壺腹周圍癌影像診斷研究進(jìn)展

李鑫玉　趙衛(wèi)東　張月英

[摘要] Vater壺腹部是一個大范圍的解剖和功能區(qū)域，開口于十二指腸大乳頭，包括胰膽管匯合區(qū)、Oddi括約肌。由于其復(fù)雜多變的解剖特點(diǎn)及病變的多樣性，如何對壺腹周圍癌進(jìn)行早期精準(zhǔn)影像診斷來指導(dǎo)臨床一直是影像醫(yī)師的挑戰(zhàn)。本文就對壺腹周圍腫瘤的影像診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 壺腹周圍癌；影像診斷；體層攝影技術(shù)；MRI

[中圖分類號] R735.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）09-0165-04

Study advances of imaging diagnosis of periampullary carcinoma

LI Xinyu1 ZHAO Weidong2 ZHANG Yueying2 LIU Qiang1 CHEN Xuefeng1 ZHANG Peng1

1.Imaging and Nuclear Medicin， Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China； 2.Imaging Department，the Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China

[Absract] The ampulla of Vater is an extensive anatomic and functional region which opens at the major duodenal papilla and includes the choledochopancreatic junction and the sphincter of Oddi. Because of the complex and variable anatomy characteristics and the variety of lesions in the region， how to guide clinical therapy by early accurate imaging diagnosis of periam-pullary carcinoma has always been a challenge to radiologists all the time. The progress of imaging diagnosis of periampullary tumors is reviewed in this paper.

[Key words] Peri-ampullar carcinoma； Imaging diagnosis； Tomography； Magnetic resonance imaging

Vater壺腹是膽總管在十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁與主胰管匯合，形成的略膨大的結(jié)構(gòu)，開口于十二指腸大乳頭。壺腹周圍癌指發(fā)生于被Oddi括約肌包繞的膽總管、主胰管末端、十二指腸乳頭黏膜的癌[1-2]。壺腹周圍癌的大體病理形態(tài)可分為乳頭型、管內(nèi)型和混合型，以乳頭型多見。癌的組織來源不同，其表現(xiàn)不相同，手術(shù)方式及預(yù)后也不相同[3-5]。來自膽總管末端者，大多呈浸潤生長，可累及十二指腸壁；來自十二指腸黏膜者，常呈菜花樣腫塊突入腸腔內(nèi)；來自胰管者則表現(xiàn)為壺腹部周圍的隆起。當(dāng)病變到后期，三者在大體形態(tài)上將很難區(qū)分。對于壺腹周圍癌，影像主要是早發(fā)現(xiàn)、早診斷，本文將對近年來壺腹周圍癌的影像診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲（Ultrasonography）、內(nèi)鏡超聲（Endoscopic ultrasonography）

超聲常作為壺腹部周圍癌的初篩手段。在腹腔臟器中，常用B型超聲，亦稱二維灰階超聲，得到的是臟器某個部位的斷面圖像，灰階則以黑白表示圖像上不同結(jié)構(gòu)的回聲信號的高低[6]。壺腹周圍癌主要表現(xiàn)為壺腹部的腫塊，大多表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲，常伴有膽管及胰管的擴(kuò)張。隨著醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，二維灰階超聲穿透力、分辨力均顯著升高，有助于病變檢測敏感性增強(qiáng)，而且彩色多普勒超聲可提供病灶血流狀態(tài)信息，促進(jìn)疾病鑒別能力的提高[7]，學(xué)者朱旭遙[8]研究發(fā)現(xiàn)超聲、CT、MRI確定壺腹部胰頭癌確診率分別52.00%（26/50）、60.00%（30/50）、88.00%（44/50）。MRI診斷準(zhǔn)確率明顯高于超聲和CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，超聲與CT診斷準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但壺腹部位置深在，超聲易受腸道氣體因素干擾，難以清楚顯示胰管、十二指腸乳頭、膽總管下段的結(jié)構(gòu)，故限制了B型超聲在壺腹周圍癌診斷的應(yīng)用。為了克服這一困難，臨床多采用雙重對比超聲造影法來提高壺腹部的顯示，主要操作方法是在胃腸水對比成像基礎(chǔ)上同時進(jìn)行超聲造影，打藥后連續(xù)觀察5 min。主要觀察病灶的顯示情況及血流灌注情況[9]。呂素琴等[10]通過對壺腹周圍癌行常規(guī)超聲、胃腸水對比超聲、雙重對比超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲、胃腸水對比超聲、雙重對比超聲造影的病灶清晰顯示率分別為16.7%（3/18）、22.2%（4/18）、94.4%（17/18）；十二指腸腔內(nèi)突出物顯示率分別為0（0/18）、38.9%（7/18）、72.2%（13/18）。雙重對比超聲造影對病灶清晰顯示率及十二指腸腔內(nèi)突出物顯示率均顯著高于前兩者（P<0.01，P<0.05）。

