唇裂修復(fù)術(shù)后效果的評價(jià)方法

李怡君 李萬山

【摘要】唇裂修復(fù)術(shù)后的效果評價(jià)對初期唇裂修復(fù)術(shù)的改良及二期整復(fù)具有明確的指導(dǎo)意義。本文綜述了唇裂修復(fù)術(shù)后效果的評價(jià)方法。

【關(guān)鍵詞】唇裂；評價(jià)方法；唇裂修復(fù)術(shù)

唇腭裂是口腔頜面部最為常見的先天性畸形，發(fā)病率約為1/700。盡管單純性唇裂占比不到20%，但50%的唇裂患兒常伴發(fā)腭裂畸形。近年來，唇裂修復(fù)術(shù)式在Millard及Tennison術(shù)式的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新與改良。術(shù)后即刻均能獲得良好的對稱性，但其遠(yuǎn)期療效卻不盡相同。唇裂修復(fù)術(shù)后的效果評價(jià)對初期唇裂修復(fù)術(shù)的改良及二期整復(fù)具有明確的指導(dǎo)意義。故本文就近年來唇裂修復(fù)術(shù)后美學(xué)效果評價(jià)的方法綜述如下。

1 直接評估法

包括面部形態(tài)直接測量和面部石膏模型測量。20世紀(jì)80年代，F(xiàn)arka等使用人體測量學(xué)的方法對唇腭裂患者修復(fù)術(shù)后的面部形態(tài)進(jìn)行了研究，他們通過直接的線性和比例測量建立了多種研究唇裂及鼻畸形的人體測量方法，這為唇裂修復(fù)術(shù)后的美學(xué)效果評價(jià)提供了一種定量的分析方法。而Friede等則是在單側(cè)唇腭裂患者面中份的石膏模型上進(jìn)行包含線、角、面積的項(xiàng)目的直接測量。雖然面部直接測量法獲得的數(shù)據(jù)客觀、真實(shí)，但在實(shí)際測量時(shí)可因組織受壓變形而產(chǎn)生誤差，且低齡患兒在清醒狀下配合度較差；而面部石膏模型測量法操作繁瑣，資料保存不便。因此，目前直接評估法在臨床上應(yīng)用相對較少。

2 間接評估法

2.1 二維照片評價(jià)法

可利用二維照片對患者唇裂修復(fù)術(shù)后的美學(xué)效果進(jìn)行分析與評價(jià)，但多數(shù)研究都偏向于定性評價(jià)，而非定量評價(jià)。評價(jià)素材除傳統(tǒng)的黑白照片、彩色照片、彩色透明膠片及PPT圖片外，近年來打印的彩色照片或數(shù)碼照片則應(yīng)用較多。同時(shí)，在不同的研究中其照片的拍攝角度也有所不同。大多數(shù)研究僅選用了患者的正面照片，而部分研究還選用了鼻底位照片及側(cè)面照片。另外，評價(jià)時(shí)是選用全臉照片還是局部照片，不同的研究者持不同的觀點(diǎn)。Prahl等認(rèn)為，當(dāng)進(jìn)行主觀評價(jià)時(shí)，面部的整體照片往往較局部照片更能吸引入的眼球，而且，在日常生活中，人們往往最先關(guān)注的是其面部的整體外觀而非局部形態(tài)，因此，用面部的整體照片進(jìn)行評價(jià)則更為真實(shí)。但Asher-Mcdade等則認(rèn)為鼻唇區(qū)以外的其他面部特征有可能會對評價(jià)結(jié)果造成干擾，經(jīng)裁剪過的局部照片能夠提供更可靠的評價(jià)結(jié)果。目前，裁剪照片的方式多樣，如三角形、圓形及橢圓形等。而Prahl等發(fā)現(xiàn)，若使用圓形裁剪法時(shí)，產(chǎn)生這種偏倚的風(fēng)險(xiǎn)則會降低。故可以認(rèn)為，當(dāng)使用圓形裁剪的局部照片進(jìn)行評價(jià)時(shí)，其可靠性較高。

主觀評價(jià)：主要使用評分法進(jìn)行評估，其中包括三分法、四分法、五分法、六分法、七分法、九分法及視覺模擬評分與數(shù)字評定等。目前，臨床上應(yīng)用較為廣泛的是Asher-McDade五分法。研究者采用三角形裁剪法對全臉照片進(jìn)行裁剪，僅留下鼻唇區(qū)域的圖片通過五分法對紅唇厚度，鼻翼形態(tài)、鼻孔對稱性（正面照片）及涵蓋上唇的鼻部側(cè)面形態(tài)（側(cè)面照片）進(jìn)行評價(jià)。大量研究表明，此評價(jià)系統(tǒng)可信度較高。目前已成為歐美國家唇腭裂治療聯(lián)盟指南推薦的評價(jià)方法。而Prahl、Bongaarts等曾使用視覺模擬評分法和數(shù)字評定法對唇裂術(shù)后效果進(jìn)行評價(jià)，研究結(jié)果表明，數(shù)字評定法的區(qū)別度較視覺模擬評分法高。然而，在該研究中，此類圖片量表的可靠性尚未得到驗(yàn)證。在目前的主觀評價(jià)的研究中，其評價(jià)的素材均為二維圖像，若使用三維圖像與Asher-McDade評分法或其他評分法相結(jié)合的方式來進(jìn)行評價(jià)是否也能取得可信的結(jié)果？另外，不同記分其具體的標(biāo)準(zhǔn)如何？可重復(fù)性如何？不同人群、不同種族中因其美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不同，其記分的結(jié)果如何？與客觀的測量評價(jià)相關(guān)性如何？這些都值得我們進(jìn)一步研究。

