國內外核與輻射突發(fā)事件應急醫(yī)學救援組織體系

劉 豪，常 旺,張 雷，謝 泰，劉曉榮*

(1.海軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務學系，上海 200433;2.解放軍第313醫(yī)院，葫蘆島 125000)

1 核與輻射突發(fā)事件的相關概念

1.1核與輻射突發(fā)事件的概念、特點及類型區(qū)分核與輻射突發(fā)事件是一類意外發(fā)生的涉及核與輻射，對公眾健康和安全及社會穩(wěn)定造成危害，并且造成人員傷亡、環(huán)境污染以及經濟損失等方面的突發(fā)事件[1-2]，主要包括核事故、放射事故、核恐怖襲擊、核武器、放射性武器襲擊、軍事裝備放射性物質泄漏等6類事件[3]。核與輻射突發(fā)事件具有突發(fā)性、快速性、階段性、輻射途徑，以及來源復雜、社會心理影響大、影響范圍廣、持續(xù)時間長以及救援力量需求大等特點，救援難度和危險性較大。由于大量放射性物質在國民經濟多個領域廣泛應用、放射性物質可獲得性不斷提高、核爆炸原理技術逐漸趨向成熟和普及、核電設施的廣泛建立、核壟斷技術逐漸突破等多方面原因，直接導致核與輻射突發(fā)事件的形式狀態(tài)、風險程度、危害范圍不斷變得復雜、多變、高危，對開展應急醫(yī)學救援工作提出更高要求。核應急醫(yī)學救援作為核與輻射突發(fā)事件總體應急的重要組成部分[4]，其搶救傷員、保護公眾健康的核心職能必須不斷強化[4]。

1.2核與輻射突發(fā)事件的等級程度劃分一是關于核事故的等級程度劃分[5]。國際原子能機構(IAEA)及經濟合作與發(fā)展組織核能機構(OECD/NEA)制定的分級標準，將核事故大小分為7級[3,6](表1)。二是關于放射性事故的等級程度劃分。根據(jù)人員受照劑量大小、放射性物質活度差異，將放射性事故分為重大事故、嚴重事故和一般事故[3]。三是關于其余類型核與輻射突發(fā)事件的等級程度劃分。對核武器襲擊、軍事裝備放射物質泄漏、核輻射恐怖襲擊等突發(fā)事件還未制定完善的等級劃分標準。由于此類事件往往與政治軍事問題相關聯(lián)，且經常伴隨多種威脅因素并存，導致其等級程度劃分具有較強的特殊性。參照國際、國內和軍隊的相關條例和預案，并根據(jù)突發(fā)事件的危害程度和人員傷亡情況，將“核化生”突發(fā)事件分為一級(特別大事故)、二級(重大事故)、三級(較大)和四級(一般)[2]。但是對其評估分級的具體細則進行分析，發(fā)現(xiàn)其主要依據(jù)標準與放射性事件的等級程度劃分非常相似，未充分考慮此類突發(fā)事件的特殊性，仍不夠準確。因此，對于這類核與輻射突發(fā)事件的分級標準需要組織相關部門、專家，圍繞損傷人員數(shù)量和程度、放射性物質種類、潛在或不確定威脅程度、環(huán)境特殊性、危害范圍、社會及國際影響、多種事件的危害疊加等幾個維度開展進一步的系統(tǒng)論證。

表1 核事故的等級程度劃分

1.3核與輻射突發(fā)事件減員情況預計一是傷情傷類傷部區(qū)分。根據(jù)核與輻射突發(fā)事件類型、程度不同，其產生的傷員傷情傷類傷部也具有較大差別。在單純放射性事件中，基本以急慢性放射病、外照射損傷和內照射損傷為主，放射性復合傷少見。在核放射性物質泄漏事故中，由于自身裝置問題所導致的事故，通常以單純放射性損傷為主。由于軍事打擊導致的放射性物質泄漏，則常伴有燒傷、炸傷、海水浸泡傷、海水淹溺傷、爆震傷合并放射性損傷。在恐怖襲擊事件中，核與放射性危害通常會伴有生化襲擊及爆炸威脅，且危害物質類別也很難快速確定。根據(jù)對相關文獻材料進行歸納整理，在核與放射性事件中常見的傷情主要包括急慢性放射病、外照射損傷、內照射損傷、放射性復合傷、放射性肺炎、放射性肺纖維化、燒傷、沖擊傷、淹溺、冷水浸泡、潛水減壓傷、肺氣壓傷、海洋生物襲擊、炸傷、爆震傷、胸腹部創(chuàng)傷、動靜脈破裂出血、呼吸道阻塞、輻射致癌致畸致突變以及心理影響等[3,7]。但是，對于核與輻射事件的類型與傷情結構的關系研究還未見報道，這方面的研究和細化需進一步深入。二是減員情況預計。核與輻射突發(fā)事件發(fā)生不確定，危害性質、程度和種類復雜多樣，直接導致減員情況預計難度很大。針對此類突發(fā)事件，還未形成系統(tǒng)、成熟的減員情況預計理論和方法[6]。我國針對此類事件的減員預計主要依據(jù)情況通報，在事件發(fā)生初期通常按照最大損傷量來估計。但是，這種簡單的估算也只能限于數(shù)量預計，對于傷情結構則無法準確預計。而且，情況通報具有一定的信息延遲性，作為唯一的信息渠道顯然不夠合理。

