陳 燁,王筱慧,鐘海忠
(1.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院醫(yī)務(wù)處質(zhì)量管理科,上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院,上海 200433)
癌癥是嚴重威脅人類健康的疾病,化學治療是治療癌癥的主要手段之一[1]。腫瘤化療是指采用藥物針對惡性腫瘤的治療手段,一般采用靜脈給藥,也可以通過口服、肌肉、動脈、胸腹腔及鞘內(nèi)等途徑給藥。狹義的化療主要指細胞毒藥物治療,廣義的化療還包括靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療、生物治療以及基因治療。與其他內(nèi)科治療不同,腫瘤化療具有毒性大、風險高、涉及科室多的特性[2],化療期間的診療不規(guī)范和病歷不完善,已成為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者的一大問題。本文通過對某三級綜合性醫(yī)院腫瘤化療病歷的督查,查找問題,提出相應(yīng)的改進措施。
1.1資料來源2016年1—12月該院出院病歷共116 227份,其中腫瘤化療病歷14 301份,占12.3%。按照全院12個腫瘤相關(guān)科室進行分組,抽取每組腫瘤化療病歷數(shù)的5.0%作為質(zhì)控病歷,即2016年1—12月腫瘤化療病歷722份,占全院腫瘤化療病歷5.0%。質(zhì)控病歷納入條件:住院天數(shù)3天以上。
1.2方法以上海市《腫瘤化療指導原則手冊》和《上海市腫瘤化療質(zhì)控中心督查內(nèi)容及評分標準》為依據(jù),通過專項檢查的方式,回顧性地對2016年該院腫瘤化療病歷記錄進行督查評分。參照上海市腫瘤化療質(zhì)控中心評分標準和督查表格,由院內(nèi)病案督導專家重點從病理學診斷、腫瘤分期、化療前常規(guī)檢查、化療適應(yīng)證、化療禁忌證、化療目的、化療療效評價、上周期毒副反應(yīng)、化療方案、化療藥物使用依據(jù)、化療知情同意書、出院小結(jié)共12大項內(nèi)容進行質(zhì)控督查,對病歷進行評分,總分100分,90分為優(yōu)秀,80分為良好,60分以下為不合格。
2.1基本情況院內(nèi)專家對722份化療病歷進行質(zhì)控評分,175份優(yōu)秀(腫瘤???53份,非腫瘤專科22份),297份良好(腫瘤專科86份,非腫瘤???11份),優(yōu)良率僅65.4%,不合格109份(腫瘤???份,非腫瘤專科108份),不合格率15.1%(表1)。
表1 2016年腫瘤化療患者及抽查病歷科室分布
2.2缺陷分析722份化療病歷中,缺陷項目共1 389項次,其中化療適應(yīng)證、禁忌證記錄不完整缺陷最多,占20.7%;其次是化療藥物應(yīng)用記錄不規(guī)范,占17.6%;以及化療后的療效評價記錄不完整,占13.5%等。腫瘤專科缺陷67項,占4.8%;非腫瘤專科缺陷1 322項,占95.2%(表2)。
表2 化療病歷主要缺陷項目分布及占比
2.2.1 記錄不完整
① 化療適應(yīng)證記錄不完整。任何疾病的治療都有相應(yīng)的適應(yīng)證和禁忌證,腫瘤化療更為突出。因此,在病史中要有此次化療的適應(yīng)證、禁忌證,并告知患者注意事項。通常無特殊的情況下,還應(yīng)記錄患者精神、體力、血象、生化等指標。化療適應(yīng)證、禁忌證記錄不全是所檢查病歷普遍存在的問題,部分病史甚至未提及任何適應(yīng)證或禁忌證。督查病史中,69份缺化療適應(yīng)證,41份適應(yīng)證記錄不完整;84份缺化療禁忌證,93份禁忌證記錄不完整。
② 化療療效記錄不完整?;熀蟮寞熜гu價是對有病灶殘留的患者按規(guī)定進行療效評估[3]。上海市質(zhì)控要求,對有病灶殘留或已有轉(zhuǎn)移復發(fā)的患者,在應(yīng)用化療過程中必須進行療效評價,依據(jù)可評價病灶,采用物理及影像學檢查,原則上每6~8周評價療效,最長不超過3周期。療效評價的內(nèi)容應(yīng)記入病程中,最后根據(jù)評價結(jié)果安排進一步治療,是維持原方案還是更換方案等?;熀蟮寞熜гu價記錄是醫(yī)師容易忽略的部分,有80份病史缺少療效評價,107份療效評價后的記錄不完善。
