高血壓腦出血的血腫物理狀態(tài)與手術(shù)策略

孫世航+劉波+謝才蘭

【摘要】 目的：探討高血壓腦出血患者血腫物理狀態(tài)的術(shù)前判斷，血腫物理狀態(tài)分型和手術(shù)方式選擇。方法：高血壓腦出血血腫物理狀態(tài)分為液化為主型、混合型和血塊為主型。103例高血壓腦出血患者根據(jù)術(shù)前患者病史、服藥史、DIC化驗(yàn)、CT等行血腫物理狀態(tài)判斷與術(shù)中所見對比。結(jié)果：根據(jù)手術(shù)前血腫物理狀態(tài)判斷選擇相應(yīng)的手術(shù)方法，液化和混合型血腫多選擇微創(chuàng)手術(shù)引流血腫，而血塊為主型多選擇開顱清除血腫。液化為主型血腫術(shù)前判斷漏誤診率2.1%，混合型血腫術(shù)前判斷漏誤診率5.1%，血塊為主型血腫術(shù)前判斷漏誤診率50.0%。結(jié)論：提高高血壓腦出血的血腫物理狀態(tài)的準(zhǔn)確判斷率，利于選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，減少手術(shù)損傷和二次手術(shù)次數(shù)、可改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血； 物理狀態(tài)； 分型

中圖分類號 R743.34 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0012-02

【Abstract】 Objective：To discuss the types of physical state of the hematology and operation mode in patients with hypertensive cerebral hemorrhage.Method：The physical state of the hematology in hypertensive cerebral hemorrhage was divided into mainly liquefied clot type，mainly blood clot type and mixed type.Corresponding surgical methods were used according to the type of physical state of the hematology before operation judged by preoperative patient history，medication history，DIC test，CT and other elements of the hematology.The types of physical state of the hematology before operation were compared with physical state of the hematology during operation in 103 cases with hypertensive cerebral hemorrhage.Result：The corresponding operation method was choosed according to the preoperative hematoma physical state judgment， more liquefied and hybrid hematoma were choosed minimally invasive surgical drainage of the hematoma，while type，blood clots was choosed more clear craniotomy hematoma.Liquefaction was given priority to type hematoma preoperative judge leakage misdiagnosis rate by about 2.1%，mixed hematoma preoperative judge leakage misdiagnosis rate by about 5.1%，Blood clots mainly type hematoma preoperative judge leakage misdiagnosis rate by about 50.0%.Conclusion：Improved typing accuracy of the physical state of hematology in hypertensive cerebral hemorrhage is beneficial to choose correspondingsurgical method，reduce surgical injury and secondary surgery，and improve the prognosis of patients.

【Key words】 Hypertensive cerebral hemorrhage； Physical state； Type

高血壓腦出血手術(shù)方式選擇與手術(shù)時(shí)機(jī)、出血部位、出血量、病情輕重等因素有關(guān)[1]。另外血腫物理狀態(tài)與手術(shù)方式的選擇也密切相關(guān)，血腫為液態(tài)的，僅行微創(chuàng)手術(shù)置管引流，容易引出血腫而達(dá)到手術(shù)目的。而血腫是凝血塊時(shí)置管不能引出血腫，需開顱清除血腫。筆者把血腫的物理狀態(tài)分為液化為主型、混合型和血塊為主型，利于手術(shù)方式的選擇。為此，筆者對103例高血壓腦出血患者術(shù)前行血腫物理狀態(tài)判斷，并與術(shù)中所見行對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2000年1月-2015年6月103例高血壓腦出血手術(shù)患者，男59例，女44例，年齡41～89歲，平均65.9歲。既往均有明確高血壓病史93例，有糖尿病史19例。急診入院患者立即降低過高的血壓、止血[2-3]，有顱內(nèi)高壓或病情惡化者盡早手術(shù)，腦疝者急診手術(shù)。保守治療患者、已發(fā)生腦疝者、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間小于6 h和出血未止不計(jì)入本組。

