產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的診斷價(jià)值

符珉 韓江濤

[摘要] 目的 探討產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷前置胎盤合并胎盤植入的意義。 方法 選擇2013年5月～2017年4月宜賓市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的186例孕婦作為研究對(duì)象。根據(jù)臨床及病理結(jié)果，將186例孕婦分為植入組（64例，前置胎盤合并胎盤植入孕婦）、未植入組（82例，前置胎盤未合并胎盤植入孕婦）和對(duì)照組（40例，未合并前置胎盤、胎盤植入孕婦）。64例前置胎盤合并胎盤植入孕婦中粘連型患者24例、植入型患者22例和穿透型患者18例。比較各組和不同胎盤植入分型孕婦產(chǎn)前超聲征象評(píng)分；用受試者操作特征（ROC）曲線評(píng)估產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷前置胎盤合并胎盤植入的價(jià)值。 結(jié)果 植入組產(chǎn)前超聲征象評(píng)分高于未植入組和對(duì)照組（P < 0.05）；粘連型、植入型和穿透型患者產(chǎn)前超聲征象評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。經(jīng)臨床及病理結(jié)果診斷有64例合并有胎盤植入，經(jīng)產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷有60例合并胎盤植入，產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷的靈敏度為93.75%，特異度為96.34%。產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)胎盤植入預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.959。 結(jié)論 產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的診斷有較高的靈敏度和特異度，可為臨床診治提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 超聲征象評(píng)分；前置胎盤；胎盤植入；產(chǎn)前診斷

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（a）-0127-04

[Abstract] Objective To explore the diagnostic clinical significance of prenatal ultrasonographic scoring system in placenta previa with placenta accreta. Methods From May 2013 to April 2017， 186 pregnant women were selected in Department of Obstetrics， the First People′s Hospital of Yibin. According to the clinical and pathological results， they were divided into placenta accreta group （64 cases， placenta previa with placenta increta）， non-placenta accreta group （82 cases， placenta previa without placenta accreta） and control group （40 cases， neither placenta previa nor placenta increta）. Among 64 cases of placenta previa with placenta implantation， 24 cases were adhesion type， 22 cases were implanted type and 18 cases were penetrating type. The prenatal ultrasonographic scores in the groups were compared. The diagnostic value of prenatal ultrasonographic score in placenta previa with placenta increta was assessed by receiver operating characteristic curves （ROC）. Results The score of prenatal ultrasonography in the placenta accreta group was higher than those in the non-placenta accreta group and the control group （P < 0.05）. There was no significant difference of prenatal ultrasonography score in adhesive patients， implanted patients and the penetrating patients （P > 0.05）. There were 64 cases with placenta accrete by clinical and pathological findings， and there were 60 cases with placenta accrete by prenatal ultrasonographic signs score. The diagnostic sensitivity of prenatal ultrasonographic score was 93.75% and specificity was 96.34%. The diagnostic value of prenatal ultrasonographic signs score in placenta accrete and the ROC was 0.959. Conclusion Prenatal ultrasound imaging score has a high sensitivity and specificity for the diagnosis of placenta previa with placenta accreta， which can provide basis for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Ultrasonic sign score； Placenta previa； Placenta increta； Prenatal diagnosis

