醫(yī)院骨科臨床科室專業(yè)化管理模式探討

邵詠新,高小雁,田 偉

(北京積水潭醫(yī)院脊柱外科,北京 100035)

我國正處于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大潮中，隨著醫(yī)院不斷擴大、床位不斷增加、技術不斷更新、醫(yī)改不斷深入，逐漸顯現(xiàn)出臨床科室管理的相對滯后，為了強化科室管理、提升決策力和制度執(zhí)行力、提升醫(yī)院整體水平，臨床科室需要改變現(xiàn)有的管理模式，設置專業(yè)管理人員崗位，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事成為改變管理現(xiàn)狀的重中之重。2012年9月北京某三甲醫(yī)院率先在骨科試點引入國外專業(yè)化管理模式——臨床科室經(jīng)理管理模式，至今已有五年，取得一定的成效，經(jīng)驗值得借鑒。

1 美國科室經(jīng)理管理模式簡介

臨床科室經(jīng)理一詞來源于美國、歐洲國家、澳大利亞等西方國家，是一種成熟的專業(yè)化臨床科室管理模式。其特征主要是由臨床科室工作人員轉(zhuǎn)型到科室管理崗位，對科室各項具體工作進行專業(yè)化管理。50%的科室經(jīng)理來源于臨床護理人員，50%來源于具有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)師[1-2]。臨床人員轉(zhuǎn)型為科室經(jīng)理需要攻讀管理學學位。在美國科室經(jīng)理還分為臨床績效經(jīng)理和臨床管理經(jīng)理，臨床科室經(jīng)理除了負責與上級部門信息傳遞、獲取新的醫(yī)療信息，更重要的任務是招聘、培訓、考核科室成員，提高其臨床工作能力，滿足患者的需求[3]。

2 北京市某三甲醫(yī)院現(xiàn)有科室管理模式簡介

骨科臨床科室現(xiàn)有管理模式為：科室主任全面負責一切事務的管理，包括行政事務和臨床事務，科主任是具有一定技術水平與道德水準的專家，一般都是非常專業(yè)的學科帶頭人；不但要花費大量的時間和精力進行學科建設，技術的提升，還要負責全科所有行政工作的統(tǒng)籌，兼顧自己的醫(yī)療行為活動，以及完成上級部門下達的管理任務；一般以經(jīng)驗管理為主，因此，難以從科室管理和經(jīng)營角度考慮科室發(fā)展，導致醫(yī)院經(jīng)營決策執(zhí)行受阻，績效管理的具體目標難以實現(xiàn)。

3 美國臨床專業(yè)化管理模式引進的必要性

3.1適應新醫(yī)改發(fā)展的要求隨著新醫(yī)改的深入，醫(yī)院管理改革也在逐步深入，隨著醫(yī)療費用分擔機制和競爭機制的引入，醫(yī)院的發(fā)展問題很現(xiàn)實地擺在眼前，原來的經(jīng)驗式管理模式，無論是管理基本技能和知識，還是管理能力都不能適應現(xiàn)代醫(yī)院以及臨床科室管理的需要，不能滿足患者日益提高的需求，不利于科室的學科發(fā)展及人才培養(yǎng)。

3.2精細化管理的需求精細化管理是以“精確、細致、深入、規(guī)范”為特征的全方位管理方式，是運用程序化、規(guī)范化、標準化、數(shù)據(jù)化和信息化的手段達到提高質(zhì)量和效益的目的，實現(xiàn)管理各單元精致、高效、協(xié)同和持續(xù)運行。根據(jù)管理的需要，臨床科室需要應用新的管理模式提高科室工作效率，滿足不斷增長的醫(yī)療需求。北京市醫(yī)管局自2012年開始，對市屬醫(yī)院設立25項管理指標，為了完成這些指標，該院成立績效管理辦公室。醫(yī)院績效管理辦公室將醫(yī)管局的25項指標細化到科室，同時科室需要引入精細化管理的理念，否則，很難完成醫(yī)院下發(fā)的各項指標。

3.3從管理細節(jié)上讓科主任全身心投入科室建設科主任既是醫(yī)院管理的執(zhí)行人，又是醫(yī)院核心領導與全體員工之間的信息橋梁，科主任對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、決策及工作任務的執(zhí)行情況，直接影響到醫(yī)院戰(zhàn)略任務的實施，因此，科主任在提升醫(yī)院管理能力上有著不可替代的地位和作用，但科主任身兼數(shù)職，主要任務是科室的學科建設，技術提升，沒有更多的精力進行管理。并且一邊當主任，一邊搞臨床，甚至帶碩士、博士做研究工作，也是很難做好管理工作的。作為管理者，必須全身心地投入到管理工作中，才能適應激烈的競爭和復雜的變化。引進臨床經(jīng)理管理模式后，科主任就能在科室經(jīng)理的協(xié)助下花費較少的時間管理科室，保證學科建設、科室管理共同發(fā)展。所以科室經(jīng)理是面向未來的新職業(yè)[4]。

