保乳手術(shù)與根治性手術(shù)治療早期乳腺癌的療效及并發(fā)癥對(duì)比

崔斌斌　吳增貴　王玉玲

[摘要] 目的 比較保乳手術(shù)與根治性手術(shù)治療早期乳腺癌的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。 方法 回顧性分析我院近兩年收治的80例乳腺癌患者的臨床資料，按照手術(shù)方法分為觀察組（保乳手術(shù)）與參考組（根治性手術(shù)），每組40例。觀察兩組手術(shù)情況、住院時(shí)間、臨床治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定的核心模塊（QLQ-C30）評(píng)分與乳腺癌特異模塊（QLQ-BR23）評(píng)分；記錄兩組患者術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)情況及患者生存率。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于參考組（P<0.05）；觀察組美容效果明顯優(yōu)于參考組（P<0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與參考組比較存在明顯差異性（P<0.05）；治療前，兩組QLQ-C30、QLQ-BR23評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組QLQ-C30、QLQ-BR23評(píng)分出現(xiàn)明顯改善且觀察組改善程度明顯優(yōu)于參考組（P<0.05）；觀察組術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)率、患者生存率與參考組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 保乳手術(shù)與根治性手術(shù)治療早期乳腺癌的效果均比較理想，可以達(dá)到滿意治療效果，保乳手術(shù)安全性更高，且更加美觀，可作為首選手術(shù)方式推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 保乳手術(shù)；根治性手術(shù)；早期乳腺癌；生命質(zhì)量；美學(xué)效果

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）09-0042-04

Comparison of the efficacy and complications of breast-conserving surgery and radical surgery in the treatment of early breast cancer

CUI Binbin WU Zenggui WANG Yuling

Department of Breast and Thyroid Surgery， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects and complications of breast-conserving surgery and radical surgery in the treatment of early-stage breast cancer. Methods The clinical data of 80 cases of breast cancer patients who were admitted to our hospital in the past two years were retrospectively analyzed. According to the surgical methods， the patients were divided into the observation group（breast conserving surgery） and the reference group （radical surgery）， with 40 cases in each group. The surgical condition， length of stay， clinical curative effect， incidence of postoperative complications， the score of core module for evaluating life quality（QLQ-C30） and the score of breast cancer specific module（QLQ-BR23） of the cancer patients were observed in both groups； the recurrence and survival rate of patients in the two groups within 3 years after surgery were recorded. Results The surgery time， incision length， intraoperative blood loss and postoperative length of hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the reference group（P<0.05）； the aestheti effect in the observation group was significantly better than that in the reference group（P<0.05）. The incidence rate of postoperative complications in the observation group was significantly different from that in the reference group（P<0.05）； before treatment， QLQ-C30 and QLQ-BR23 scores of the two groups were not statistically significant（P>0.05）. After treatment， the QLQ-C30 and QLQ-BR23 scores of two groups were improved significantly and the improvement degree in the observation group was significantly better than that in the reference group（P<0.05）； the recurrence rate within 3 years after operation and the patients' survival rate in the observation group were not statistically different from those in the reference group（P>0.05）. Conclusion The effect of breast-conserving surgery and radical surgery in the treatment of early breast cancer are ideal， which can achieve satisfactory therapeutic effect. Breast-conserving surgery has a higher safety and the aesthetic effect is favorable， which can be used as the first surgical approach for promotion and application.

[Key words] Breast-conserving surgery； Radical surgery； Early-stage breast cancer； Quality of life； Aesthetic effect

