADL grading were compared（χ2=4.871， P<0.05）， and their difference was statistically significant. The incidence of pulmonary infection in the experimental group was 34.6%， and the control group was 63.3%. There was a significant difference in the incidence of pulmonary infection between the two groups（P<0.05）. The mortality was 7.7% in the experimental group and 16.7% in the control group. The incidence of rehaemorrhagia after operation was 11.5% in the experimental group and 16.7% in the control group. The incidence of stress ulcer was 7.7% in the experimental group and 13.3% in the control group. The incidence of cerebral infarction was 3.8% in the experimental group and 16.7% in the control group. There was no significant difference in the rate of mortality， postoperative rehaemorrhagia， stress ulcer and cerebral infarction between the two groups（P>0.05）. Conclusion Minimally invasive drilling and drainage has a good therapeutic effect on hypertensive intracerebral hemorrhage and is superior to craniotomy hematoma evacuation to a certain extent.

[Key words] Minimally invasive drilling and drainage； Craniotomy hematoma removal； Hypertensive intracerebral hemorrhage； Index of ADL

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是指由高血壓病引起的非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其具有致殘率高、病死率高和預(yù)后差的特征[1]。隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，高血壓腦出血的發(fā)病率逐年升高，并趨向年青化，對(duì)人們的生命健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[2]。高血壓腦出血后一系列病理生理變化引起的顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致患者死亡和致殘的主要原因，外科手術(shù)治療能及時(shí)消除血腫、解除顱內(nèi)高壓、改善神經(jīng)功能[3]。目前常用的手術(shù)方法有：開(kāi)顱手術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)[4]。采用臨床對(duì)照研究，方便選擇2010年5月—2016年9月住院的56例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，采用兩種手術(shù)方法進(jìn)行治療，分析兩種治療手段的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取入住該院神經(jīng)外科的腦出血患者，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有高血壓病史；②經(jīng)頭顱CT確診為自發(fā)性腦出血（排除外傷）；③根據(jù)患者病情及采用多田公式測(cè)試的出血量，均有明確手術(shù)指征。同時(shí)除外腦動(dòng)脈瘤、腫瘤或血管畸形引發(fā)的腦出血[5]；大腦半球外的小腦、腦干等部位出血；腦疝、呼吸及循環(huán)衰竭；嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。荒δ苷系K；無(wú)法獲取完整病例資料者。最終得到符合標(biāo)準(zhǔn)的高血壓腦出血患者56例，采用回顧性病例對(duì)照研究，試驗(yàn)組26例，男13例，女13例；平均年齡（54.8±3.6）歲；出血部位：基底節(jié)出血15例，丘腦出血8例，大腦皮質(zhì)出血3例，其中破入腦室6例。CT顯示平均血腫量為 （38.63±5.22）mL。對(duì)照組30例，男16例，女14例；平均年齡（54.1±4.2）歲；出血部位：基底節(jié)出血16例，丘腦出血10例，大腦皮質(zhì)出血4例，其中破入腦室7例。CT顯示平均血腫量為（39.47± 5.53）mL。兩組患者在性別、年齡、出血部位、出血量等方面進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 采用微創(chuàng)鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶解術(shù)：根據(jù)頭顱CT檢查選擇血腫距離顱骨最近、血腫層面最大、無(wú)大血管經(jīng)過(guò)的區(qū)域，測(cè)量血腫中心距離顱骨的距離，在全麻下顱骨鉆孔，用腦室外引流管行血腫腔穿刺引流，術(shù)中抽吸大部分血腫，術(shù)后血腫腔分次注入尿激酶，復(fù)查顱腦CT，血腫<10 mL后拔管。

1.2.2 對(duì)照組 采用開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)：根據(jù)顱腦CT定位血腫位置，在全麻下采用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣切口或馬蹄瓣切口，以血腫最靠近腦皮質(zhì)同時(shí)避開(kāi)血管及重要結(jié)構(gòu)的原則進(jìn)入血腫腔，徹底清除血腫、雙極電凝止血，血腫清除后腔內(nèi)留置引引流管。

兩組患者中血腫破入腦室者均行腦室外引流術(shù)，兩組患者術(shù)后予鎮(zhèn)靜、脫水降顱壓、調(diào)節(jié)控制血壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組生存患者術(shù)后3個(gè)月ADL分級(jí)[6]（表1）、術(shù)后病死率及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生存患者術(shù)后3個(gè)月ADL分級(jí)比較

兩組生存患者術(shù)后3個(gè)月ADL分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.871，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 并發(fā)癥及死亡率情況比較

實(shí)驗(yàn)組死亡率7.7%，對(duì)照組死亡率16.7%，兩組患者死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后再出血、應(yīng)激性潰瘍、腦梗塞發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