4 臨床科室經(jīng)理管理模式的引入與實踐

美國是最早也是最成功地開展臨床科室經(jīng)理管理模式的西方國家之一。借鑒美國臨床專業(yè)管理模式，某院骨科2012年底開始到美國學習、探索、建立適合國內(nèi)醫(yī)院的臨床管理模式——臨床科室經(jīng)理模式，并實踐。

4.1臨床科室經(jīng)理的選拔借鑒美國的經(jīng)驗，首先確定臨床科室經(jīng)理的入選條件：大學以上學歷；40周歲以下；10年以上工齡；熟悉辦公軟件操作；有臨床工作背景；了解臨床科室運營；有良好的組織溝通交流能力。有護士長工作經(jīng)歷的人員優(yōu)先考慮，具備中級及以上職稱。13名具備條件的醫(yī)護人員自愿報名，并按流程進行崗位競聘，競聘崗位為床位均在50張以上的骨科重點科室。最終6名競選者勝出，成為第一批骨科臨床科室經(jīng)理。這6名人員均來自護理隊伍，其中4名有過護士長經(jīng)歷，因為這個群體的人員對臨床科室的運營情況和科室人員相互關系、業(yè)務特長等信息有著深度的了解，相比目前國內(nèi)醫(yī)院管理人員大多來自院校直接畢業(yè)的管理專業(yè)畢業(yè)生，其有著得天獨厚的優(yōu)越性，應屆畢業(yè)生雖然經(jīng)過系統(tǒng)的理論學習，但直接從院校走上臨床管理崗位，醫(yī)療工作的特殊性使得其不能將理論與臨床的日常工作有機地結(jié)合在一起，造成理論與實踐的脫節(jié)。

4.2臨床科室經(jīng)理職責范圍臨床科室經(jīng)理雖然是管理崗位，但不同于科主任；雖然都是輔助崗位，但不同于科室秘書和科研秘書。臨床科室經(jīng)理在科主任領導下，計劃、指導和協(xié)調(diào)科室的全部醫(yī)療相關服務;負責管理整個科室，包括所有科室人員;當醫(yī)改政策發(fā)生改變的時候，臨床科室經(jīng)理在法律、規(guī)則和技術層面要做出及時調(diào)整以適應政策變化。臨床科室經(jīng)理工作職責以醫(yī)保政策把關、考勤、協(xié)調(diào)為主，具體目標是提高科室工作的效率和質(zhì)量。管理和細分科室的25項績效指標，使之在科室利益最大化的基礎上有效及時完成；及時調(diào)整科室工作，讓大家迅速適應變化的新法規(guī)和政策；協(xié)助主任監(jiān)管科室設施，使其能夠滿足需求；管理科室資產(chǎn)，包括患者應收費用和是否及時繳費，制定科室工作表(門診病房和值班安排)；和科主任一起，代表科室參加各種管理會議；保管和設計科室服務的各種記錄，如：住院床位使用率、周轉(zhuǎn)率，醫(yī)師出門診時數(shù)、門診診療患者數(shù)量，單病種費用、次均費用、藥占比、器械占比等；負責溝通各科室領導和醫(yī)師以及負責院內(nèi)重要精神的傳達和向各職能處室的信息反饋；在臨床工作中，臨床科室經(jīng)理應該在臨床人員身邊工作，以便及時得到各種信息，了解每個科室人員的檔案基本情況。

4.3臨床科室經(jīng)理應具備的能力一名合格的臨床科室經(jīng)理應同時具備：分析能力，必須掌握現(xiàn)行的規(guī)章制度，并隨時關注和適應規(guī)則的改變；溝通能力，必須具有同科內(nèi)人員及周邊其他科室人員的溝通能力；注重細節(jié)能力，大部分精力放在具體制度的制定和實施日程表和賬目上；人際交往能力，必須有能力和其他專業(yè)人員討論人員安排問題和患者信息，比如醫(yī)師和醫(yī)保人員，善于鼓勵和引導科室職工；解決問題能力，能夠隨時解決科室人員和管理問題；專業(yè)技術能力，緊跟衛(wèi)生服務技術的進步，比如編碼和分類系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)等。

4.4臨床科室經(jīng)理對科室的管理臨床科室經(jīng)理需要通過全面科學統(tǒng)籌管理、完善工作制度、優(yōu)化診療流程等方法，將科室的粗放式管理模式向精細化績效管理模式轉(zhuǎn)變。