③ 化療方案記錄不完整?;煼桨高x擇缺乏依據(jù)的病史共78份,主要體現(xiàn)在化療方案的選擇及方案更改、藥物減量原因的說明不足,需加強管理。對上周期是否出現(xiàn)骨髓毒副反應(yīng)的記錄,是保障化療安全的重要環(huán)節(jié),更為下一個療程化療用藥提供參考。原則上強調(diào)化療對脊髓抑制的毒副反應(yīng),記錄毒性分級以及相應(yīng)的治療處理?;熀蟮亩靖狈磻?yīng)及處理的記錄不完整共49項,仍占一定比例。
2.2.2 化療藥物使用記錄不規(guī)范 化療藥物的使用要嚴格參照國家衛(wèi)計委及國際權(quán)威腫瘤協(xié)會制定的用藥規(guī)范,病史中應(yīng)記錄化療方案及用藥劑量依據(jù)。目前主要問題有,183份病史用藥依據(jù)無身高、體重、體表面積的記錄;37份特殊藥物如紫杉醇、佩美曲塞的預(yù)處理記錄不妥,24份在化療藥物配置、給予時間記錄上不正確等。
2.2.3 化療前缺常規(guī)檢查結(jié)果 化療前的常規(guī)檢查結(jié)果應(yīng)包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及病灶的基線檢查結(jié)果等,化療前常規(guī)檢查不完整,既會威脅到患者的生命安全亦容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。部分病歷常規(guī)檢查項目雖未缺,但檢查卻在化療期間進行,不符合要求。本次督查中,60份病史缺心電圖報告、47份缺基線檢查結(jié)果、34份缺肝腎功能結(jié)果、24份缺血常規(guī)結(jié)果。完善化療前常規(guī)檢查,是腫瘤化療時醫(yī)務(wù)人員必須關(guān)注的重點。
2.2.4 病理診斷及腫瘤分期缺陷 盡管影像技術(shù)可為腫瘤診斷提供部分信息,但組織病理檢查仍是腫瘤診斷和病理類型分型的金標準[4],其對腫瘤化療治療方案的指導作用是其他檢查不可替代的。病理診斷應(yīng)包括病理類型、分化程度、浸潤范圍、淋巴結(jié)、酶標。腫瘤分期是腫瘤治療方案的選擇和藥物選擇的依據(jù),從檢查結(jié)果來看,分期正確齊全率不高,缺病理診斷的有25份,病理診斷不全的61份,缺腫瘤分期的有30份,腫瘤分期不全的47份。
2.2.5 化療知情同意書缺陷 化療知情同意書應(yīng)記錄所用化療方案、化療藥物、療程設(shè)置、可能發(fā)生的毒副反應(yīng)及注意事項,明確化療目的以及可能帶來的利弊。檢查結(jié)果中,化療知情同意書中上述內(nèi)容不完整的有63份,另外還存在38份缺醫(yī)師簽字、14份缺患者簽字。
2.2.6 出院小結(jié)缺陷 出院小結(jié)應(yīng)記錄實施化療時間、化療方案、藥物名稱、具體用法、有無毒副反應(yīng)出現(xiàn)等,并充分告知出院后復查內(nèi)容及時限。肝腎功能及心電圖原則上多在每次化療前進行,但如以前曾出現(xiàn)異常時應(yīng)提及異常項目復查時限。出院小結(jié)不完整現(xiàn)象較多,62份出院小結(jié)告知不充分,39份化療過程內(nèi)容不完整。
3.1規(guī)范臨床診治參照上海市《腫瘤化療指導原則手冊》與腫瘤化療質(zhì)控標準,在質(zhì)控中心腫瘤化療記錄表的基礎(chǔ)上,根據(jù)醫(yī)院特色,建立腫瘤化療記錄表,所有化療患者嚴格按照該表格規(guī)范記錄。同時,腫瘤專科編印腫瘤化療規(guī)范手冊,下發(fā)至相關(guān)科室,指導醫(yī)師規(guī)范腫瘤化療診治。
3.2規(guī)范病歷書寫為從根本上落實規(guī)范標準,醫(yī)院完善信息化平臺。建立腫瘤化療病歷電子模板和書寫規(guī)范,實現(xiàn)病歷中腫瘤化療記錄表電子化,新增化療當天病程記錄模板,完善腫瘤化療患者出院小結(jié)、知情同意等醫(yī)療文書,既減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量,又做到相關(guān)環(huán)節(jié)的提醒和質(zhì)控[5],便于臨床操作和實施,保障醫(yī)療質(zhì)量。