乳腺癌與宮頸癌為女性常見惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率及檢出率逐年上升，隨著人們對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的不斷加深、國家宮頸癌篩查力度的加大等，I期及Ⅱ期乳腺癌檢出率明顯提高[1]。早期乳腺癌通過手術(shù)治療能夠根治，有效延長患者生命。以往臨床多采用乳腺癌根治術(shù)治療，然而手術(shù)需要切除大部分乳房，患者機(jī)體受到嚴(yán)重?fù)p害，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且患者極易出現(xiàn)自卑、抑郁等負(fù)面情緒，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，因此采取效果確切、創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式尤為重要[2]。保乳手術(shù)近年來在歐美等國家普遍推廣，我國保乳手術(shù)在同期乳腺癌手術(shù)中僅占9%[3]，為探討其與根治性手術(shù)在早期乳腺癌治療中的效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，本文對(duì)我院收治的80例早期乳腺癌患者臨床資料進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究從我院2013年10月～2014年10月收治的400例早期乳腺癌患者中隨機(jī)抽取80例作為研究對(duì)象，均為女性，患者均經(jīng)B超、穿刺活檢病理確診為Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌，按照治療方法將患者分為觀察組與參考組，各40例。觀察組患者年齡26～63歲，平均（45.02±3.33）歲，其中絕經(jīng)患者12例；腫瘤部位：左側(cè)15例，右側(cè)25例；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱa期14例；腫瘤直徑0.68～2.31 cm，平均（1.35±0.29）cm；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌28例，導(dǎo)管內(nèi)癌7例，黏液癌5例。參考組患者年齡25～64歲，平均（46.01±3.79）歲，其中絕經(jīng)患者13例；腫瘤部位：左側(cè)16例，右側(cè)24例；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱa期14例；腫瘤直徑0.69～2.32 cm，平均（1.39±0.30）cm；病理類型：浸潤性小葉癌1例，浸潤性導(dǎo)管癌29例，導(dǎo)管內(nèi)癌7例，黏液癌3例。兩組患者年齡、腫瘤部位、TNM分期、腫瘤直徑及病理類型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用保乳手術(shù)：全麻，仰臥體位，明確腫瘤部位，做放射狀切口或弧形切口，以腫瘤為中心，周圍3 cm正常組織一并切除，切除深度達(dá)胸肌筋膜；切除組織、基底各切緣定向標(biāo)記，切片快速冰凍送病理診斷。診斷結(jié)果陽性，擴(kuò)大切除范圍并再次送檢，若仍為陽性，則轉(zhuǎn)改良根治術(shù)切除。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍：上至腋靜脈，外至背闊肌前緣，內(nèi)至胸小肌深面。術(shù)后配合放、化療治療。

參考組采用改良根治術(shù)：全麻，仰臥體位，根據(jù)腫瘤大小與位置、乳房大小等做橫月牙形或縱梭形切口，切口與腫瘤邊緣距離3 cm以上。切皮后游離皮瓣，深度以皮瓣下保留0.5 cm厚脂肪層為宜，自下內(nèi)朝上外方向一并切除乳腺連同其深面的胸大肌筋膜，直至胸大肌外緣。胸大肌行淋巴結(jié)清掃術(shù)，期間注意保護(hù)胸肌血管與神經(jīng)；解剖鎖骨下靜脈下緣，完全清除腋窩淋巴結(jié)；術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管，創(chuàng)面止血，逐層縫合皮膚，切除組織送檢。觀察腫瘤惡變程度、免疫組化情況，確定是否需要行放、化療治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口以及住院時(shí)間；分別在治療前、后觀察兩組患者癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定的核心模塊（QLQ-C30）評(píng)分與測(cè)量乳腺癌的特異模塊（QLQ-BR23）評(píng)分；比較兩組臨床治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期3年隨訪，觀察患者3年內(nèi)復(fù)發(fā)率及患者生存率。

QLQ-C30：15個(gè)領(lǐng)域30項(xiàng)條目，其中29/30分計(jì)分為1～7分，其余條目計(jì)分為1～4分，分別代表從沒有、有一點(diǎn)、較多和很多，滿分126分，分?jǐn)?shù)越高則表明生活質(zhì)量越高[4]。

QLQ-BR23：共8個(gè)領(lǐng)域23項(xiàng)條目，均為1～4分，代表從沒有、有一點(diǎn)、較多和很多?？偡衷礁邉t表明患者生活質(zhì)量越高，滿分92分，分?jǐn)?shù)越高則表明生活質(zhì)量越低[5]。

