兒童單側(cè)髁突骨折保守治療的影像學(xué)特征及咀嚼生理學(xué)特點(diǎn)研究

黃曉琳，卜晶慧

(烏魯木齊市第一人民醫(yī)院(兒童醫(yī)院)1口腔科，2醫(yī)學(xué)影像科,烏魯木齊　830002)

兒童單側(cè)髁突骨折保守治療的影像學(xué)特征及咀嚼生理學(xué)特點(diǎn)研究

黃曉琳1，卜晶慧2

(烏魯木齊市第一人民醫(yī)院(兒童醫(yī)院)1口腔科，2醫(yī)學(xué)影像科,烏魯木齊830002)

摘要：目的探討兒童單側(cè)髁突骨折保守治療的影像學(xué)特征及咀嚼生理學(xué)療效。方法本研究納入10例單側(cè)髁突骨折患兒為研究對(duì)象。10例單側(cè)髁突骨折的患兒均采取經(jīng)典的全牙列的牙合墊進(jìn)行治療。患兒復(fù)查的時(shí)間為受傷后的1、3、6和12個(gè)月。之后每半年復(fù)查一次。每次復(fù)診都要進(jìn)行臨床檢查，影像學(xué)檢查要在首診和在6、12個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行。于患兒受傷后的12個(gè)月行曲面體層X線檢查后，測(cè)量下頜的升支高度與下頜體的長(zhǎng)度，求出下頜體長(zhǎng)度與下頜升支的高度的不對(duì)稱指數(shù)(Asymmetry index，AI)。使用肌電圖測(cè)量?jī)x器，分別對(duì)顳肌前束、咬肌和二腹肌前腹3個(gè)位置的肌電活性進(jìn)行測(cè)量，對(duì)雙側(cè)咀嚼肌的肌電活性的不對(duì)稱指數(shù)AI進(jìn)行測(cè)定。結(jié)果10例患兒的臨床恢復(fù)效果滿意，影像學(xué)檢查顯示骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)完整且連續(xù)光滑，下頜升支的高度均低于健側(cè)，而下頜體的長(zhǎng)度均高于健側(cè)。全部患兒最后一次隨訪的最大張口度平均為(42.8±3.9)mm.，患兒治療前最大開口度為(22.3±3.7)mm，患兒治療后最大開口度明顯大于治療前，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.235，P=0.000)。在乳牙組、混合組、恒牙組的髁突患側(cè)和健側(cè)的比較結(jié)果中，3個(gè)組別的差異程度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。全部10例患兒的下頜升支高度的AI平均值為(5.36±2.02)%，下頜體長(zhǎng)度的AI平均值為(6.53±2.52)%。咬肌肌電活性AI平均值為(13.40±11.11)%，顳肌前束肌電活性AI平均值為(22.00±11.62)%，二腹肌前腹肌電活性AI平均值為(13.13±7.36)%。結(jié)論兒童的單側(cè)髁突骨折經(jīng)過保守治療后，臨床效果比較滿意，但是頜骨發(fā)育受到輕度的影響，患者的患側(cè)與健側(cè)的咀嚼肌肌電活性個(gè)體差異比較大，不對(duì)稱指數(shù)的離散程度比較高，而咀嚼肌的肌電圖可以反應(yīng)兒童髁突骨折的恢復(fù)情況。

關(guān)鍵詞:髁突骨折；保守治療；咀嚼?。患‰妶D(EMG)

中圖分類號(hào)：R782

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-5551(2018)05-0548-05

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.006

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81460439)

作者簡(jiǎn)介：黃曉琳(1978-)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：口腔臨床學(xué)，E-mail:994481101@qq.com。

本文引用：黃曉琳，卜晶慧.兒童單側(cè)髁突骨折保守治療的影像學(xué)特征及咀嚼生理學(xué)特點(diǎn)研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018,41(5):548-551,555.doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.006

Studyonimagecharacteristicsandchewingphysiologyofconservativetreatmentofunilateralcondylarfractureinchildren

