早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克療效的Meta分析

張靜靜，趙紅玉，陳　杰，伊合山·艾尼瓦爾，張　冰

(新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，烏魯木齊　830011)

·公共衛(wèi)生學與預(yù)防醫(yī)學·

早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克療效的Meta分析

張靜靜，趙紅玉，陳杰，伊合山·艾尼瓦爾，張冰

(新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，烏魯木齊830011)

摘要:目的評價早期目標導(dǎo)向治療(EGDT)對膿毒癥或膿毒性休克患者的療效。方法計算機檢索美國國立醫(yī)學圖書館MEDLINE數(shù)據(jù)庫，Cochrane臨床試驗數(shù)據(jù)庫、Embase、PubMed、SpringerLink、Elsevier-ScienceDirect、OVID-lww-oup等英文數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)期刊全文庫、萬方數(shù)據(jù)庫、移動數(shù)字圖書館等中文數(shù)據(jù)庫自建庫至2017年8月的文獻。檢索詞為：膿毒癥、膿毒性休克、液體治療、早期目標導(dǎo)向治療、sepsis、severe sepsis 、septic shock、early goal-directed therapy。應(yīng)用RevMan5.2軟件進行Meta分析，根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果選擇固定效應(yīng)模型或隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并，計算合并風險比及其95%可信區(qū)間并對分析結(jié)果進行敏感性分析，采用繪制漏斗圖法評估發(fā)表偏倚。結(jié)果共納入21項研究，共計6 369例患者，其中行EGDT患者3 167例，常規(guī)治療患者3 202例。所納入的文獻偏倚以Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風險評價工具進行評估。經(jīng)Meta分析，與常規(guī)液體治療相比，EGDT方案對膿毒癥或膿毒性休克患者的住院病死率、28 d病死率、住院時間及機械通氣時間的影響差異有統(tǒng)計學意義，結(jié)果分別為(RR=0.77，95%CI=0.60～0.99，P=0.04)；(RR=0.68，95%CI=0.55～0.86，P<0.05)；(MD=-3.24，95%CI=-4.49～-1.99，P<0.05)；(MD=-1.09，95%CI=-1.41～-0.77，P<0.05)，但對于60 d病死率及90 d病死率并沒有顯著影響，結(jié)果均顯示無統(tǒng)計學意義，結(jié)果分別為(RR=0.83，95%CI=0.64～1.09，P=0.17)；(RR=0.99，95%CI=0.90～1.09，P=0.87)。結(jié)論EGDT方案可降低膿毒癥或膿毒性休克患者住院病死率、28 d病死率、住院時間及機械通氣時間。尚不能證實EGDT可改善膿毒癥或膿毒性休克患者的60 d及90 d病死率。

關(guān)鍵詞:膿毒癥；膿毒性休克；早期目標導(dǎo)向治療；液體治療；病死率

中圖分類號：R459.7

文獻標識碼：A

文章編號：1009-5551(2018)05-0625-09

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.023

基金項目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金醫(yī)學聯(lián)合基金(2016D01C338)

作者簡介：張靜靜( 1992-)，女，在讀碩士，研究方向：圍術(shù)期器官保護。

通信作者：張冰，女，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：圍術(shù)期器官保護，E-mail：drzbzzy@sina.com。

本文引用：張靜靜，趙紅玉，陳杰,等.早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克療效的Meta分析[J].新疆醫(yī)科大學學報，2018,41(5):625-633.doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.023