3.3組織腫瘤化療培訓醫(yī)院每季度組織醫(yī)師進行腫瘤化療問題分析和規(guī)范培訓,科室針對醫(yī)院督查反饋的問題進行內(nèi)部再學習,有效規(guī)避缺陷的發(fā)生。同時,協(xié)同腫瘤科定期召開腫瘤規(guī)范化診治臨床病例討論會。腫瘤科每年還組織主辦“上海消化腫瘤國際論壇”,邀請國內(nèi)外知名專家進行學術(shù)交流,立足臨床,聚焦腫瘤規(guī)范診治。通過開展多形式的腫瘤化療培訓,鍛煉醫(yī)師臨床思維,提升專業(yè)技能,規(guī)范臨床診療與病歷書寫。
3.4規(guī)范診治流程基于腫瘤化療是一個長期治療的過程,涉及科室多,病情復雜,需要多科室協(xié)作,因此,醫(yī)院成立腫瘤MDT(Multidisciplinary Treatment,多學科整合門診)門診,開展多學科聯(lián)合治療,如針對高發(fā)的胃癌、腸癌、胰腺癌,聯(lián)合腫瘤科、普外科、放射治療科、影像科等專家教授每周定期開設(shè)MDT聯(lián)合門診。需要多學科協(xié)作的患者可進行多學科專家聯(lián)合診療,綜合利用診療手段,提高腫瘤患者質(zhì)量水平,提高醫(yī)學資源利用率,最大限度地節(jié)約成本,全面改善腫瘤患者診療效果和生存質(zhì)量[6]。醫(yī)院同時提倡??茖V沃贫?,化療患者應(yīng)盡可能收入腫瘤??疲谀[瘤??拼参伙柡偷那疤嵯?,再由其他科室收治。非腫瘤??拼嬖诨熞呻y病例也應(yīng)及時請腫瘤專科會診,發(fā)揮科室之間協(xié)作精神,彰顯腫瘤??铺厣珒?yōu)勢[7]。
3.5建立督查機制醫(yī)院設(shè)立科室病歷質(zhì)量督導員,組成醫(yī)院病歷質(zhì)量督導團隊,由主治以上醫(yī)師組成,每月進行病歷現(xiàn)場督導與質(zhì)控[8]。腫瘤科督導員專職督查化療病歷,每月重點針對化療病歷多、質(zhì)量欠規(guī)范的呼吸科、普外科等科室,質(zhì)控問題及時反饋給相關(guān)醫(yī)師整改。醫(yī)院再對問題進行匯總,把問題與科室考評結(jié)果、主診組績效掛鉤,通過強化病歷質(zhì)量導向,嚴格落實質(zhì)量標準。
3.6加強重點科室管控以問題為導向,針對腫瘤化療重點科室、薄弱環(huán)節(jié)和管理方向,制定??苹瘶藴屎鸵?,定期對問題較多科室如甲乳外科、呼吸科、耳鼻喉科等非腫瘤專科開展專項督查,重點分析,以查促
改,強化醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化意識;加強問題科室、問題人群的管控,構(gòu)建及時有效的反饋機制,動員科室主任參與腫瘤化療質(zhì)量問題整改與成效追蹤,提升質(zhì)量管理;同時通過優(yōu)化信息化手段,完善日常管理和督查,多途徑提高腫瘤化療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。
病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ),是不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院通過分析腫瘤化療病歷現(xiàn)狀,制定相應(yīng)的改進措施和管理機制,對減少病歷缺陷,規(guī)范、科學診療行為至關(guān)重要。通過不斷深入改進,持續(xù)監(jiān)管,腫瘤化療病歷質(zhì)量得到改善。2017年醫(yī)院組織的專項督查結(jié)果顯示,腫瘤化療病歷缺陷率同比有所下降,如化療適應(yīng)證、禁忌證記錄缺陷率占10.1%,同比下降10.6%;化療藥物應(yīng)用缺陷率占9.8%,同比下降7.8%;化療后的療效評價記錄缺陷率占8.4%,同比下降5.1%等。同時,2017年上半年上海市腫瘤化療質(zhì)控中心督查結(jié)果顯示,本院排名全市第6,較2016年上升11位,但部分缺陷如病理診斷、腫瘤分期不全等仍較突出,需繼續(xù)加強管控,進一步優(yōu)化改進。
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