HUANGXiaolin1,BUJinghui2

(1DepartmentofStomatology，2DepartmentofMedicalImaging,UrumqiNo.1People′sHospital(Children′sHospital),Urumqi830002,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the imaging features of unilateral condylar fractures in children and the curative effect of chewing physiology.MethodsTen children with unilateral condylar fractures were included in this study,and all were treated with the classic denture of the occlusal pad.The time of follow-up was 1,3,6 and 12 months after injury.And then reviewed every six months.Each visit should be carried out clinical examination,and imaging examination was conducted in the 1st visit and at 6,12 months following-up.The height of the mandibular ramus and the length of the mandibular body were measured after the X-ray examination of the 12-month line of the injured children.The asymmetry index(AI)of the length of the mandibular body and the mandibular ramus was collected.The electromyographic activity of the anterior muscle,the masseter muscle and the anterior abdominal muscles of temporalis were measured by electromyography,and the AI of the myoelectric activity of the masticatory muscles was measured.ResultsThe clinical recovery effect of 10 cases was satisfactory.The imaging findings showed that the cortical structure was smooth and continuous,and the height of the mandibular ramus was lower than that of the contralateral side,and the length of the mandible was higher than that of the contralateral.The averaged maximum opening degree of the children was(42.8±3.9)mm on the last follow-up of all children,which was significantly larger than that before treatment(t=15.235,P=0.000).The differences in the three groups were statistically significant in the comparison between the condylar-fractured side and contralateral side in deciduous group,mixed group and the permanent dentition group.The mean AI of the height of the mandibular ramus was(5.36±2.02)% and the AI of the mandibular length was(6.53±2.52)%.The mean value of AI of the masseter myoelectric activity was(13.40±11.11)%,the mean AI of anterior temporal muscle was(22.00±11.62)%,the mean AI of the anterior abdominal muscle of temporalis was(13.13±7.36)%.ConclusionThe unilateral condylar fractures of children after conservative treatment,the clinical effect is satisfactory,but the jaw development is affected mildly,the individual differences of the masticatory muscle myoelectric activity in the children′s fracture-lateral and contralateral are relatively large,and the dispersion degree of asymmetric index is relatively high.Electromyography(EMG)of the masticatory muscle can reflect the recovery of condylar fractures in children.

Keywords:condylar fractures;conservative treatment;masticatory muscles;imaging features;electromyography(EMG)

髁突骨折是下頜骨骨折中最常見的骨折類型[1-4]。面部骨折的主要原因是車禍、毆打和運(yùn)動(dòng)損傷[5]。兒童面部骨折很少見，僅占所有面部損傷的1%～15%[6-7]，與成人相比發(fā)病率較低。在小兒面部骨折中，下頜骨骨折最常見，占這些面部骨折的20%～50%[8]。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在創(chuàng)傷所造成的兒童頜面部骨折中，下頜骨的髁突骨折所占據(jù)的比例最高[9]。且年齡較小的兒童的雙側(cè)腹壁骨折發(fā)生率較高[10]，由于髁突軟骨是整個(gè)下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育中心，髁突骨折不但使下頜骨在結(jié)構(gòu)上受到破壞，而且還可以引起兒童及青少年嚴(yán)重的牙合面畸形。兒童的髁突在骨折后擁有極強(qiáng)的再生和自我愈合能力，而且兒童正處在關(guān)節(jié)與骨骼的重要生長(zhǎng)期，如果進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療，則有可能引起生長(zhǎng)的障礙。髁突同時(shí)也是下頜骨的改建中心[11]，兒童的髁突骨折在大多數(shù)情況下應(yīng)該給予保守治療，只有極個(gè)別的情況才施行外科手術(shù)[12]，通過保守治療及顳下頜功能鍛煉，利用兒童較強(qiáng)的生長(zhǎng)能力，可促進(jìn)骨折的愈合與改建達(dá)到逐漸恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)的目的。針對(duì)兒童髁突骨折的恢復(fù)，多數(shù)研究使用全牙列的牙合墊再結(jié)合功能訓(xùn)練，其療效比較滿意[13]。針對(duì)兒童的髁突骨折的保守治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)，多數(shù)報(bào)道是臨床檢查和影像學(xué)的描述，而且多為定性的指標(biāo)，量化的指標(biāo)和對(duì)功能描述的指標(biāo)較少見[14]。本研究選取2010年1月-2014年1月在烏魯木齊市第一人民醫(yī)院(兒童醫(yī)院)口腔科進(jìn)行髁突骨折保守治療的10名兒童的資料，利用咀嚼肌的肌電圖對(duì)患兒的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，意圖找到一種更具體、更數(shù)量化的對(duì)保守治療進(jìn)行評(píng)估的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2010年1月-2014年1月我院口腔科收治11例單側(cè)髁突骨折患兒，其中有1例患兒不配合治療，故本研究納入10例單側(cè)髁突骨折患兒為研究對(duì)象。在全部10例患兒中，男性患兒5例(50.00%)，女性患兒5例(50.00%)，年齡7～15歲，平均年齡(9.38±2.81)歲。致傷原因：跌傷8例，暴力傷2例，受傷至就診時(shí)間為2～18 d。患兒均出現(xiàn)不同程度的張口受限，最大開口度為(22.3±3.7)mm。左側(cè)髁突骨折6例，右側(cè)髁突骨折4例。按骨折線分為囊內(nèi)骨折6例，髁突頸部骨折4例，未有髁突頸下骨折。髁突骨折的分類方法參照文獻(xiàn)[15]的分類方法，本組病例Ⅰ類2例，Ⅱ類3例，Ⅲ類5例，Ⅳ類1例。根據(jù)牙齒的發(fā)育狀況，將10例患兒分為3組，其中乳牙組2例，混合牙組3例，恒牙組5例。在進(jìn)行治療前對(duì)所有患兒進(jìn)行必要的臨床檢查與影像學(xué)檢查，包括X線和CT等。按照Choi制定的分類，雙側(cè)的下頜升支的高度與下頜體的長(zhǎng)度可以被劃分成無差異、輕度差異和明顯差異3個(gè)級(jí)別，其量化標(biāo)準(zhǔn)為無差異：≤2mm；輕度差異：≤4mm；明顯差異：≥4mm。