Earlygoal-directedtherapyforsepsisorsepticshock:ameta-analysis

ZHANGJingjing，ZHAOHongyu，CHENJie,YiheshanAiniwaer,ZHANGBing

(DepartmentofAnesthesiology,theAffiliatedTumorHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the efficacy of early goal-directed therapy(EGDT)in patients with sepsis or septic shock.MethodsBy searching the English and Chinese literature databases from inception to August 2017,and setting up the key words with sepsis,severe sepsis,septic shock,fluid therapy,early goal-directed therapy,a meta analysis was conducted with RevMan5.2 software.According to the results of heterogeneity test,fixed effect model or random effect model for data merging were selected,consolidated risk ratio and 95% confidence interval were calculated,and sensitivity of the results was analyzed after using funnel plot method to assess the publication bias.ResultsA total of 21 studies involving 6 369 patients were included,in which 3 167 patients were treated with EGDT,and 3 202 patients were treated with conventional fluid management.The bias of included literature was assessed using the Cochrane collaboration bias risk assessment tool.By meta analysis,a significant reduction was observed in hospital mortality,28 days mortality,length of hospital stay and mechanical ventilation time associated with EGDT compared with the conventional fluid therapy.The results were:RR=0.77,95%CI:0.60～0.99,P=0.04;RR=0.68,95%CI:0.55～0.86,P<0.05;MD=-3.24,95%CI:-4.49～-1.99,P<0.05;MD=-1.09,95%CI:-1.41～-0.77,P<0.05 respectively.However,no differences were found on 60 days mortality and 90 days mortality(RR=0.83,95%CI:0.64～1.09,P=0.17;RR=0.99,95%CI:0.90～1.09,P=0.87).ConclusionEGDT can reduce the hospital mortality,28 days mortality,length of hospital stay and mechanical ventilation time in patients with sepsis or septic shock.It is not proved that EGDT can improve the mortality of patients with sepsis and septic shock at 60 and 90 days.

Keywords:sepsis;septic shock;early goal-directed therapy;fluid therapy;mortality

膿毒癥( sepsis)是指感染和非感染性因素(如感染、休克、創(chuàng)傷、重癥胰腺炎等)引起微生物侵入人體誘發(fā)劇烈的全身炎性反應(yīng)，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的病理生理過程及臨床癥候群，是臨床上一種常見但較難治療的綜合征。膿毒癥的發(fā)病率和病死率較高，是ICU患者死亡的重要原因之一[1]。膿毒癥患者普遍存在低血容量狀態(tài)，其最初的原因往往源于顯性或不顯性的容量丟失，隨著病情進展最終將導(dǎo)致全身性的組織缺氧、器官功能障礙甚至死亡[2]。因此，對于膿毒癥或膿毒性休克的治療核心之一便是液體治療，以早期目標導(dǎo)向治療(EGDT)為方案的規(guī)范化液體復(fù)蘇一直是嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者治療過程中所推薦的方案。2001年Rivers等[3]在新英格蘭醫(yī)學雜志(New England Journal of severe sepsis and septic shock )上發(fā)表了一篇研究，通過隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，EGDT可以降低嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者的病死率及急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分，減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生，為嚴重膿毒癥的治療開辟了新道路，并且該治療方案隨后被納入拯救膿毒癥運動(Surviving Sepsis Campaign,SSC)膿毒癥休克治療指南[4]中，并在醫(yī)學界逐漸開展此治療方案用于膿毒癥或膿毒性休克患者。有研究表明，EGDT方案能夠有效改善嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者的生存率，并減少疾病嚴重程度評分，減少抗生素的使用時間[5]。蔡國龍等[6]的系統(tǒng)評價與Meta析結(jié)果顯示EGDT方案可降低膿毒癥或膿毒性休克患者的短期病死率。張醫(yī)虎[7]的Meta分析結(jié)果顯示EGDT方案可降低膿毒癥或膿毒性休克患者的病死率及減少住院相關(guān)治療時間。然而，最近的系統(tǒng)評價與薈萃分析[8]和ProCESS[9]、ARISE[10]等研究卻發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，EGDT方案并不能降低膿毒癥或膿毒性休克患者的病死率。甚至有研究發(fā)現(xiàn)EGDT方案給病人帶來了一些不利影響[11]。因此，早期目標導(dǎo)向治療對于膿毒癥或膿毒性休克患者是否可帶來益處仍然存在較大爭議。本研究旨在通過進行系統(tǒng)的回顧來更新證據(jù)，進一步評價早期目標導(dǎo)向治療方案對膿毒癥或膿毒性休克患者的療效。