測量評價(jià)：幾乎在每一個(gè)唇腭裂治療中心，拍攝唇裂患者術(shù)前術(shù)后每個(gè)階段的照片都是整個(gè)序列治療中不可或缺的步驟。此外，當(dāng)追溯過去幾十年的資料時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)只有二維的圖像資料保存的較為完整。當(dāng)然，光線的變化、頭部的方向以及相機(jī)焦距等對圖片質(zhì)量及后期評估的影響都至關(guān)重要。正因如此，Vegter等提出了標(biāo)準(zhǔn)化照片這一觀點(diǎn)。然而，在低齡兒童中，標(biāo)準(zhǔn)化照片的獲取較為困難。對照片的測量評價(jià)較主觀評價(jià)更客觀，可重復(fù)性強(qiáng)。但是否能真實(shí)地反映面部的三維立體效果，目前依然存在很大爭論。主觀評價(jià)的結(jié)果往往比客觀數(shù)據(jù)更重要，它反映了人們對唇腭裂術(shù)后患者局部形態(tài)的總體協(xié)調(diào)性及社會接受度的看法。因此，筆者認(rèn)為，在不久的將來，對唇裂修復(fù)術(shù)后美學(xué)效果的評價(jià)將更加趨向于主觀評價(jià)。照片測量既可以使用Photoshop等圖像處理軟件，也可使用專門的圖像測量軟件。

2.2 三維媒介輔助下的評價(jià)法

近年來，隨著三維成像技術(shù)的發(fā)展，CT重建三維圖像、三維激光掃描、三維立體攝影測量、三維光學(xué)傳感器等己逐漸成為新的評價(jià)手段。

CT：即三維計(jì)算機(jī)輔助斷層攝影，它的出現(xiàn)為顱面區(qū)域分析提供了一個(gè)新的視角。眾所周知，CT在唇腭裂領(lǐng)域的應(yīng)用局限于對硬組織的研究。它對于面部表面紋理的顯示較差，此外，由于其高輻射劑量，使得這種技術(shù)不適合對軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行量化。

三維激光掃描：它能夠提供面部表面的定量三維信息。該系統(tǒng)在面部定點(diǎn)識別及尺寸大小測量方面的可靠性和準(zhǔn)確性已經(jīng)得到證實(shí)。Duffy等發(fā)現(xiàn)這項(xiàng)技術(shù)能夠有效地顯示及量化一個(gè)唇裂患兒的面部特征。Foong等也曾報(bào)道過類似的結(jié)果。他們使用表面激光掃描儀對每一個(gè)單側(cè)唇腭裂嬰兒的石膏模型進(jìn)行掃描；用在線交互式計(jì)算機(jī)定位系統(tǒng)對每個(gè)定點(diǎn)的三維坐標(biāo)進(jìn)行評估。在所有軸（x，y，z）上，三維激光掃描技術(shù)的精確度均小于0.06毫米。盡管，三維激光掃描和CT一樣在唇腭裂的客觀評價(jià)中具有很大的應(yīng)用前景，但它們需要進(jìn)行專門的訓(xùn)練和專業(yè)的操作。此外，由于缺乏面部自然表面紋理的表達(dá)，使得這些方法并不適用于面部外觀和唇腭裂相關(guān)畸形的評價(jià)。另外，這兩種技術(shù)的記錄過程相對較長，需要受試者良好的配合，在此期間任何不必要的動作都會導(dǎo)致圖像失真。因此，三維激光掃描在某些方面也存在一定的局限性。