1.2治療方法10例單側(cè)髁突骨折的患兒均采取經(jīng)典的全牙列的牙合墊進(jìn)行治療。具體的治療方法如下：在下頜牙列制作活動(dòng)樹脂牙合墊，主治醫(yī)師根據(jù)患兒的年齡、牙齒發(fā)育狀況和骨折的位移與脫位程度，設(shè)計(jì)不同規(guī)格的牙合墊，指導(dǎo)家長(zhǎng)給兒童佩戴使用，患者佩戴牙合墊2 w后拆除牙合墊。在治療過程中，在家長(zhǎng)的監(jiān)督下進(jìn)行功能訓(xùn)練，包括開閉口、前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)。

1.3臨床檢查與影像學(xué)檢查患兒復(fù)查的時(shí)間為受傷后的1、3、6和12個(gè)月。每次復(fù)診都要進(jìn)行臨床檢查，每次均要記錄以下內(nèi)容：是否出現(xiàn)主觀不適，面部的對(duì)稱程度，上下頜的關(guān)系，關(guān)節(jié)區(qū)的壓痛情況，咬牙合關(guān)系，最大張口程度，張口過程中的下頜偏斜程度，最大前伸距離和側(cè)方運(yùn)動(dòng)距離。影像學(xué)檢查要在首診和在6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行。行曲面體層X線和顳下頜關(guān)節(jié)的錐形束CT檢查，對(duì)髁突的改建與發(fā)育情況進(jìn)行探查。髁突改建評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：完全改建：未見髁突變形，雙側(cè)髁突及下頜骨外形基本對(duì)稱。中度改建：髁突輪廓清，但形態(tài)不規(guī)則。不良改建：髁突變形明顯，無正常外形?；純河趥?2個(gè)月復(fù)診時(shí)，行曲面體層X線檢查后，測(cè)量下頜的升支高度與下頜體的長(zhǎng)度，研究中的測(cè)量由同一人員完成，利用公式1，將計(jì)算結(jié)果帶入，求出下頜體長(zhǎng)度與下頜升支的高度的不對(duì)稱指數(shù)(Asymmetry index，AI)，對(duì)髁突發(fā)生骨折之后的下頜骨恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

公式1

1.4咀嚼肌的肌電活性檢查患兒于傷后12個(gè)月復(fù)診時(shí)，使用肌電圖測(cè)量?jī)x器，分別對(duì)顳肌前束、咬肌和二腹肌前腹三個(gè)位置的肌電活性進(jìn)行測(cè)量。在測(cè)量時(shí)，讓患兒正向端坐，頭部后仰靠在牙科治療椅的頭托中，使用醫(yī)用膠帶將電極沿著肌纖維走形的方向固定在肌肉中部所對(duì)應(yīng)的皮膚表面，測(cè)量牙尖交錯(cuò)位的最大力量咬合和最大張口時(shí)產(chǎn)生的肌電活性，測(cè)量過程中，要引導(dǎo)患兒做出最大力量咬合與最大程度張口，所有的動(dòng)作至少維持5s。在測(cè)量完成后，從每一塊肌肉所測(cè)得的肌點(diǎn)波中取最穩(wěn)定的1 s波段，使用電腦計(jì)算出積分值，用以表示該段肌肉的肌電水平，通過公式2，對(duì)雙側(cè)咀嚼肌的肌電活性的不對(duì)稱指數(shù)AI進(jìn)行測(cè)定。