1　資料與方法

1.1資料來源采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法，以“sepsis、septic shock、early goal-directed therapy”為檢索詞聯(lián)合檢索美國國立醫(yī)學圖書館MEDLINE數(shù)據(jù)庫，Cochrane臨床試驗數(shù)據(jù)庫、Embase、PubMed、SpringerLink、Elsevier-ScienceDirect、OVID-lww-oupt外文數(shù)據(jù)庫；以“膿毒癥、膿毒性休克、液體復(fù)蘇、早期目標導(dǎo)向治療”為檢索詞聯(lián)合檢索“中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)期刊全文庫、萬方數(shù)據(jù)庫、移動數(shù)字圖書館等”中文數(shù)據(jù)庫，檢索過程輔以參考文獻追溯法收集自建庫至2017年8月期間公開發(fā)表的關(guān)于早期目標導(dǎo)向治療(EGTD)對膿毒癥或膿毒性休克患者療效的隨機對照試驗(RCT)研究。

1.2納入標準(1)研究設(shè)計為RCT。(2)研究對象為明確診斷為膿毒癥或膿毒性休克患者，即滿足膿毒癥的診斷標準：全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)4項中的2項或2項以上且伴有低血壓(收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓<40mmHg)或組織低灌注(血乳酸濃度≥3mmol/L)，SIRS診斷標準仍參照1991年美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)和危重病醫(yī)學會(SCCM )聯(lián)席會議SIRS診斷標準[12]：①體溫 >38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸 >20次/min或過度呼吸PCO2<32mmHg；④白細胞>12 000/mm3或<4000/mm3或>10%桿狀核。(3)試驗組采用EGDT方案，對照組采用常規(guī)治療方法。(4)原始資料完整、試驗終點包含明確的病死率或住院時間和機械通氣時間的統(tǒng)計。(5)語種為中文或英文。

1.3排除標準(1)摘要、病例報道、評論和綜述類文章。(2)重復(fù)報告、信息太少及無法利用的文獻。(3)未查找到原文或與原文作者聯(lián)系未取得進一步補充數(shù)據(jù)的文獻。(4)治療未超過24h即發(fā)生死亡或出院者。(5)入院時已接受過液體復(fù)蘇者。

1.4資料提取與質(zhì)量評價采用兩人獨立評閱、交叉核對結(jié)果的方式進行資料提取及質(zhì)量評價,如遇意見不一致，雙方討論或者請第三位研究人員共同決定，直到達成一致。若數(shù)據(jù)不完整聯(lián)系作者進一步獲得，盡量降低文獻的發(fā)表偏倚。

1.5統(tǒng)計學處理應(yīng)用RevMan5.2統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。(1)首先對所有符合納入標準的研究進行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，建立數(shù)據(jù)庫。(2)進行異質(zhì)性檢驗，計算Q值和I2統(tǒng)計量，若Q值統(tǒng)計量相應(yīng)的P≥0.05,則表示研究結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，若P<0.05則表示研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性。統(tǒng)計量I2反應(yīng)異質(zhì)性部分在效應(yīng)量總的變異中所占的比重，I2=0%時表示沒有觀察到異質(zhì)性，I2統(tǒng)計量越大異質(zhì)性越大，若I2≥50%則表示研究結(jié)果間存在明顯的統(tǒng)計學異質(zhì)性。綜合考慮Q檢驗結(jié)果與I2統(tǒng)計量，判斷研究結(jié)果的異質(zhì)性,若研究結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性則采用Peto Mantel-Haenszel(M-H法)固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并,反之則采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并。(3)計算合并的相對危險(relative risk，RR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI),繪制一般特征森林圖。(4)更換效應(yīng)模型，對納入的文獻進行敏感性分析。(5)繪制漏斗圖分析納入文獻是否存在發(fā)表偏倚。

2　結(jié)果

2.1一般特征文獻篩選過程見圖1，按照檢索策略共檢索到相關(guān)文獻1 235篇，根據(jù)納入和排除標準，通過閱讀摘要后有65篇文獻，經(jīng)過初篩，進一步閱讀全文后，納入35篇文獻，排除數(shù)據(jù)無法利用的文獻后，共納入21項研究，共計6 369例患者，其中行EGDT治療患者3 167例，常規(guī)治療患者3 202例。納入文獻的基本情況詳見表1。