1.2 方法

術(shù)前血腫物理狀態(tài)分為：液化為主型（血腫液化部分體積占血腫體積﹥50%）、血塊為主型（血腫內(nèi)凝血塊體積占血腫體積﹥90%）和混合型（血腫液化部分比例在前二者之間）[4]。根據(jù)術(shù)前血腫物理狀態(tài)的判斷，選擇相應(yīng)的手術(shù)方法：液化為主型多選擇微創(chuàng)或立體定向手術(shù)置管引流血腫；血塊為主型多行開顱手術(shù)清除血腫；混合型根據(jù)病情輕重、出血量多少等選擇置管引流或開顱血腫清除術(shù)。判斷不明者多準(zhǔn)備二套手術(shù)方案，多先行微創(chuàng)引流手術(shù)，如血腫為血塊不能引出，改行開顱血腫清除術(shù)。

2 結(jié)果

根據(jù)手術(shù)前血腫物理狀態(tài)判斷選擇相應(yīng)的手術(shù)方法，液化和混合型血腫多選擇微創(chuàng)手術(shù)引流血腫，而血塊為主型多選擇開顱清除血腫。液化為主型血腫術(shù)前判斷漏誤診率2.1%，混合型血腫術(shù)前判斷漏誤診率5.1%，血塊為主型血腫術(shù)前判斷漏誤診率50.0%，見表1。

3 討論

高血壓腦出血的血腫形態(tài)分析報(bào)道較多[5-6]，但高血壓腦出血的血腫物理狀態(tài)判斷分析與手術(shù)方式選擇少見報(bào)道，術(shù)前血腫物理狀態(tài)有時(shí)難以準(zhǔn)確判斷，判斷不準(zhǔn)會(huì)給手術(shù)方法選擇造成一定的困難，甚至選擇不當(dāng)。

血塊為主型血腫：因血腫以凝血塊為主，因血腫難以引流排出，如需盡早減壓，多采用開顱手術(shù)，直接清除血腫。假如血塊為主型血腫誤判為混合型或液化為主型血腫而行微創(chuàng)手術(shù)置管引流血腫，血腫不能引出，難以達(dá)到手術(shù)目的，有時(shí)不得不改用開顱血腫清除術(shù)。筆者見到血腫全是凝血塊的患者，置管不能引出血腫，甚至抽吸都不能吸出血腫，以致誤認(rèn)為置管位置不在血腫腔內(nèi)，至反復(fù)置管造成腦組織損傷及出血。也有血塊為主型血腫患者，行置管引流，因血塊難以溶解，術(shù)后血腫腔需反復(fù)注入尿激酶溶解血塊，引流時(shí)間較長，造成術(shù)后顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

液化為主型血腫，置管引流血腫，血腫容易引出，微創(chuàng)置管引流血腫即可達(dá)到治療目的。如液化為主型血腫誤判為血塊為主型而行開顱血腫清除術(shù)，造成不必要的開顱手術(shù)損傷和增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

混合型血腫，應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、體征、出血部位、出血量、凝血功能檢驗(yàn)等綜合考慮治療方案，微創(chuàng)手術(shù)可解決的，盡可能選擇微創(chuàng)手術(shù)，必要時(shí)選擇開顱血腫清除手術(shù)。

高血壓腦出血患者術(shù)前血腫物理狀態(tài)的準(zhǔn)確判斷，利于正確選擇手術(shù)方式，減少手術(shù)損傷及手術(shù)并發(fā)癥，降低二次手術(shù)的比率。高血壓腦出血血腫物理狀態(tài)判斷主要與以下幾方面有關(guān)。

3.1 病史

患者有無血液病史、凝血功能狀態(tài)、出血前有無服用抗血小板、抗凝等影響凝血止血的藥物、血紅蛋白高低、出凝血化驗(yàn)結(jié)果等都與血腫物理狀態(tài)有關(guān)，對判斷血腫的物理狀態(tài)有一定的參考價(jià)值。血液高凝狀態(tài)者血腫是血塊為主型可能性大，服用抗血小板、抗凝、有凝血障礙等血腫是液化為主型可能性大。