公式2

2　結(jié)果

2.1患者一般情況9例患兒于受傷后開始全牙列牙合墊進(jìn)行治療，時(shí)間為受傷后10d，1例患兒在受傷后18 d才來醫(yī)院就診。全部10例患兒均堅(jiān)持戴全牙列牙合墊，并且適應(yīng)度良好，患兒均表示骨折所導(dǎo)致的疼痛在使用全牙列牙合墊后出現(xiàn)不同程度的減輕。10例患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～30個(gè)月。全部患兒在復(fù)診時(shí)間內(nèi)均未出現(xiàn)張口疼痛與張口受限的癥狀。患兒于傷后12個(gè)月復(fù)診時(shí)，10例患者中只有1例出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)彈響，未出現(xiàn)咬牙合功能紊亂和明顯的左右不對(duì)稱現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)功能異常和明顯的張口受限，未出現(xiàn)明顯的錯(cuò)牙合畸形。全部患兒的最大張口度平均為(42.8±3.9)mm，患兒治療前最大開口度為(22.3±3.7)mm，患兒治療后最大開口度明顯大于治療前，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.235，P=0.000)。

2.2患者恢復(fù)影像學(xué)檢查結(jié)果曲面體層X線和顳下頜關(guān)節(jié)的錐形束CT檢查顯示，7例患兒手術(shù)后6個(gè)月完成髁突骨折完全改建，余3例于末次隨訪時(shí)髁突骨折中度改建，骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)完整且連續(xù)光滑。全部10例患兒在進(jìn)行傷后12個(gè)月復(fù)診時(shí)，曲面體層X線結(jié)果顯示下頜升支的高度低于健側(cè)，而下頜體的長(zhǎng)度高于健側(cè)。

2.3不同組別的髁突患側(cè)和健側(cè)的比較在不同組別的髁突患側(cè)和健側(cè)的比較結(jié)果中，采用Fisher精確概率法，P值<0.05，3個(gè)組別的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　不同組別的髁突患側(cè)和健側(cè)的比較/例(%)

傷后12個(gè)月復(fù)診時(shí)，全部10例患兒的下頜升支高度的AI平均值為(5.36±2.02)%，下頜體長(zhǎng)度的AI平均值為(6.53±2.52)%，結(jié)果見表2。

全部10例患兒的咬肌肌電活性AI平均值為(13.40±11.11)%，顳肌前束肌電活性AI平均值為(22.00±11.62)%，二腹肌前腹肌電活性AI平均值為(13.13±7.36)%，結(jié)果見表3。

2.4典型病例介紹患兒，女，7歲，因摔倒致左側(cè)髁突骨折，傷后1 d來我院就診，入院時(shí)最大開口度為27.3mm，側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)有壓痛，張口時(shí)未觸及左側(cè)髁突活動(dòng)度，首次就診螺旋CT顯示左側(cè)髁突骨折，接受治療3個(gè)月后患兒最大開口度為41.7mm。咬合關(guān)系基本恢復(fù)正常。左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無明顯壓痛。22個(gè)月隨訪時(shí)最大開口度為38.7mm。X線片顯示左側(cè)下頜升支高度與右側(cè)基本對(duì)稱。

表2　10例患兒的下頜升支高度與下頜體長(zhǎng)度的AI/%

表3　10例患兒的咬肌、顳肌前束和二腹肌前腹的AI值/%

3　討論

兒童髁突骨折一般首選保守治療，髁突骨折治療的目的是恢復(fù)正常關(guān)節(jié)功能咬合及解除面部畸形，既要求骨折斷端獲得正常愈合，還要求髁突的形態(tài)和結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，不對(duì)兒童頜面部發(fā)育造成影響。兒童的耐受性和依從性差，不一定能很好地配合治療，本研究對(duì)本組患兒采取經(jīng)典的全牙列牙合墊進(jìn)行治療，該方法操作簡(jiǎn)便，易被患兒接受?；純翰捎萌懒醒篮蠅|再配合功能訓(xùn)練后，在臨床上治療效果比較滿意，在患兒的影像學(xué)上顯示為患側(cè)的髁突改建。有研究表明年齡在3～12歲的兒童比青少年和成年人的髁突有更強(qiáng)大的再生能力，而10歲以下的兒童的髁突重建能力最強(qiáng)。本研究的10例患兒中，年齡為7～15歲,較研究報(bào)道的偏大,但改建效果好，也未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