通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得

相關(guān)文獻(n=1 235)通過其他資源補充獲得

相關(guān)文獻(n=30)

剔除重后獲得文獻(n=82)

閱讀文獻和摘要

初篩(n=65)

閱讀全文復(fù)篩(n=35)

納入Meta分析的文獻(n=24)綜述(n=12)

學位論文(n=9)

病例報告(n=4)

會議文章(n=5)

數(shù)據(jù)不完整(n=5)；非隨機對照試驗(n=3)；

入院時已接受液體復(fù)蘇(n=6)

圖1　文獻檢索流程圖

表1　納入文獻基本特征

注：EGDT：早期目標導(dǎo)向治療；ICU：重癥監(jiān)護室；CVP：中心靜脈壓；MAP/MBP：平均動脈壓；SBP：收縮壓；UO：尿量；ScvO2：中心靜脈血氧飽和度；h：小時；d:天；HB：血紅蛋白；SVO2：混合靜脈血氧飽和度；-：不清楚；HCT：血細胞比容；CI：心輸出量；DO2I：氧供指數(shù)；VO2：耗氧量

2.2所納入文獻的風險偏倚的評估對所納入的文獻偏倚以Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風險評價工具進行評估[31],包括：(1)隨機序列的產(chǎn)生；(2)隨機化隱藏；(3)盲法實施；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；(5)選擇性報告研究結(jié)果；(6)其他偏倚來源;最終結(jié)果如圖2與圖3。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1異質(zhì)性檢驗對納入研究的結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，綜合考慮Q值和I2統(tǒng)計量，評估早期目標導(dǎo)向治療膿毒癥或膿毒癥休克患者的90 d病死率與機械通氣時間所納入的各研究間無明顯異質(zhì)性差異，文獻來源同質(zhì)(P>0.05 且I2<50%)，故采用固定效應(yīng)模型進行RR值合并；而對于住院病死率、28 d病死率、60 d病死率及ICU住院時間所納入的各研究間均存在明顯異質(zhì)性(P<0.05 且I2>50%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行RR值的合并，異質(zhì)性檢驗結(jié)果見表2。

表2　異質(zhì)性檢驗結(jié)果

2.3.2早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克患者短期病死率的影響(住院病死率、28 d病死率)短期病死率(住院病死率、28 d病死率)(圖4、圖5)：11項研究[3,5,13,16,20,22,24,26-28,30]比較了EGDT組與常規(guī)治療組之間住院病死率的情況，異質(zhì)性檢驗Q=42.49，I2=76%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.77，95%CI=0.60～0.99，P=0.04)，可認為EGDT方案能夠降低膿毒癥或膿毒性休克患者住院病死率。也有11項研究[3,5,14-15,17,19,21,23,25,29-30]比較了EGDT組與常規(guī)治療組之間28 d病死率的情況，異質(zhì)性檢驗Q=25.6，I2=61%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.68，95%CI=0.55～0.86，P<0.01)，可認為EGDT方案能夠降低膿毒癥或膿毒癥休克患者28 d病死率。

2.3.3早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克患者60 d病死率的影響4項研究[3,9,14,18]比較了EGDT組與常規(guī)治療組對膿毒癥或膿毒性休克患者60 d病死率影響的情況，異質(zhì)性檢驗Q=13.79，I2=78%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.83，95%CI=0.64～1.09，P=0.17)，尚不能認為EGDT方案能夠降低膿毒癥或膿毒性休克患者60 d病死率(圖6)。

2.3.4早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克患者90 d病死率的影響4項研究[9,14,17-18]比較了EGDT組與常規(guī)治療組對膿毒癥或膿毒性休克患者90 d病死率影響的情況，異質(zhì)性檢驗Q=0.39，I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.99，95%CI=0.90～1.09，P=0.87)，尚不能認為EGDT方案能夠降低膿毒癥或膿毒性休克患者90 d病死率(圖7)。