前置胎盤是妊娠期常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，近年來(lái)由于人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-2]。前置胎盤是胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。前置胎盤并發(fā)胎盤植入易造成胎盤在胎兒娩出后不能自行剝離，導(dǎo)致發(fā)生產(chǎn)后大出血、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）及子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)孕婦生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，有時(shí)需立即行子宮切除術(shù)進(jìn)行緊急救治[3-4]。如果在產(chǎn)前對(duì)前置胎盤孕婦是否合并胎盤植入作出判斷，可及時(shí)讓臨床醫(yī)生選擇合適的分娩方式及時(shí)機(jī)，從而減少產(chǎn)后大出血的發(fā)生、避免切除子宮、降低孕婦死亡率等。超聲檢查在胎盤植入的產(chǎn)前診斷中具有重要價(jià)值，但胎盤植入產(chǎn)前診斷率差異較大，沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。目前，二維灰階聯(lián)合彩色多普勒超聲廣泛運(yùn)用于胎盤植入的診斷中[7]。本研究對(duì)前置胎盤予以二維灰階聯(lián)合彩色多普勒超聲篩查胎盤植入，根據(jù)超聲檢查結(jié)果予以評(píng)分，探討產(chǎn)前超聲評(píng)分在前置胎盤合并胎盤植入診斷中的價(jià)值，為其早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月～2017年4月宜賓市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的186例孕婦。按照臨床及病理結(jié)果，將186例孕婦分為植入組（64例，前置胎盤合并胎盤植入孕婦）、未植入組（82例，前置胎盤未合并胎盤植入孕婦）和對(duì)照組（40例，未合并前置胎盤、胎盤植入的孕婦）。其中，64例前置胎盤合并胎盤植入孕婦中粘連型患者24例、植入型患者22例和穿透型患者18例。三組孕婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：以臨床及病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)前置胎盤、前置胎盤合并胎盤植入或未發(fā)生前置胎盤及胎盤植入。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；存在妊娠糖尿病等妊娠期并發(fā)癥；合并胎盤血腫和胎盤血池等形態(tài)異常者。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 采用GE公司生產(chǎn)的LOGIQE9，飛利浦公司生產(chǎn)的PHILIPS IE33等彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5.0 MHz，高頻探頭頻率7.5～10.0 MHz。

1.2.2 產(chǎn)前超聲征象評(píng)分 檢查時(shí)孕婦仰臥，膀胱適量充盈，探頭置于其腹壁，需切換應(yīng)用常規(guī)二維彩色、三維彩色及三維彩色能量多普勒超聲。主要觀察內(nèi)容：前置胎盤類型、厚度和內(nèi)部回聲是否均勻、有無(wú)胎盤后間隙部分或全消失、子宮肌層最薄處厚度、緊貼子宮漿膜層有無(wú)局限性胎盤樣回聲外凸、子宮漿膜層-膀胱交界面血流和有無(wú)胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流等指標(biāo)，并行超聲征象評(píng)分，以超聲征象評(píng)分總分≥3分為胎盤植入判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。見(jiàn)表2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；用Kappa系數(shù)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果一致性；用受試者操作特征（ROC）曲線評(píng)估產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷前置胎盤合并胎盤植入的價(jià)值，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)前超聲征象評(píng)分比較

植入組、未植入組和對(duì)照組產(chǎn)前超聲征象評(píng)分分別為（4.21±0.36）、（0.36±0.12）、（0.18±0.05）分。植入組產(chǎn)前超聲征象評(píng)分高于未植入組和對(duì)照組（P < 0.05）；未植入組產(chǎn)前超聲征象評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本研究超聲征象評(píng)分的聲像圖特征見(jiàn)圖1（封四）。

2.2 不同胎盤植入分型孕婦產(chǎn)前超聲征象評(píng)分比較

粘連型患者、植入型患者和穿透型患者產(chǎn)前超聲征象評(píng)分分別為（3.89±0.39）、（4.17±0.56）、（4.36±0.48）分，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷前置胎盤合并胎盤植入的價(jià)值

146例前置胎盤孕婦中，經(jīng)臨床及病理確診合并有胎盤植入孕婦64例，產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷合并胎盤植入孕婦60例，產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷前置胎盤合并胎盤植入的靈敏度為93.75%（60/64），特異度為96.34%（79/82）。Kappa系數(shù)檢驗(yàn)兩種方法的一致性顯示：k=0.902，P < 0.05。見(jiàn)表3。146例前置胎盤孕婦的產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)合并胎盤植入預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.959（95%CI：0.910～1.000，P < 0.05）。見(jiàn)圖2。