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了EUS，對復(fù)雜壺腹部周圍癌的診治發(fā)揮了重要的作用。EUS是將將微型超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，通過內(nèi)鏡直視到達(dá)消化道特定部位進(jìn)行掃查，不但可以通過內(nèi)鏡觀察黏膜表面情況，而且可以通過超聲探頭從黏膜面向外掃查，從而獲得消化管壁各層結(jié)構(gòu)及鄰近器官圖像。壺腹周圍癌在EUS下的表現(xiàn)為壺腹周圍的低回聲腫塊，正常壺腹結(jié)構(gòu)的破壞，伴或不伴周圍組織的浸潤[11]。魏小麗等[12]發(fā)現(xiàn)EUS對壺腹部病變的定性、定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)92.0%。牛應(yīng)林等[13]通過對53例壺腹周圍腫瘤行檢查，發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡、腹部CT和MRCP對病灶的檢出率分別為：84.90%，58.0%和50.98%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。EUS檢查可清楚的顯示壺腹部腫塊的部位、形態(tài)與周圍組織的關(guān)系，評估腫瘤的浸潤深度及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而對壺腹周圍腫瘤進(jìn)行有效的術(shù)前評估，李靖濤等[14]研究表明超聲內(nèi)鏡術(shù)前評估壺腹周圍腫瘤T分期準(zhǔn)確率為：90.3%（28/31）。

除了常規(guī)EUS外，臨床還可以行增強(qiáng)-內(nèi)鏡超聲。汪麗菁等[15]對壺腹部腫塊行常規(guī)EUS檢查，并觀察病變的部位、大小、邊界、回聲，找見目標(biāo)病灶或區(qū)域后調(diào)整超聲功率，注射超聲增強(qiáng)劑后對EUS彩色多普勒圖像進(jìn)行全程錄像，持續(xù)90 s，發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)EUS對壺腹周圍腫瘤診斷的靈敏度為97.4%，特異度為80.0%，陽性預(yù)測值96.2%，陰性預(yù)測值85.7%，準(zhǔn)確度為94.6%。

EUS檢查還可以對可疑的病變直接行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查[16]，從病理的角度直接診斷。

2 逆行胰膽管造影（ERCP）

ERCP是指在十二指腸鏡下從十二指腸乳頭處插管并注入造影劑，從而顯示胰膽管的技術(shù)[17]。ERCP檢查可以顯示膽道系統(tǒng)全貌，還可直接觀察Vater壺腹部的形態(tài)改變并取活組織進(jìn)行檢查，口徑更小的胰膽管鏡可直接進(jìn)入膽總管甚至胰管，能清晰觀察腫瘤形態(tài)并取得病理學(xué)標(biāo)本，并且可以對晚期不可手術(shù)的患者進(jìn)行支架置放減黃。但由于ERCP引導(dǎo)下細(xì)針穿刺均屬有創(chuàng)檢查，存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床中并非首選的檢查手段，多做為治療手段[18-19]。