2.3.5早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克患者住院時間的影響6 項研究[5,18,20,22-23,28]比較了EGDT組與常規(guī)治療組對膿毒癥或膿毒性休克患者住院時間影響的情況，異質(zhì)性檢驗Q=473.14，I2=99%，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義(MD=-3.24，95%CI=-4.49～-1.99，P<0.01)，可認為EGDT方案能夠減少膿毒癥或膿毒性休克患者的住院時間(圖8)。

2.3.6早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克患者機械通氣時間的影響4項研究[5,17-18,23]比較了EGDT組與常規(guī)治療組對膿毒癥或膿毒性休克患者機械通氣時間影響的情況，異質(zhì)性檢驗Q=3.42，I2=12%，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義(MD=-1.09，95%CI=-1.41～-0.77，P<0.01)，可認為EGDT方案能夠減少膿毒癥或膿毒性休克患者的機械通氣時間(圖9)。

2.4偏倚風險分析使用RevMan5.2軟件對早期目標導(dǎo)向治療膿毒癥或膿毒性休克患者的各亞組所納入的研究進行評價，并繪制漏斗圖(圖10～15)。

2.4.1早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克患者住院病死率影響的偏倚風險分析如圖10所示，漏斗圖對稱欠佳，應(yīng)用剪補法進一步校正可能存在的發(fā)表偏倚，估計缺失研究數(shù)量，剪補結(jié)果顯示不需要補充額外研究，提示即使把未收集到的文獻納入也不影響本次研究結(jié)果，因此漏斗圖的不對稱性可能由于研究間異質(zhì)性造成。

2.4.2早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克患者28 d病死率影響的偏倚風險分析如圖11～圖15所示，漏斗圖基本對稱，可認為早期目標導(dǎo)向治療膿毒癥或膿毒性休克患者28 d病死率、60 d病死率、90 d病死率、住院時間及機械通氣時間所納入的文獻不存在發(fā)表偏倚。

圖10　早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克患者住院病死率影響的漏斗圖

圖11　早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克患者28 d病死率影響的漏斗圖

圖13　早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克患者90 d病死率影響的漏斗圖

圖14　早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克患者住院時間影響的漏斗圖

2.5敏感性分析敏感性分析是用于決定一個研究結(jié)果的敏感性或它對系統(tǒng)評價如何改變的一種分析方法，它評估數(shù)據(jù)和使用方法的不確定性假設(shè)如何影響合并結(jié)果的穩(wěn)健程度[32]。在本項Meta分析中，根據(jù)各研究的不同特征對納入文獻結(jié)果進行了分層分析，來比較合并效應(yīng)間的差異，另外使用去除單項研究法和選擇模型分析法對于異質(zhì)性較大的結(jié)果進行了敏感性分析，如圖8所示，異質(zhì)性檢驗Q=473.14，I2=99%，考慮存在高度異質(zhì)性，通過去除Yealy等[18]這項研究或更換效應(yīng)模型，最終發(fā)現(xiàn)結(jié)果的穩(wěn)定性較好，最終考慮異質(zhì)性可能與研究所處地區(qū)差異、研究中心的數(shù)量等因素有關(guān)。

3　討論

通過對現(xiàn)有關(guān)于早期目標導(dǎo)向治療(EGDT)對膿毒癥或膿毒性休克患者療效影響的RCT研究進行Meta分析，共納入21項研究，共計6 369例患者。結(jié)果顯示，與常規(guī)治療相比，EGDT方案能夠降低膿毒癥或膿毒性休克患者住院病死率、28 d病死率、住院時間及機械通氣時間。尚不能證實EGDT可降低膿毒癥或膿毒性休克患者60 d及90 d病死率。即對于膿毒癥或膿毒性休克患者實施早期目標導(dǎo)向治療方案對短期死亡率(住院病死率、28 d病死率)及住院與相關(guān)治療的時間(住院時間及機械通氣時間)有著明顯影響，而對于遠期死亡率(60 d病死率及90 d病死率)無明顯影響，因此本研究得出結(jié)論，早期目標導(dǎo)向治療對于膿毒癥或膿毒性休克患者的短期影響優(yōu)于遠期影響，改善患者早期生存率，對于此類患者仍然具有一定的臨床意義。