3.2 病程

血液從流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)的膠凍狀凝塊為血液凝固。血液凝固過程是內(nèi)源性或外源性凝血系統(tǒng)激活，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗艿睦w維蛋白，后纖維蛋白相互交織成網(wǎng)，將血細(xì)胞網(wǎng)羅其中形成血凝塊。在血液凝固過程后1～2 h，血凝塊在血小板的作用下發(fā)生收縮并析出的淡黃色液體，3 d后血塊開始液化。所以出血后隨時(shí)間變化血腫物理狀態(tài)也發(fā)生變化（出血→凝固成血塊→血塊部分液化→血塊全部液化→血腫消散吸收）。

3.3 血腫形態(tài)

血塊為主型血腫因出血凝固較快、血塊較硬，血腫的流動(dòng)性差，血腫向周圍擴(kuò)大方式主要是膨脹，所以血腫相對集中。液化為主型血腫，出血凝固相對慢和差，血腫流動(dòng)性相對較好，血腫容易向血腫周圍腦組織相對疏松處擴(kuò)散滲透，所以血腫相對散開和不規(guī)則。因血腫散開可誤判為多灶出血。血腫形態(tài)還與血壓高低、血管大小及走向、血管破裂大小、顱內(nèi)壓、血腫周圍組織結(jié)構(gòu)等不同有關(guān)。

3.4 “水腫帶”

出血早期血腫周圍水腫帶不一定是血腫周圍腦組織水腫，也可能是出血凝固后析出的淡黃色液體（血清），這部分“液體”通過置管容易引出，液體部分占比例多者，可選擇微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)引流血腫后見“水腫帶”明顯縮小。筆者觀察到血塊為主型血腫周圍水腫帶多不明顯，原因不太明確，可能與血液凝固后析出的液體（血清）不多或被吸收有關(guān)。

3.5 血腫邊緣

血腫邊緣較整齊，且與腦組織分界清楚者，血塊為主型血腫的可能性越大，反之血腫為液化性的可能性大，這與血腫液性部分多少及向周圍組織滲透有關(guān)。

3.6 血腫CT值

血紅蛋白對X線吸收量大于腦實(shí)質(zhì)，血腫CT值主要取決于單位體積內(nèi)血紅蛋白量。液態(tài)為主的血腫，細(xì)胞成分相對少，密度相對較低，CT值在20～50 HU。而血塊主要為細(xì)胞成分，CT值較高，CT值在64～90 HU，最大不應(yīng)超過94 HU（紅細(xì)胞壓積為100%時(shí)的CT值）。所以血塊為主型血腫CT值較高，而液化為主型血腫CT值多偏低。血腫內(nèi)各點(diǎn)CT值相對平均者為液化為主型或血塊為主型，而不均者多為混合型。

綜合以上各點(diǎn)綜合分析，可提高術(shù)前高血壓腦出血血腫的物理狀態(tài)判斷的準(zhǔn)確率，利于正確選擇手術(shù)方式，以改善患者的預(yù)后。如血腫物理狀態(tài)難以判斷，術(shù)前做好更改手術(shù)方案準(zhǔn)備，可先采取微創(chuàng)手置管引流血腫，如血腫不能引出，改行開顱清除血腫術(shù)。術(shù)中如患者出血部位仍有活動(dòng)性出血應(yīng)開顱手術(shù)止血。

周利美[7]報(bào)道隨機(jī)選擇筆者所在醫(yī)院2011年1月-2014年12月接收的150例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，分為三組，各50例。傳統(tǒng)組實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)治療，顯微組實(shí)施顯微手術(shù)治療，微創(chuàng)組實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療。結(jié)果微創(chuàng)組患者的死亡率是28%，明顯低于傳統(tǒng)組的54%以及顯微組的48%。如考慮血腫物理狀態(tài)分型和選擇適宜的手術(shù)方法，可能改善患者預(yù)后。

總之，高血壓腦出血手術(shù)方式選擇與手術(shù)時(shí)機(jī)、出血部位、出血量、病情輕重等因素外，還應(yīng)考慮血腫的物理狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)

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