3 磁共振成像（MRI）

MRI為檢查壺腹部周圍癌的重要檢查方法。磁共振胰膽管水成像（MRCP）可以清楚直觀的顯示胰管、膽管的全貌、擴(kuò)張及梗阻的部位。磁共振彌散水成像（DWI）是目前目前活體水分子彌散測量與成像的唯一方法，一般惡性病灶在DWI上表現(xiàn)為相對高信號。MRI3D-LAVA動態(tài)增強(qiáng)序列是一種快速三維容積T1加權(quán)脂肪抑制成像技術(shù)，另外LAVA序列掃描層厚僅3～5 mm，因此發(fā)現(xiàn)的最小病灶直徑為0.4 cm，且3D-LAVA具有空間分辨率高的特點(diǎn)，對病灶周圍的血流供應(yīng)進(jìn)行全面的展示，同時能夠清楚顯示腫瘤邊緣與細(xì)節(jié)情況。MRI3D-LAVA增強(qiáng)掃描壺腹癌多為延遲強(qiáng)化，在擴(kuò)張良好的十二指腸腔內(nèi)低信號水的襯托下，可以清晰顯示強(qiáng)化的壺腹部腫瘤[20-21]。

盛范龍[22]認(rèn)為不同組織類型的壺腹周圍癌在MRI平掃、3D-LAVA及MRCP的征象有一定差異性，綜合3種檢查征象有利于壺腹周圍的診斷及鑒別診斷。部分學(xué)者研究認(rèn)為[23]MRI平掃、DWI、MRCP和3D-LAVA等多種序列聯(lián)合診斷壺腹部浸潤癌的準(zhǔn)確率為95.5%。李靜等[24]報道LAVA結(jié)合DWI預(yù)測壺腹周圍癌可切除性的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為93.1%、81.8%、94.7%。但是，MRI檢查時間長，圖像質(zhì)量易受呼吸運(yùn)動、心臟搏動和胃腸蠕動影響。

4 多層螺旋CT（MSCT）

MSCT薄層掃描是診斷壺腹周圍癌的重要檢查方法，可以直觀觀察腫瘤的大小、形態(tài)、密度，胰管、膽管擴(kuò)張及有無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍血管侵犯情況。肝內(nèi)膽管及肝外膽管擴(kuò)張是壺腹部腺癌早期影像表現(xiàn)，特別以肝外膽管擴(kuò)張、膽囊腫大明顯為特征，MSCT薄層掃描與曲面重建等三位后處理技術(shù)對壺腹周圍癌的診斷及鑒別診斷具有很大的價值，有助于術(shù)前發(fā)現(xiàn)病變，降低漏診及誤診率，對臨床治療方案具有重要價值[25-26]。周占文[27]研究發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT曲面重建檢查對膽總管擴(kuò)張的定位準(zhǔn)確率為100.00%（39/39），定性診斷準(zhǔn)確率為89.74%（35/39）。但是增強(qiáng)CT掃描對體積較大，突出十二指腸外的壺腹病灶檢出率較高，對微小、僅累及十二指腸乳頭的壺腹部病變可能顯示欠佳，需要選擇或聯(lián)用其他方法明確診斷。

近年來，隨著能量CT成像的技術(shù)的完善，其在壺腹部的應(yīng)用也逐漸成熟。傳統(tǒng)CT的X射線束是混合能量，容易產(chǎn)生線束硬化偽影，會降低圖像質(zhì)量。而能譜CT可以獲得一定keV能量范圍內(nèi)、任意能量點(diǎn)的不同單光子能量的虛擬單能譜圖像。在同一能量水平的單能量圖像上，同一物質(zhì)的衰減系數(shù)是恒定的，這就有效的避免了線束硬化效應(yīng)的產(chǎn)生，從而降低了圖像噪聲，改善圖像質(zhì)量[28]。韋煒等[29]通過對同一原始數(shù)據(jù)分別采用單能量70 KeV重建與混合能量重建兩種方式，認(rèn)為單能量圖像可以較好的顯示腹部實質(zhì)臟器及腹部血管。Marin D等[30-31]對比低管電壓（80 kVp）和高管電壓（140 kVp）的圖像，發(fā)現(xiàn)低管電壓圖像的胰腺-腫瘤對比噪聲比（contrast to noise ratio，CNR）更高，有效的提高了腫瘤的顯示并減少輻射劑量。