液體治療是膿毒癥或膿毒性休克患者治療過程中的重要內(nèi)容，以EGDT方案{指初始復(fù)蘇的最初6 h內(nèi)達到以下目標：(1)中心靜脈壓8～12mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；(2)平均動脈壓(mean arterial pressure MAP)≥ 65mmHg；(3)尿量 ≥ 0.5mL·kg-1·h-1；(4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥0.70或0.65}。為指導(dǎo)的液體治療始終是重癥與急診醫(yī)生所認可的方法。雖然至今國內(nèi)外大多數(shù)研究認為EGDT方案可以降低膿毒癥或膿毒癥休克患者的病死率，改善預(yù)后情況[3,5-7]。但學術(shù)界對此觀點仍有爭論，近期研究顯示EGDT方案對膿毒癥或膿毒性休克患者的病死率并沒有顯著影響[8-10]。但通過本項Meta分析發(fā)現(xiàn)，對于膿毒癥或膿毒性休克患者，EGDT方案仍然具有一定的意義。正如圖4～圖9所顯示EGDT方案并非完全有利于膿毒癥或膿毒性休克患者，EGDT方案可降低膿毒癥或膿毒性休克患者住院病死率、28 d病死率、住院時間及機械通氣時間，而對60 d病死率及90 d病死率并沒有顯著影響。因此，應(yīng)客觀地去認識EGDT方案，充分發(fā)揮EGDT方案的優(yōu)勢，改善不足之處，最終目的是去改善患者預(yù)后，提高生存率。膿毒癥的治療目標并非僅所指前述的中心靜脈壓、平均動脈壓、尿量、上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度這幾項靜態(tài)指標，應(yīng)該認識到早期(包括盡早開始液體復(fù)蘇，盡早開始使用抗菌藥物等綜合治療措施)、目標導(dǎo)向治療，這對于膿毒癥或膿毒性休克患者的治療才是極為重要的理念，也許對今后的臨床診療也將會產(chǎn)生深遠的意義。

在本研究也存在著不足之處：(1)本研究納入的文獻數(shù)量相對較少。(2)部分文獻樣本量較少。(3)本研究僅納入中文文獻和英文文獻，可能存在選擇偏倚。(4)此次研究收集的資料均為發(fā)表的文獻，缺少灰色文獻的證據(jù)，可能會造成潛在的發(fā)表偏倚。(5)本研究雖然進行了亞組分析，但仍沒有找到一些異質(zhì)性的原因，本研究認為，其他異質(zhì)性的潛在來源可能是納入人群的特征，如基線疾病狀況和治療方案。(6)此研究依照納入標準，共納入21項隨機對照試驗，進行亞組分析后，其中早期目標導(dǎo)向治療對膿毒癥或膿毒性休克患者住院時間的影響異質(zhì)性較大(Q=473.14，I2= 99%)，經(jīng)過敏感性分析，最終考慮可能與試驗人群所處地區(qū)差異或研究中心的數(shù)量等因素有關(guān)。除此之外，在文獻質(zhì)量評價的過程中還發(fā)現(xiàn)許多研究對結(jié)局指標的界定和測量描述不清、報道結(jié)果的數(shù)據(jù)不規(guī)范、數(shù)據(jù)不夠完整，導(dǎo)致大量的研究無法利用，使得本次研究的樣本量受到了一定的限制。綜上所述，EGDT方案能降低嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者的住院病死率、28 d病死率、住院時間及機械通氣時間。但對于60 d病死率及90 d病死率并沒有顯著影響。由于本Meta分析存在以上不足，尚需更多設(shè)計嚴格、隨訪時間足夠長的大樣本、多中心RCT進行驗證。

[收稿日期：2017-11-04]

(本文編輯張巧蓮)