2 我國核與輻射突發(fā)事件應急醫(yī)學救援分級救治體系

2.1“傳統(tǒng)”三級救治體系針對核與輻射事件中傷員受損傷程度不同，建立三級救治體系(表2)。承擔二級救治和三級救治的單位負責抽組救援分隊，執(zhí)行對上一級救治階梯的支援保障任務。在三級救治體系中，包括一、二、三級救治機構和救治支援力量4類實體力量，救治體系研究的重點在于如何實現(xiàn)4類實體間的高效銜接和有效利用。但是，“傳統(tǒng)”的三級救治體系建立主要針對的是核事故的應急醫(yī)學救援。核事故的發(fā)生具有目標明確、體系健全等特點，但包括恐怖襲擊、核武器襲擊以及軍事裝備放射性物質泄漏事件在內的幾類事件不具備這些特點，而且其發(fā)生地點不確定、放射性物質種類不確定，甚至會出現(xiàn)事件發(fā)生地沒有健全的救治體系和不具備相應救治能力機構等特殊情況。從這些情況來看，“傳統(tǒng)”三級救治體系的適用范圍還不夠全面。

表2 核事故的等級程度劃分

2.2特殊環(huán)境下的救治體系復雜地形、惡劣天氣、海洋環(huán)境等特殊環(huán)境下的核與輻射突發(fā)事件，救援難度會更大，不確定損害和因素會更多。針對特殊環(huán)境下的此類事件救治體系研究還不夠深入，相關理論還未形成體系。在核事故中應急醫(yī)學救援，部分學者提出“四級救治體系”的概念，主要包括艦艇救治(一級)、海上救治(二級)、醫(yī)院救治(三級)和?？凭戎?四級)[6]。但每一級的具體救治范圍、救治能力都未進行明確規(guī)定，理論體系尚不成熟。

2.3“三級救援、四級救治”的綜合救治體系因為并不是全部醫(yī)療機構都具備承擔核與輻射事件救治能力，其能力要求具有特殊性。為了解決后送階段混亂、職責不清的問題，有學者提出“三級救援、四級救治”的綜合救治體系概念。“三級救援”是指現(xiàn)場處置、早期治療和專科救治3個層次，在第三級的?？浦委熤?，由省級救治機構和國家級救治機構共同完成，即形成現(xiàn)場救援機構、屬地救治機構、省級救治機構和國家級救治機構四級救治階梯。這一救治體系概念的提出，對于救治資源的綜合效益提升具有重要意義。這一救治體系概念在軍隊的演練中也進行過實際檢驗，總體來說，較符合實際任務需求。

2.4“二元化”救治體系對于城市恐怖襲擊事件，通常包括院前急救和院內救治兩個層級，屬于二級救治體系[2]。此外，在救治力量分配上，存在軍隊、地方兩個分支機構，對于非戰(zhàn)爭環(huán)境下的核與輻射事件由國家核應急辦牽頭負責，涉及軍事戰(zhàn)爭條件下的核與輻射襲擊威脅則由軍委后勤保障部衛(wèi)生局牽頭負責。在軍地救援力量協(xié)同上，國家級的核應急救援體系已經建成，但其建設重點仍關注的是非戰(zhàn)爭環(huán)境下的應急救援。對于軍事戰(zhàn)爭環(huán)境下的應急救援理論、軍事動員理論、軍地協(xié)同理論研究尚不夠深入。

3 美軍處置核武器事故的組織體系

在處置核武器事故中，美軍的組織體系包含指揮員、指揮組和職能部門三個層級。其中，指揮組成員包括公共信息人員、安全人員、醫(yī)療人員、法律人員及聯(lián)絡人員。職能部門主要包括行動、計劃、后勤、財務及行政管理幾個部門。

3.1指揮員職責負責總體核事故應急反應，負責與事故地點相關職能部門溝通協(xié)調。其具體職責包括：①為作戰(zhàn)指揮員提供合理化建議；②指導后勤保障；③控制操作行動；④審批各個階段的事件行動計劃；⑤確保所有參加執(zhí)行任務的防御部門完全理解部隊使用條令；⑥建立部隊防護政策和指導方針；⑦指揮部隊有效履行使命職責；⑧對下級行動單元的計劃和實施行動提供指導；⑨掌握局勢進展，將相關情況及時告知作戰(zhàn)指揮員；⑩促進部門間協(xié)同并建立有效協(xié)同機制；確保指揮連續(xù)；向下級機構部署任務；審批武器復原計劃。