三維立體攝影測量：其原理為使用兩個(gè)已知確定焦距的攝影機(jī)對同一個(gè)三維物體進(jìn)行拍攝。最終結(jié)果為在同一瞬間從兩個(gè)不同位置所拍攝的一組立體照片。而所有測量方法的基礎(chǔ)則是將兩張照片融合形成一個(gè)三維模型。雖然，以前的立體攝影測量系統(tǒng)在精密度、復(fù)雜度及設(shè)備昂貴等方面受到許多限制。但是，隨著當(dāng)代立體攝影測量的發(fā)展，三維面部分析已經(jīng)成為可能。這項(xiàng)技術(shù)允許在不暴露于電離輻射的情況下，對人臉進(jìn)行真實(shí)的再現(xiàn)。據(jù)報(bào)道，三維立體攝影測量系統(tǒng)的坐標(biāo)定位誤差介于0.46到14 7mm之間；其記錄時(shí)間小于50 ms。Van Loon等使用三維立體攝影測量技術(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果表明，不同觀察者間評分的可信度較高。Ras等使用三維直角坐標(biāo)系統(tǒng)研究了單側(cè)完全性唇腭裂患者修復(fù)術(shù)后的面部形態(tài)在三維空間上的不對稱性。在該研究中，面部的三維圖像是分別將兩張由兩個(gè)立體半量測攝像機(jī)所拍攝的照片重組而成的。該系統(tǒng)對每張三維圖像上的26個(gè)定點(diǎn)的三維坐標(biāo)進(jìn)行了半自動計(jì)算和識別。目前，三維立體攝影測量技術(shù)己較為普及，且已經(jīng)被證實(shí)為一種可靠的唇裂相關(guān)畸形評價(jià)手段。由于三維立體攝影的非介入性，被拍攝者不會遭受電離輻射和其它損害，也不會與任何測量儀器相接觸，此外，由于圖像的捕獲時(shí)間可以縮短到數(shù)毫秒，因此，圖像的收集變得較為簡單迅速且精度高。其次，三維立體攝影還直觀地反應(yīng)了軟組織的形態(tài)及質(zhì)地，解決了二維圖像不能完全真實(shí)地反應(yīng)三維實(shí)物的問題。因此，三維立體攝影測量在面部軟組織三維重建中具有其它方法不可比擬的優(yōu)越性。

三維光學(xué)傳感器：據(jù)報(bào)道，其圖像采集時(shí)間僅為640ms。Bilwatsch等的研究表明三維光學(xué)傳感器的線性測量誤差介于0.006到Imm之間。由于誤差較小，因此該技術(shù)不失為一種可靠的測量手段。此外，三維光學(xué)傳感器的另一優(yōu)勢就是將它能將三維物體投射為三維圖像而非二維圖像。

大多數(shù)三維評價(jià)同二維評價(jià)一樣，均是對術(shù)后的對稱性進(jìn)行研究。Springer等發(fā)現(xiàn)，輕微的眶外側(cè)區(qū)的不對稱并不會影響人們對面部吸引力的評價(jià)，而靠近中線的不對稱則影響較大。此外，Baudouin、Tiberghien和Rhodes等也表明面部的對稱性對一個(gè)人外觀的吸引力有著巨大的影響。由此可知，對稱性的測量似乎是評價(jià)唇裂修復(fù)術(shù)后效果的一種正確方式。

2.3 四維評價(jià)

目前，隨著社會對唇腭裂患者這一群體的關(guān)注度越來越高，以及人們對美學(xué)的追求也越來越高，三維媒介輔助下的評價(jià)方法或許在不久的將來將不能滿足我們對于唇腭裂術(shù)后美學(xué)效果評價(jià)的需求，因此，視頻錄像也逐漸被用作評價(jià)唇腭裂患者術(shù)后功能和形態(tài)學(xué)的一種素材。Morrant和Show等使用標(biāo)準(zhǔn)化的視頻記錄及五分法對單側(cè)唇裂患者修復(fù)術(shù)后的效果進(jìn)行評價(jià)。除唇部的靜態(tài)評估指標(biāo)外，還包括四項(xiàng)用于評價(jià)唇的功能和運(yùn)動的指標(biāo)。該評估小組對鼻唇部不同特征評價(jià)的可靠性從差到極好不等。而Benson和Richmond等則使用反射式測量儀對面部軟組織進(jìn)行直接測量，并將其結(jié)果分別與頭顱側(cè)位片、視頻圖像計(jì)算機(jī)數(shù)字化分析測量及照片直接測量的結(jié)果進(jìn)行對比。研究表明，對從視頻圖像中所獲得的軟組織輪廓進(jìn)行數(shù)字化處理是無效的或不具有可復(fù)制性的。因此，雖然視頻錄像既能進(jìn)行動態(tài)評價(jià)，又能進(jìn)行靜態(tài)評價(jià)，但由于其對圖像的處理技術(shù)尚未成熟，所以，四維媒介在唇裂術(shù)后美學(xué)效果評價(jià)中的應(yīng)用還有待進(jìn)一步考究。

唇裂術(shù)后效果的評價(jià)往往受諸多方面的影響，如評價(jià)系統(tǒng)的類型、評估人員的數(shù)量及組成以及評估素材的選擇等，這些在不同的研究中都有所不同，因此很難找出一種最優(yōu)的評價(jià)方法。隨著科技的不斷發(fā)展，研究手段的日趨豐富，唇裂術(shù)后的效果評價(jià)不應(yīng)只局限于靜態(tài)的外部外觀，而更應(yīng)該重視活動狀態(tài)下的功能性評估，做到動靜結(jié)合，才能正真的反映手術(shù)的真實(shí)結(jié)果。因此，在不久的將來，二維甚至三維的圖像或許將不能滿足人們對唇裂術(shù)后美學(xué)效果研究的需求，而對于四維影像的評估如實(shí)時(shí)捕捉等的需求將會越來越大另一方面，客觀評價(jià)也將逐漸趨向于主觀評價(jià)。