磁共振胰膽管水成像對(duì)膽管變異評(píng)估的臨床價(jià)值研究

李奇　董爽　胡明成

[摘要] 目的 分析膽管變異磁共振膽胰管成像（MRCP）的影像表現(xiàn)，探討MRCP對(duì)膽道變異的臨床價(jià)值及意義。方法 回顧性分析2014年10月～2017年10月300位行MRCP患者影像分析膽系結(jié)石與膽管變異的相關(guān)性，另分析經(jīng)皮穿刺造影（PTC）或內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）證實(shí)的29例膽管異常MRCP的特異性與靈敏性。 結(jié)果 以PTC或ERCP為標(biāo)準(zhǔn)來分別判定超聲、CT及MRCP檢查膽管變異結(jié)果，三者靈敏性及特異性分別為：81.82%及57.14%、92.00%及50.00%、92.59%及100.00%。MRCP診斷膽管變異的靈敏性及特異性高于超聲及CT檢查，與超聲檢查靈敏性結(jié)果無明顯差異。膽囊、膽囊管結(jié)石的情況膽囊管變異患者發(fā)生膽囊、膽囊管結(jié)石的概率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.480，P<0.05）。 結(jié)論 MRCP對(duì)膽管變異診斷具有較高的準(zhǔn)確性，且對(duì)臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 膽管變異；膽系病變；超聲；CT；磁共振成像；MRCP

[中圖分類號(hào)] R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）09-0124-03

Clinical value of magnetic resonance cholangiopancreatography in evaluating bile duct abnormalities

LI Qi1 DONG Shuang2 HU Mingcheng1 LI Hongyi1 XING Jian1 REN Chunhui1 LIU Xinliang1 SUN Jiping1

1.Department of Magnetic Resonance，Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College，Mudanjiang 157011， China；2.Department of Ultrasound，Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College，Mudanjiang 157011， China

[Abstract] Objective To analyze the imaging findings of magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP）in bile duct and to explore the clinical value of MRCP in biliary tract abnormalities. Methods The correlation between gallstone and bile duct abnormalities in 300 patients undergoing MRCP from October 2014 to October 2017 was retrospectively analyzed. We also analyzed the specificity and sensitivity of MRCP in 29 cases of bile duct abnormalities confirmed by percutaneous transhepatic cholangiography（PTC） or endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）. Results The results of bile duct abnormalities by ultrasound， CT and MRCP were judged by PTC or ERCP. The sensitivity and specificity of the three methods were 81.82% and 57.14%， 92.00% and 50.00%， 92.59% and 100.00%， respectively. The sensitivity and specificity of MRCP in the diagnosis of bile duct abnormalities were higher than that of ultrasound and CT. There was no significant difference between MRCP and ultrasound. Gallbladder， cystic duct stones in patients with cystic duct abnormalities were higher and the difference was statistically significant（χ2=8.480， P<0.05）. Conclusion MRCP has high accuracy in the diagnosis of bile duct abnormalities with important significance for guiding in clinical treatment.

[Key words] Bile duct abnormalities； Biliary disease； Ultrasound； CT； Magnetic resonance imaging； MRCP

近年來隨著由于膽石癥、膽胰腫瘤等疾病引起的膽系梗阻性疾病發(fā)病率逐年升高，膽道手術(shù)量亦呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，但由于手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥（膽道損傷、出血及膽汁瘺等）也呈現(xiàn)出增高的表現(xiàn)[1，2]，除對(duì)術(shù)者提出了較高的要求，術(shù)前對(duì)膽道系統(tǒng)全面的評(píng)估也有重要意義。傳統(tǒng)意義上，內(nèi)鏡引導(dǎo)下逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）或經(jīng)皮穿刺造影（percutaneous transhepatic cholangial，PTC）是膽道系統(tǒng)成像的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，前者對(duì)這一檢查往往對(duì)操作者要求具有較高技術(shù)水平，而檢查完成后常會(huì)出現(xiàn)急性胰腺炎、消化道穿孔及膽系感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)；后者由于其操作繁瑣且患者接受電離輻射劑量較大，臨床上往往作為治療手段應(yīng)用。磁共振胰膽管水成像技術(shù)（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的胰膽管成像技術(shù)，其具有無創(chuàng)、無需造影劑的引入、無電離輻射及檢查后無不良反應(yīng)等特點(diǎn)，本研究回顧性分析患者M(jìn)RCP影像資料，探討其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年10月～2017年10月間臨床考慮膽系病變行MRCP檢查300例患者，其中男176例，女124例，年齡19～73歲，平均（42.00±8.91）歲，經(jīng)PTC或ERCP檢查證實(shí)的存在膽管變異患者29例，并回顧性分析29例患者的超聲、MRCP及CT檢查影像資料，患者檢查前排除造影劑檢查禁忌證，且該研究已經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 MRCP檢查：應(yīng)用Philips公司的Ingenia 3.0T超高場(chǎng)MR掃描儀，掃描時(shí)使用其配套的體部相控陣線圈及呼吸門控檢測(cè)設(shè)備。掃描序列包括不同方向的3軸平面定位、冠狀面及軸面真實(shí)穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列。超聲檢查：患者接受Philips HD 彩色多普勒超聲診斷儀檢查，采用專用凸陣式探頭，頻率選擇3.0～3.5 MHz（注：肥胖患者選用2.5MHz），腸氣較多患者，排除禁忌證后可灌腸排便后接受檢查。CT檢查：掃描采取東芝公司64排螺旋CT機(jī)，掃描條件：管電壓為120 kV，管電流為200～400 mA，螺距為1.375，掃描層厚：0.625 mm。掃描范圍需包括整體肝臟至十二指腸大乳頭膽管人口。掃描過程中囑患者屏氣約需10 s。掃描完成后行圖像后處理。