3.2指揮組職責指揮組負責下達指令信息。其中，公共信息官員負責聯(lián)系公眾、媒體以及事件相關的信息機構；法律官員負責提供法律建議，并確保所有的計劃、政策、指令與所有相關法律保持一致；安全官員負責監(jiān)督事件行動，并且為行動的安全提供建議，包括應急反應人員的健康和安全；聯(lián)絡官員負責與其他政府及非政府部門、組織的代表聯(lián)系；醫(yī)療官員則負責為指揮員提供關于醫(yī)療和心理健康服務的相關建議。

3.3職能部門職責職能部門主要包括行動、計劃、后勤、財務及行政管理等。一是行動部門。具體包括消防、污染控制、輻射調查及監(jiān)測、安全控制、應急、武器復原及空軍行動等子系統(tǒng)，負責在事故地點執(zhí)行戰(zhàn)術行動，減少緊急損害、拯救生命和財產、建立污染控制點、處置危害放射性物質。二是計劃部門。具體包括情況組、資源組、文案組、技術專家組及撤離組五個子系統(tǒng)，負責收集、評估和傳遞關于事故的戰(zhàn)術信息，及時獲取當前的信息并且預測局勢發(fā)展和資源狀況，在指揮員領導下下達各個時段計劃。其中，情況組負責收集、整理、組織正在發(fā)展的局勢信息，準備情況總結，并且完善事件相關的目標及發(fā)展趨勢預測。此外，還負責準備地圖及收集制定計劃需要使用的相關信息。資源組的主要職責是確保所有的資源(人力、團隊、設施、補給和設備)處于控制之中。該組配備一套信息系統(tǒng)，可以實時獲取所有資源的位置、狀態(tài)等信息。檔案組負責保存全部事件檔案，包括處置事故采取行動的完整記錄，同時考慮到法律、分析和歷史回顧等目的，還需要對事故處置的所有材料進行整理、保存和歸檔。技術專家組成員則由具備相關專業(yè)技能的人員組成，屬于臨時抽組。如果僅一個專家并且時間不長，可以將該專家編配到情況組。如果需要數(shù)名專家，并且持續(xù)時間較長，則需單獨組建專家組。撤離組負責完善撤離計劃，為所有需要撤離的人員和相關力量提供明確的撤離指令。三是后勤部門。主要包括服務和保障兩個分支，負責事故處置過程的全部支持保障。其中，服務分支主要包括通聯(lián)組、醫(yī)療組和伙食保障組，保障分支包括供給組、設施組和陸上、空中支持組。需要特別指出的是醫(yī)療組的職責，其主要任務是完善醫(yī)療計劃、制定醫(yī)療應急流程，提供包括接種疫苗、防疫、職業(yè)健康、心理健康服務在內的連續(xù)醫(yī)療保障以及受傷人員的運送工作。四是財務管理部門。不是必備單元，只有在有需要時才組建。主要負責資金監(jiān)管，獲取并匯報財務支出情況，為指揮員預測需求提供依據(jù)。

4 核與輻射突發(fā)事件應急醫(yī)學救援行動

4.1核與輻射突發(fā)事件應急響應等級核與輻射突發(fā)事件發(fā)生后，各級組織根據(jù)事件性質及嚴重程度，實施的反應行為稱為響應行動，一般分為四級響應[2]。在《國家核應急預案》中，將核應急救援的響應行動主要分為五個部分。一是緩解和控制輻射事故源，進行輻射檢測和后果評價。二是對涉核人員進行放射性防護，開展去污洗消和醫(yī)療救治。三是對出入通道和口岸進行控制。四是維護社會治安，對市場進行監(jiān)管和調控。五是信息報告和國際通報。其中，核與輻射突發(fā)事件的醫(yī)學救援屬于總體應急子系統(tǒng)，在實施過程中需要堅持屬地原則。

4.2現(xiàn)場處置階段行動要點在現(xiàn)場處置階段，主要工作任務包括衛(wèi)生應急人員防護、對傷員進行初步分類、搶救危重傷員、污染人員去污、現(xiàn)場處置過量照射、樣品采集、信息收集、傷員轉送工作。

4.3早期治療階段行動要點在早期治療階段，主要任務包括核損傷傷員受照劑量早期評估分類、病史采集、早期實驗室檢查、放射損傷處置、抗休克治療、組織后送至專科醫(yī)院。在核與輻射應急醫(yī)學救援中，救援人員的個人防護、人群疏散過程中的二次損傷防護、長期的心理應激反應控制等幾個重點問題也需要特別重視[8]。

我國的核與輻射應急醫(yī)學救治體系理論尚不完善，相應階梯的職責任務尚不明確，適應多種安全威脅救治體系尚未建立。在接下來的發(fā)展中，要圍繞短板、差距持續(xù)用力，在核與輻射事件減員預計、傷情評估、等級劃分等重點概念方面深入研討，盡快形成系統(tǒng)、完善、成熟的救治體系理論。

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