美學(xué)效果判定：優(yōu)：雙乳對(duì)稱，健側(cè)、患側(cè)乳頭水平差距≤2 cm，外觀正常，未見瘢痕引起的乳腺變行或上提；良：雙乳較為對(duì)稱，健側(cè)、患側(cè)乳頭水平差距≤3 cm且>2 cm，手感、皮膚顏色略差，外形基本正常或比健側(cè)稍??；差：雙乳嚴(yán)重不對(duì)稱，健側(cè)、患側(cè)乳頭水平差距>3 cm，外觀明顯縮小，手感差，皮膚粗糙、橡皮樣[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本次研究所得數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，以雙側(cè)α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口長度及術(shù)中出血量比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于參考組，患者切口長度及術(shù)中出血量明顯小于參考組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者美學(xué)效果比較

觀察組手術(shù)后優(yōu)18例，良13例，差9例，優(yōu)良率為77.5%；參考組手術(shù)后優(yōu)0例，良0例，差40例，優(yōu)良率0，兩組比較差異顯著（χ2=50.612，P=0.000）。

2.3 治療前、后兩組QLQ-C30、QLQ-BR23量表評(píng)分比較

治療前，觀察組與參考組QLQ-C30、QLQ-BR23評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組患者QLQ-C30明顯增加（P<0.05）、兩組QLQ-BR23評(píng)分出現(xiàn)明顯下降（P<0.05），觀察組增加或下降程度明顯大于參考組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例皮下積液、1例手術(shù)側(cè)上肢水腫，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5%；參考組術(shù)后出現(xiàn)3例皮下積液、2例皮瓣壞死、3例手術(shù)側(cè)上肢水腫，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043）。

2.5兩組術(shù)后3年復(fù)發(fā)率、生存率比較

對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為21～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（26.03±2.22）個(gè)月；觀察組隨訪過程中局部復(fù)發(fā)2例（5.0%）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例（7.5%）、死亡2例（5.0%），參考組隨訪過程中局部復(fù)發(fā)2例（5.0%）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例（5.0%）、死亡2例（5.0%），兩組3年內(nèi)復(fù)發(fā)率、生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000、χ2=0.213、χ3=0.000，P>0.05）。

3 討論

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤，目前臨床關(guān)于其發(fā)病原因尚未完全明確，然而其危險(xiǎn)因素基本已經(jīng)確認(rèn)，主要有高齡、家族年輕時(shí)乳腺癌患病史、絕經(jīng)晚、月經(jīng)初潮早、生育首胎時(shí)年齡過大、既往胸壁放療、長期激素替代治療、良性增生性乳腺疾病等[7]，然而有學(xué)者認(rèn)為，除了性別、高齡外，其余危險(xiǎn)因素僅僅與少數(shù)乳腺癌有關(guān)而并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。作為高度異質(zhì)性惡性腫瘤，乳腺癌在免疫表型學(xué)、組織形態(tài)學(xué)、病理生物學(xué)以及內(nèi)分泌治療反應(yīng)方面均有較大差異[9]，臨床學(xué)者對(duì)乳腺癌分期進(jìn)行了大量研究，以期為乳腺癌手術(shù)方法的選擇及預(yù)后預(yù)測(cè)提供參考依據(jù)[10]。通過新版國際抗癌協(xié)會(huì)建立的乳腺癌TNM分期可以達(dá)到這兩個(gè)目的[11]，本次研究中兩組患者TNM分期均為Ⅰ期或Ⅱa期，處于乳腺癌早期，可以采用局部切除或全切除術(shù)治療，以控制腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。