兒童髁突骨折的治療有研究顯示[16]，出現(xiàn)髁突骨折的患者，在經(jīng)過保守治療后，大部分的情況下，下頜升支的高度出現(xiàn)輕微的差異，在本研究的結(jié)果中，出現(xiàn)了年齡越大，下頜升支的恢復(fù)程度越差的趨勢(shì)，另外發(fā)現(xiàn)下頜骨升支高度的程度要小于下頜體升支高度，這可能使患者均未出現(xiàn)面部不對(duì)稱的原因之一。有研究表明，與骨折本身相比，手術(shù)所產(chǎn)生的損傷很可能是對(duì)下頜骨的發(fā)育產(chǎn)生影響的主要因素在臨床工作中，功能訓(xùn)練可以對(duì)骨骼和肌肉之間的相互作用產(chǎn)生積極的作用，促進(jìn)下頜體代償性的增長(zhǎng)，由此可以緩解兩側(cè)關(guān)節(jié)不對(duì)稱所造成的功能紊亂。也有研究表明，兒童髁突骨折后，如果髁突的恢復(fù)良好，髁突可以獲得良好的改建。本組病例在隨訪期內(nèi)骨折完全改建，提示牙合墊的使用可以較好地恢復(fù)咬合關(guān)系，相對(duì)固定下頜骨的同時(shí)提供一定的活動(dòng)度，有利于患兒早期行下頜活動(dòng)，促進(jìn)髁突骨折的愈合和改建，也證實(shí)兒童髁突具有很好的生長(zhǎng)和改建功能，保守治療的方法對(duì)髁突骨折具有良好的預(yù)后。

人體的咀嚼系統(tǒng)由多部分組成，包括牙齒，骨骼，肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)等，而頜面部的骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育同時(shí)受到先天遺傳因素和后天因素的影響，在后天因素中，肌肉功能所產(chǎn)生的影響最大。髁突產(chǎn)生的骨折無法避免的會(huì)引起咀嚼肌的損傷[17]，對(duì)于兒童患者來說，其咀嚼肌正處于生長(zhǎng)發(fā)育的階段，一旦產(chǎn)生外傷，咀嚼肌的恢復(fù)水平則直接影響到頜骨的發(fā)育[18-19]。本研究中利用表面電極的方法對(duì)顳肌前束，咬肌和二腹肌前腹進(jìn)行測(cè)定，而按照常規(guī)操作，應(yīng)該把電極插入到肌肉纖維內(nèi)，但是這樣做不適用于兒童，所以采用的皮膚表面的方法。有研究表明[20]，在人體的關(guān)節(jié)中，只要出現(xiàn)骨折，就會(huì)累及到相應(yīng)的肌肉，出現(xiàn)肌力的下降，在本研究的結(jié)果中，單側(cè)髁突骨折患兒的咀嚼肌肌電活性對(duì)稱性數(shù)據(jù)不佳，這可能使因?yàn)榫捉兰〉募‰娀钚圆粌H決定于骨折，而且還與功能訓(xùn)練情況有關(guān)。因此，在髁突骨折后應(yīng)著重針對(duì)下頜功能進(jìn)行的強(qiáng)化訓(xùn)練，可能會(huì)造成雙側(cè)咀嚼肌功能的差異?？傊钦蹠?huì)影響肌肉功能，還會(huì)間接的影響頜骨發(fā)育，但是積極的恢復(fù)訓(xùn)練是有助于關(guān)節(jié)和咀嚼肌功能的恢復(fù)。

綜上所述，兒童的單側(cè)髁突骨折經(jīng)過保守治療后，臨床效果比較滿意，改建效果好，但是頜骨發(fā)育受到輕度的影響，患者的患側(cè)與健側(cè)的咀嚼肌肌電活性個(gè)體差異比較大，不對(duì)稱指數(shù)的離散程度比較高，而咀嚼肌的肌電圖可以反映兒童髁突骨折的恢復(fù)情況。

另外，本組研究對(duì)象為單側(cè)髁突骨折，而對(duì)于雙側(cè)髁突骨折的治療，目前多提倡手術(shù)治療，但對(duì)于升支高度沒有降低，骨折錯(cuò)位不明顯，咬牙合關(guān)系良好的病例也可選擇保守治療，本研究?jī)H對(duì)單側(cè)髁突骨折的病例進(jìn)行研究，今后研究可對(duì)雙側(cè)髁突骨折的保守治療療效行進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。

[收稿日期：2018-02-28]

(本文編輯楊晨晨)