1.2.2 圖像處理及分析方法 超聲檢查選擇兩名資深副高職及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行診斷；兩名資深影像學(xué)副高職及以上職稱醫(yī)師對(duì)所有MR及CT圖像主要對(duì)原始圖像后處理，對(duì)病灶部位、大小、形態(tài)、范圍、比鄰關(guān)系等觀察，進(jìn)行雙盲法閱片診斷，當(dāng)診斷意見發(fā)生不一致時(shí)，需要經(jīng)討論后得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

患者分別以PTC或ERCP檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比觀察患者膽道變異在超聲、MRCP及CT檢查中的靈敏性及特異性指標(biāo)的觀察；觀察膽系結(jié)石與膽管變異的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分別統(tǒng)計(jì)不同檢查方法所顯示的病灶情況，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以PTC或ERCP作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算CT、MRCP及超聲多普勒診斷膽道變異的特異性及靈敏性，判斷一致性程度用Kappa值進(jìn)行分析，k值≥0.75即說明數(shù)據(jù)一致性好。

2 結(jié)果

2.1 超聲、CT及MRCP三者對(duì)膽道變異檢出結(jié)果

以PTC或ERCP檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)來分別判定超聲、CT及MRCP檢查膽道變異結(jié)果，CT檢查靈敏性及特異性分別為：81.82%及57.14%；超聲檢查的靈敏性及特異性分別為：92.00%及50.00%；MRCP檢查的靈敏性及特異性為：92.59%及100.00%。MRCP診斷膽道變異的靈敏性及特異性高于CT檢查，與超聲檢查靈敏性結(jié)果上沒有明顯差異，且兩項(xiàng)檢查在與PTC或ERCP為標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比下靈敏性及特異性均可達(dá)90%以上。見表1。

2.2 MRCP顯示膽系結(jié)石與變異相關(guān)性

膽囊、膽囊管結(jié)石的情況膽囊管變異患者發(fā)生膽囊、膽囊管結(jié)石的概率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 8.480，P<0.05），見表2，如封三圖8膽總管變異（膽總管“開窗”），封三圖9膽囊管變異（膽囊管低位匯入）。

3 討論

3.1 正常膽管解剖與變異的臨床意義

正常肝內(nèi)的膽管與肝動(dòng)脈及門靜脈的肝內(nèi)分支相互伴行。肝右葉右前、后葉肝管在肝門靜脈右支前上方匯合組成右肝管，肝左葉左外上、下段肝管于肝門靜脈左支橫部的前上方匯合構(gòu)成左肝管，于門靜脈分叉處的前上方左右肝管匯合為肝總管，肝總管下行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，在韌帶內(nèi)膽囊管與肝總管以銳角匯合形成膽總管，與十二指腸大乳頭處膽總管與主胰管匯入腸管內(nèi)[3-5]。肝內(nèi)膽管主要對(duì)由肝細(xì)胞產(chǎn)生的膽汁起到輸送作用，膽囊管是連接膽囊與肝外膽管的重要結(jié)構(gòu)，膽總管則主要是確保膽汁可以由膽囊腔進(jìn)入腸道中。膽管變異多種多樣，其中大體上包括肝內(nèi)膽管變異、膽囊管變異及肝外膽管變異等，相關(guān)文獻(xiàn)提及較多，常常由于篩選方法不同，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)存在很大差異，淮明生等[6]研究將肝內(nèi)膽管分為7型，其中Ⅰ型為正常肝內(nèi)膽管走行（即左右肝管匯合形成肝總管），可占65%以上；Ⅱ型可占10%左右，此型主要是右側(cè)前后肝管與左肝管匯合；Ⅲ型主要是右后肝管匯入膽囊管（約占20%），此型又分為多個(gè)亞型；Ⅳ型為較為少見的右肝管匯入膽囊管；Ⅴ型為副肝管的存在；Ⅵ型為分級(jí)肝管匯入右肝管或肝總管；Ⅶ型為其他較為復(fù)雜類型。膽囊管變異目前應(yīng)用較多的為TAOUREL[7]所提出的分型方法，Ⅰ型為在左右肝管分叉處膽囊管匯入；Ⅱ型為于右肝管匯入膽總管；Ⅲ型為與肝總管并行≥2 cm；Ⅳ型為低位膽囊管匯入；Ⅴ型為在肝總管內(nèi)側(cè)面膽囊管匯入；Ⅵ型為膽囊管螺旋于肝總管后內(nèi)側(cè)匯入；Ⅶ型為膽囊管長度<5 mm；Ⅷ型為膽囊管囊狀擴(kuò)張。肝外膽管異常[8]主要包括膽囊管匯入異常、肝門區(qū)膽管分支匯入異常、膽囊管和肝門區(qū)膽管解剖異常并存、先天性膽管擴(kuò)張癥等。由此可見肝管的變異多種多樣、錯(cuò)綜復(fù)雜，能有效發(fā)現(xiàn)膽管的變異情況，對(duì)于臨床具有較為重要的意義。某些膽系病變致病和發(fā)病誘因與膽囊管及肝內(nèi)膽管匯入點(diǎn)異常密切相關(guān)，膽管的異常尤其易引起膽囊結(jié)石及膽囊炎等膽系病變，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]，膽囊管變異合并膽道疾病發(fā)生率可達(dá)98%，亦有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)臀荒懝軈R入時(shí)可有近70%伴有不同的膽系病變，本研究中發(fā)現(xiàn)存在膽管變異的患者膽系結(jié)石的發(fā)生比例要明顯高于無變異的患者，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見膽管變異與膽系疾病的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。分析其原因主要與膽管的走行、角度及管徑有相關(guān)性，膽管的變異可以引起膽汁排空受阻、膽汁的淤積滯留，膽管的變異還可以引起Oddi括約肌開放與閉合的異常，以上這些因素都可以導(dǎo)致潴留，進(jìn)而引發(fā)結(jié)石、炎癥等膽系疾病發(fā)生。匯入點(diǎn)的改變而致使膽汁的引流不暢，這也是膽系術(shù)后并發(fā)癥的重要原因，在外科手術(shù)中常易把低位匯入的膽囊管與肝總管混淆而發(fā)生誤扎，而位置過高時(shí)易引起術(shù)中肝總管損傷導(dǎo)致膽汁瘺，因此能有效發(fā)現(xiàn)膽管的變異情況，對(duì)于臨床具有較為重要的意義。