以往臨床多采用根治術(shù)治療，然而手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷較大，同時(shí)術(shù)后美觀性差，患者甚至抗拒治療；隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，改良根治術(shù)出現(xiàn)并逐漸取代傳統(tǒng)根治術(shù)。改良根治術(shù)主要有Ⅰ式及Ⅱ式兩種，無論何種術(shù)式均可達(dá)到傳統(tǒng)根治術(shù)的效果，能夠徹底清掃腋窩淋巴結(jié)[12]。改良根治術(shù)Ⅱ式手術(shù)暴露清晰，與Ⅰ式手術(shù)方式比較更加利于高位淋巴結(jié)的清掃[13]，然而術(shù)中損傷可能性增加且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加；同時(shí)，兩種手術(shù)均會(huì)導(dǎo)致女性乳房殘缺，使女性術(shù)后出現(xiàn)無助感及自卑感。近年來隨著臨床研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)乳腺癌并非局部性疾病而為全身性疾病，大部分乳腺癌患者可先出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之后再發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，因此采用局部切除治療與根治手術(shù)治療效果并無明顯差異[14]。這一理論得到多個(gè)臨床試驗(yàn)的證實(shí)，在其指導(dǎo)下保乳手術(shù)逐漸推廣使用，縮小手術(shù)范圍逐漸成為臨床乳腺癌切除手術(shù)的趨勢(shì)[15-16]。目前保乳術(shù)在美國、日本、新加坡乳癌手術(shù)中占50%、30%、>70%，而在我國多中心研究數(shù)據(jù)表明保乳術(shù)在所有乳癌手術(shù)中實(shí)施率不足10%[17]，因此探討保乳手術(shù)在早期乳腺癌治療中的臨床效果及安全性尤為重要。

本次研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯小于參考組（P<0.05），說明與根治性手術(shù)比較，保乳手術(shù)具有操作簡單、縮小手術(shù)范圍、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，能夠減少患者術(shù)后并發(fā)癥的可能性。與根治性手術(shù)比較，保乳手術(shù)切口小，不僅有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)，同時(shí)能夠滿足女性對(duì)形體美的要求，有助于患者生活質(zhì)量的提高。本次研究中，觀察組手術(shù)切口明顯小于參考組（P<0.05），患者術(shù)后美容效果優(yōu)良率為77.5%，治療后QLQ-C30、QLQ-BR23評(píng)分改善情況明顯優(yōu)于參考組（P<0.05），證明了這一觀點(diǎn)。

保乳手術(shù)并非所有乳腺癌患者均適用，中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范對(duì)保乳手術(shù)的適應(yīng)癥進(jìn)行了明確[18]：①腫瘤臨床分期Ⅰ期、Ⅱ期患者；②腫瘤直徑<3 cm且未出現(xiàn)明顯腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③乳房體積適當(dāng)，術(shù)后可以保持外觀效果。對(duì)于胸壁放療史、妊娠期或哺乳期女性、多中心或多病灶病變、活動(dòng)性結(jié)締組織病患者則需實(shí)施根治性手術(shù)治療。本次研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后3年出現(xiàn)2例復(fù)發(fā)、3例轉(zhuǎn)移，3年復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率為12.5%，與參考組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。通過對(duì)2例復(fù)發(fā)患者手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，患者復(fù)發(fā)主要集中在切緣區(qū)域，因此考慮是否為首次手術(shù)切緣切除不足所導(dǎo)致的腫瘤殘留而引起。雖然目前臨床關(guān)于保乳手術(shù)切緣的評(píng)價(jià)技術(shù)及方法尚屬于空白，有學(xué)者推薦結(jié)合CDE、CDFI等提高腫塊邊緣鑒別準(zhǔn)確性，陳玉娟等提出用生物阻抗譜技術(shù)快速定性保乳手術(shù)切緣組織，并取得顯著效果[19-20]；本文認(rèn)為在保乳手術(shù)中，可以采用墨水染色技術(shù)替代傳統(tǒng)的病理點(diǎn)狀取材方法，使得手術(shù)切除更加準(zhǔn)確可靠，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，然而目前臨床關(guān)于墨水染色技術(shù)的研究尚少，因此這一方法需要臨床醫(yī)生進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，保乳手術(shù)與根治性手術(shù)在早日乳腺癌治療中均具有顯著療效，術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率低，然而保乳手術(shù)切口小，美觀性更高且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有助于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提高，因此在滿足手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，可作為首選手術(shù)方式進(jìn)行推廣。

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（收稿日期：2017-12-25）