醫(yī)院整體的績效改革中，臨床科室經(jīng)理成為科室績效考核工作的把脈人。臨床科室經(jīng)理及時公布醫(yī)院績效辦的指標，并逐一進行項目講解；每周要對上一周科室的整體情況進行匯總、分析、整理，如對出院患者實際發(fā)生費用進行詳細拆分，每周向全科公布上一周的指標和門診量完成情況，對指標不達標的專業(yè)小組要及時與專業(yè)小組負責人進行溝通，幫助分析原因，制定改進措施，做到持續(xù)改進。

最大限度地挖掘醫(yī)務人員的內(nèi)在潛力，發(fā)揮積極性、創(chuàng)造性，使每一個崗位司其職、盡其責、得其智、成其事，而且也能讓科主任和科室經(jīng)理等管理者集中精力抓工作中的重點和改革創(chuàng)新，這需要有充分的激勵機制。只有對勞動報酬做出合理的績效分配方案，才能更好地促進符合現(xiàn)階段醫(yī)療需求的臨床工作有效地開展，提高醫(yī)療機構(gòu)的競爭能力以至生存，才能做到獎勤罰懶，挖掘內(nèi)在潛力。將績效指標與報酬掛鉤，充分體現(xiàn)職工的多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬；制定績效考核激勵機制時應當充分體現(xiàn)職工各種維度的貢獻度，最終達到對職工的積極引導及正面激勵效果。在此環(huán)節(jié)上，要注意，不能將藥品收入等指標與薪酬直接掛鉤，但要與患者的滿意度指標直接掛鉤。

臨床科室經(jīng)理就像是一臺“放大鏡”，把宏觀問題放大后，暴露出問題的本質(zhì)，也就容易找到有效解決問題的方法。

醫(yī)師的日常工作相當繁忙，查房、手術、門診、教學……僅就門診來說，為了緩解患者“看病難、掛號難”的問題，臨床科室經(jīng)理要到門診掛號室、專業(yè)門診了解一周不同職稱掛號信息，以及節(jié)假日前后患者數(shù)量。針對不同職稱不同時間段患者數(shù)量不同的情況安排每日出診專家的數(shù)量。并和掛號室、醫(yī)務處、信息中心溝通，增加院內(nèi)網(wǎng)上停診OA上報系統(tǒng)，方便臨床工作，同時對于醫(yī)師停診也做出相應規(guī)定：必須在1周前，也就是預約開始前停診，如在一周內(nèi)停診必須由相同職稱醫(yī)師替診。這些舉措緩解患者掛號難、看病難的問題，提高患者的滿意度。

在當前醫(yī)改大潮中，要及時將政策信息傳達到科室并組織深入學習，2017年4月8日零時北京3 600余家醫(yī)院啟動醫(yī)藥分開綜合治理改革，對于其中的“三取消一增設”和435項價格調(diào)整，要求科室每一名員工熟知，并理解內(nèi)涵，確保醫(yī)改順利進行。其中就要求臨床科室經(jīng)理在科室發(fā)揮作用，首先臨床科室經(jīng)理作為政策傳達人，要先掌握政策思路、目的、內(nèi)容和怎樣實施以及預估科室在實施中可能遇到的問題并拿出應對的方案，做好以上工作后要組織全員學習，責任到人，確保實施無差錯，保證醫(yī)改工作順利進行。

5 臨床科室經(jīng)理管理模式實踐效果

5.1績效指標提升效果顯著以醫(yī)院脊柱外科為例，隨著臨床科室經(jīng)理管理模式的實踐，績效指標顯著提高，特別是醫(yī)療質(zhì)量和效率指標有很大進步(表1)。

表1 脊柱外科2013—2016年績效指標增長率(%)

5.2患者滿意度提升以往患者對費用產(chǎn)生及報銷政策不了解，是患者不滿意的一個突出原因，實行臨床科室經(jīng)理管理制度后，由臨床科室經(jīng)理定時組織政策制度的學習，將最新的政策集中解讀，向科室傳達，做到醫(yī)師護士全員知曉，向患者逐一講解，患者滿意度逐年提高，從2012年的83%提高到2016年的98%。

5.3科室運行更為有序以前科室的值班、出診、停診、考勤、與各職能處室協(xié)同配合等管理工作都分別由不同醫(yī)師兼職管理，每人負責一項，互不溝通，容易造成重復勞動和無用功，甚至混亂。臨床科室經(jīng)理上崗后采用新的管理模式，將這些管理工作整合后與績效直接掛鉤，對每個職工有一個系統(tǒng)的管理，和各職能處室緊密合作，提高整體工作效率。