能譜CT成像還可以獲得反應(yīng)組織器官、病變特征和規(guī)律的能譜曲線，能譜曲線代表了感興趣區(qū)在不同keV下CT值的變化規(guī)律，通過對該興趣區(qū)能譜曲線的分析，有利于對病變性質(zhì)、同源性及差異性的判斷。韋煒等[32]通過對比胰頭腺癌、膽總管末端癌及十二指腸癌的能譜分析發(fā)現(xiàn)，三組病例在低KeV下單能量圖像中CT指差異顯著，40～100 KeV水平，三組曲線斜率均具有統(tǒng)計學(xué)差異，膽總管末端腺癌斜率最大，胰頭腺癌斜率最小，十二指腸乳頭腺癌組居中，表明胰腺癌的強(qiáng)化程度低于膽管癌及十二指腸乳頭癌，十二指腸乳頭癌強(qiáng)化程度低于膽管癌。這一結(jié)論，在柏榮榮等[33]的研究中也得到論證。

能譜成像中根據(jù)特定物質(zhì)在X線吸收中的表達(dá)規(guī)律，采用基物質(zhì)配對的方法進(jìn)行物質(zhì)的分離，利用分離后的基物質(zhì)進(jìn)行物質(zhì)的定量分析，并使得分離的基物質(zhì)得到明確的顯示。因為CT增強(qiáng)中經(jīng)常用到碘，所以在壺腹部的腫瘤分析中常用碘-水作為基物質(zhì)分離分析。韋煒等[32]比較胰頭癌、膽總管下端癌、十二指腸腺癌三組疾病的水濃度、碘濃度、標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（NIC），發(fā)現(xiàn)三組間水濃度均無統(tǒng)計學(xué)差異；碘濃度、NIC均有統(tǒng)計學(xué)差異。增強(qiáng)掃描各期，碘濃度、NIC組間比較，均有統(tǒng)計學(xué)差異。

綜合運(yùn)用能譜CT的分析方法，可助于判斷壺腹癌周圍血管侵犯的情況，為術(shù)前評估提供依據(jù)。國內(nèi)學(xué)者[32]研究發(fā)現(xiàn)能譜CT對壺腹癌周圍血管侵犯的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為93.8%、98.3%、96.7%；能譜CT預(yù)測壺腹周圍癌可切除性的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為96%、95.7%、96.0%。

5 三維可視化技術(shù)

三維可視化技術(shù)是數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)的重要組成部分。壺腹周圍癌三維可視化技術(shù)基于優(yōu)化的腹部增強(qiáng)CT掃描方法獲取壺腹周圍腫瘤患者高質(zhì)量亞毫米薄層螺旋CT數(shù)據(jù)，輔助腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)（MI-3DVS）研究基于面繪制和體繪制相結(jié)合的三維重建方法，快速、高質(zhì)量構(gòu)建壺腹周圍腫瘤模型。南方醫(yī)科大學(xué)研究者[34]構(gòu)建了壺腹周圍癌患者三維可視化診治平臺，基于MI-3DVS的三維可視化技術(shù)可以對腫瘤的形態(tài)、部位、膽管、胰管梗阻的部位和擴(kuò)張程度以及與周圍大血管的空間關(guān)系，可以作出準(zhǔn)確系統(tǒng)全面的診斷，與術(shù)中探查結(jié)果一致，還可以輔助胰十二指腸手術(shù)，縮短術(shù)后時間，減少術(shù)中大血管出血發(fā)生率。但由于三維可視化技術(shù)處于初步階段，價格昂貴，限制了在壺腹周圍癌診治方面的普及應(yīng)用。

綜上所述，B超、EUS、ERCP、MRI、CT等影像檢查方法均勻其獨(dú)特的影像價值，MRI多種序列的聯(lián)合以及能譜CT在壺腹周圍癌的早期精確影像診斷研究仍處于初步階段。隨著MRI及能譜CT技術(shù)的發(fā)展，有望為壺腹周圍癌提供更精準(zhǔn)的早期影像學(xué)診斷，為臨床術(shù)前壺腹周圍癌可切除性評估以及制定正確的手術(shù)方案提供有力的客觀依據(jù)。

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（收稿日期：2017-12-18）