3.2 MRCP檢查對(duì)膽道變異的價(jià)值

MRCP成像技術(shù)日漸成為臨床廣泛應(yīng)用的檢查方法，其具有無創(chuàng)、無輻射、圖像客觀準(zhǔn)確等特點(diǎn)[11-12]，本研究中MRCP檢查對(duì)膽管變異具有很高的靈敏性及特異性可達(dá)90%以上，高于CT及超聲檢查，MRCP檢查在不需要引入對(duì)比劑的情況下對(duì)膽管形態(tài)、走行、大小、部位等進(jìn)行細(xì)致、全面的評(píng)價(jià)，薄層掃描對(duì)于細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察較全面，3D-MRCP多方位、多角度成像有效避免影像重合現(xiàn)象[12-13]。超聲由于其經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)目前臨床應(yīng)用最為廣泛的檢查方法之一，但常受到操作者技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)及受檢者是否肥胖、腸腔是否存在積氣等多方面因素影響，雖然其靈敏性及特異性相對(duì)較高，但由于操作者及受檢者等因素影響易造成漏診等情況發(fā)生[14-15]。CT檢查利用薄層掃描及后處理系統(tǒng)得出重建圖像，較高的空間分辨率能夠使得圖像清晰顯示，可以顯示走行、形態(tài)，但患者仍會(huì)有電離輻射等因素影響，同時(shí)患者常觀察肝內(nèi)膽管時(shí)需與血管鑒別而需增強(qiáng)掃描，這就存在碘過敏的潛在風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)比劑注射量較大，對(duì)腎功能不良患者亦存在風(fēng)險(xiǎn)，后處理技術(shù)上也存在一定的問題待解決，本研究中CT檢查的靈敏性及特異性雖不及MRCP，但仍然獲得比較滿意的效果[14-15]。近些年隨著人們生活水平的不斷提高導(dǎo)致飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽系疾病的發(fā)病率逐年上升，尤其膽系結(jié)石成為常見病、多發(fā)病，而膽系結(jié)石多需手術(shù)治療，這就要求對(duì)膽道系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，避免不必要的損傷，而MRCP技術(shù)可以較為真實(shí)、客觀的反應(yīng)膽管走行、形態(tài)情況，對(duì)于了解膽囊結(jié)石、膽囊炎的發(fā)生機(jī)制及外科膽囊切除術(shù)前了解膽囊管解剖變異，減少醫(yī)源性膽道損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為患者手術(shù)治療方案選擇、手術(shù)方式的選擇及手術(shù)具體實(shí)施都有重要意義。

MRCP可以有效、準(zhǔn)確顯示肝內(nèi)、外膽管及膽囊管解剖情況，尤其對(duì)于變異情況可以真實(shí)、準(zhǔn)確顯示，較其他檢查具有直觀、簡單、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，對(duì)外科醫(yī)生行膽道手術(shù)可以做出有效評(píng)估有效規(guī)避膽道損傷，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此MRCP對(duì)膽管變異評(píng)估的具有重要臨床意義，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-11-29）