高血壓腦出血所致的血腫占位效應(yīng)、血腫分解產(chǎn)物和腦組織損害釋放出的血管活性物質(zhì)可導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)高壓，進(jìn)而引起腦循環(huán)和腦代謝障礙，造成腦組織損害，是導(dǎo)致患者病情惡化的重要因素[2，7]。有研究表明，腦出血后由于血清蛋白、凝血酶等的毒性作用，血腫周?chē)X組織出現(xiàn)水腫，且腦組織的壞死隨時(shí)間增加逐步加重。因此，早期清除血腫、減輕腦水腫、緩解顱內(nèi)高壓、減少繼發(fā)性腦損傷是改善患者預(yù)后的有效手段[8]。

目前高血壓腦出血的手術(shù)治療臨床上主要采取兩種方法：開(kāi)顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)。開(kāi)顱血腫清除能在直視下清除血腫及壞死腦組織，迅速解除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，血腫清除較徹底，減壓充分，且止血可靠[9]。但該方式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，腦組織長(zhǎng)時(shí)間暴露，術(shù)中牽拉、電凝等容易造成正常腦組織損傷，術(shù)后腦組織水腫反應(yīng)較重，進(jìn)一步造成神經(jīng)功能受損。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，可在局麻或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，不易損傷正常血管及腦組織，適合年老體弱及合并心肺疾病的患者[10]。該方式的缺點(diǎn)是無(wú)法直視下止血，不能一次性清除血腫，減壓效果有時(shí)不滿意。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外科微創(chuàng)理念不斷深入，手術(shù)后患者的生活質(zhì)量日益受到關(guān)注。該研究中，術(shù)前兩組患者各方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組生存患者3月ADL分級(jí)比較，實(shí)驗(yàn)組Ⅰ～Ⅲ級(jí)者為18例（75%），開(kāi)顱組為11例（44%）， 兩組ADL分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.871，P<0.05），說(shuō)明微創(chuàng)鉆孔引流較開(kāi)顱血腫清除能更好的減輕術(shù)中、術(shù)后腦組織的損傷，有效改善患者神經(jīng)功能缺損。實(shí)驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率34.6%，對(duì)照組63.3%，兩組肺部感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間短，術(shù)中損傷輕，可一定程度上降低肺部感染發(fā)生率。董偉等[11]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，術(shù)后生存患者3月ADL分級(jí)：實(shí)驗(yàn)組Ⅰ～Ⅲ級(jí)者為40例（86.96%），開(kāi)顱組為30例（68.18%）， 兩組ADL分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.586，P<0.05），且兩組肺部感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與該次實(shí)驗(yàn)結(jié)果類(lèi)似。死亡率實(shí)驗(yàn)組7.7%、對(duì)照組16.7%，術(shù)后再出血發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組11.5%、對(duì)照組16.7%，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組7.7%、對(duì)照組13.3%，腦梗塞發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組3.8%、對(duì)照組16.7%，兩組患者死亡率及術(shù)后再出血、應(yīng)激性潰瘍、腦梗塞發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血具有較好的治療效果，能較好的恢復(fù)患者神經(jīng)功能，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，在一定程度上優(yōu)于開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李方超，李繼祿.重視高血壓腦出血的基礎(chǔ)與臨床研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（4）：472-475.

[2] 岑茂良，蔣禮源，陳光，等.高血壓腦出血治療進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（11）：186-187.

[3] 路楷，徐彬彬，查海峰，等.高血壓腦出血外科治療與預(yù)后的相關(guān)性分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（4）：354-356.

[4] 張波，溫權(quán)，甘元華，等.開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流聯(lián)合尿激酶溶解術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者顱內(nèi)壓影響的對(duì)比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24（9）：59-62.

[5] 劉宏浩，王少雄，黃程，等.不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血的對(duì)比分析研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（22）：2925-2927.

[6] 張列祥，鄭晶，高行徳，等.血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血后腦水腫及ADL分級(jí)的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（6）：1362-1365.

[7] 白冬松.高血壓腦出血的病理生理機(jī)制[J].內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2014，29（6）：680-681.

[8] 黃秀武，王陽(yáng)華.高血壓腦內(nèi)出血開(kāi)顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的臨床療效對(duì)比[J].血栓與止血學(xué)，2017，23（1）：64-67.

[9] Liu Z，Chen Q，Tian D，et al.Clinical significance of dynamic moni-toring by transcranial doppler ultrasound and intracranial pressure mon-itor after surgery of hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Int J ClinExp Med，2015，8（7）：11456-11462.

[10] Feng Y，He J，Liu，et al.Endoscope-assisted keyhole technique for hypertensive cerebral hemorrhage in elderly patients： a randomized con- trolled study in 184 patients[J].Turk Neurosurg，2016，26（1）：84-89.

[11] 董偉， 于如同， 蔡可勝，等.高血壓腦出血開(kāi)顱手術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)療效對(duì)比分析[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2007（6）：549-550.

（收稿日期：2017-12-03）