5.4科室建設得以體現(xiàn)通過實踐新的管理模式，有序的病房管理使科主任從日常病房管理中解脫出來，醫(yī)師們形成良好的科研學習氛圍，增加科研力量，科主任作為直接負責人親自管理科研團隊，提升科研能力，科室對獲得申報科研基金、發(fā)表文章以及申請專利的人員給予表彰獎勵。如脊柱外科2013年發(fā)表文章較2012年增長11%,SCI文章增長50%；2014年文章數(shù)較2012年增長40%，SCI增長33%；2015年文章較2012年增長55%，SCI文章增長16%；2016年文章數(shù)較2012年增長40%，SCI文章增長16%。臨床科室經(jīng)理協(xié)助科室主任進行工作，可以更有效更廣泛地支持病房團隊工作[5]。

6 骨科臨床科室專業(yè)化管理模式的不足和建議

6.1信息化程度不高該院信息化建設還處在發(fā)展階段，科室管理所需信息數(shù)據(jù)還沒有實現(xiàn)全部從網(wǎng)絡抓取、統(tǒng)計、分析的功能，影響專業(yè)化管理所需的時效性和準確性，同時也增大臨床科室經(jīng)理的工作量。

6.2臨床科室經(jīng)理綜合素質(zhì)需提高雖然上崗的臨床科室經(jīng)理全部來自臨床，有臨床工作背景，了解科室運行情況，上崗前經(jīng)過必要培訓，但是，當醫(yī)院內(nèi)部管理職責權力下放日益增加的時候，管理培訓改進仍沒有得到足夠的重視[6]。而且，對于一個合格的管理人員來講，具有一定的知識體系僅僅是一個基礎，關鍵要把知識體系轉(zhuǎn)化為實踐行動，在系統(tǒng)掌握管理知識的基礎上還要具備卓越的組織才能，果斷的決策能力，敏銳的洞察力，高度的責任心，勇于探索的創(chuàng)新精神，良好的人際交往溝通能力等綜合素質(zhì)，這些素質(zhì)必須結(jié)合在一起才能真正發(fā)揮作用[7-8]。

6.3完善臨床科室經(jīng)理的管理內(nèi)容該院科室專業(yè)化管理的內(nèi)容還比較簡單，數(shù)據(jù)不完整，與科室實際需求還有一定差距，因此應完善設備使用情況，及管理制度；將個人指標從小組中分離出來，以便能做到以個人為單位完成績效；協(xié)助做到控制科室成本，減少浪費，對科室不能收費的消耗品領用控制，留好基數(shù)，計算耗材等月使用量，每月領用量不超過使用量的20%。

6.4專業(yè)知識需加強培訓臨床科室經(jīng)理全部來自護理崗位，在管理層面這個新的高度上，知識面相對狹窄，運營能力和績效指標分析管理能力相對不足，對于改善績效指標、科室運營方面能提出的建議有限，要勝任臨床科室經(jīng)理這個崗位還需要具備財務、統(tǒng)計、病歷編碼等專業(yè)管理知識，以及掌握先進的管理工具和方法。因此，與完全勝任臨床科室經(jīng)理所有工作還有一定差距。臨床科室經(jīng)理持續(xù)進行專業(yè)發(fā)展，需要包含管理職責以及如何使用行政支持等的培訓[9]。

6.5建立健全臨床科室經(jīng)理激勵和管理制度為保障此專業(yè)管理模式長期順利發(fā)展，需要強調(diào)的是，管理模式的關鍵是管人，管人的關鍵是調(diào)動每個人的積極性。關于人的積極性的調(diào)動，又是一個復雜而又古老的問題。在醫(yī)療機構(gòu)當中要調(diào)動每一位臨床工作者的工作積極性，重在激發(fā)其內(nèi)在的工作動機，讓每一位醫(yī)務工作者獲得對自身職業(yè)的認同感、價值感和存在感，這才是工作積極性的根本，應該是每一位管理者所追求的，同時也是每一位醫(yī)師或護士能否實現(xiàn)其自身價值的重要決定因素。為了實現(xiàn)管理與臨床的雙贏，應建立健全管理機制，明確工作目標，措施落實到人，統(tǒng)一獎懲標準，按既定指標兌現(xiàn)獎懲。只有這樣，才能調(diào)動醫(yī)務工作者的積極性，使其素質(zhì)不斷提高，業(yè)務不斷熟練，從而保持旺盛的工作干勁，醫(yī)療改革的推進才能夠健康、快速地發(fā)展。

總之，臨床科室經(jīng)理在醫(yī)療服務中有著至關重要的位置。更好地支持臨床科室經(jīng)理成功發(fā)揮其作用應該是重點環(huán)節(jié)[10]。

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