3 討論

前置胎盤是妊娠期常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，主要發(fā)病原因包括受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩、胎盤發(fā)育異常及子宮內(nèi)膜損傷等[1]。胎盤植入是因?yàn)樽訉m底蛻膜層發(fā)育不良，從而造成胎盤絨毛侵入甚至穿透子宮肌層[8]。胎盤植入的孕婦中約50%合并前置胎盤[9]。前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)病機(jī)制可能為：孕婦子宮具有原發(fā)性蛻膜發(fā)育較差或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，導(dǎo)致全部或部分底蛻膜發(fā)生缺失，造成對(duì)胎盤供血不夠，胎盤為得到足夠營(yíng)養(yǎng)，則擴(kuò)大覆蓋面積或增加侵入的深度，發(fā)生前置胎盤和胎盤植入[10-11]。前置胎盤易導(dǎo)致妊娠晚期出血，其合并胎盤植入時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著上升，常導(dǎo)致生產(chǎn)時(shí)和生產(chǎn)后無(wú)法預(yù)測(cè)和控制的大出血，嚴(yán)重的孕婦需切除子宮，若處理不及時(shí)或不恰當(dāng)，可能對(duì)母胎的生命造成威脅[12-13]。因此，對(duì)前置胎盤孕婦是否并發(fā)胎盤植入作出產(chǎn)前診斷，可制訂最佳手術(shù)和治療方案。

胎盤植入沒(méi)有明顯的臨床癥狀和體征，目前臨床上尚無(wú)明確的統(tǒng)一的產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上對(duì)胎盤植入診斷的方法主要包括組織病理學(xué)檢查、血清學(xué)檢側(cè)和影像學(xué)檢查。胎盤植入診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是組織病理學(xué)檢查，但只限于子宮切除術(shù)后[13-14]。血清學(xué)檢查診斷前胎盤植入主要包括甲胎蛋白、肌酸激酶和游離胎兒DNA等，但特異度較低。影像學(xué)檢查主要包括二維灰階超聲、彩色多普勒和磁共振成像（MRI）等。MRI在臨床應(yīng)用中受到限制，可能與其可重復(fù)性低、費(fèi)用高和釓劑的安全性等有關(guān)[7]。目前，超聲檢查已成為產(chǎn)前診斷胎盤植入的首選方式，因其具有費(fèi)用低、無(wú)輻射及可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)[15]。二維灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒是應(yīng)用最廣泛的產(chǎn)前診斷胎盤植入的檢查方法。不同類型的植入，其聲像圖特點(diǎn)不一，但胎盤植入形成的聲像基本原理卻是一致的，即植入時(shí)絨毛對(duì)肌層血管侵蝕破壞，使高脈壓的子宮肌層弓形動(dòng)脈對(duì)胎盤實(shí)質(zhì)形成沖擊[16]?；谶@一原理，再根據(jù)植入的面積、深度、部位以及受累血管的數(shù)量等的不同，形成了不同的超聲征象。目前比較認(rèn)可和廣泛運(yùn)用的征象有：胎盤后間隙消失，胎盤后低回聲帶變薄或消失，“胎盤陷窩”及混亂血流，子宮漿膜層膀胱交界處血供豐富，胎盤實(shí)質(zhì)凸向膀胱，宮頸形態(tài)部分或全部消失等等，但值得注意的是各種征象均存在不同特異性和敏感性，甚至假陽(yáng)性，因此需結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo)綜合考慮。二維灰階超聲可對(duì)胎盤的形狀、位置、內(nèi)部回聲、后間隙及與子宮肌壁的分界情況進(jìn)行直接觀察，彩色多普勒可對(duì)胎盤周圍血管分布和血流情況清楚的顯示，二者聯(lián)合運(yùn)用可提高診斷準(zhǔn)確性[17-18]。Warshak等[19]研究發(fā)現(xiàn)超聲診斷胎盤植入的特異度和敏感度分別為96%和77%。黃田田[7]等對(duì)204例孕婦產(chǎn)前行超聲檢查篩查胎盤植入，診斷胎盤植入的特異度、敏感度和準(zhǔn)確率分別為88.1%、94.9%和92.6%。劉學(xué)梅等[20]對(duì)291例孕婦產(chǎn)前予以產(chǎn)前超聲征象評(píng)分聯(lián)合甲胎蛋白檢查篩查胎盤植入，靈敏度和特異度為 97.67%和97.56%?？偠灾?，以上征象同時(shí)存在得越多，則植入的可能性越大。

產(chǎn)前超聲征象評(píng)分是通過(guò)二維灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒彩超篩查前置胎盤合并胎盤植入結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，主要從二維灰階超聲檢查孕婦有無(wú)胎盤后間隙部分或全消失、子宮肌層最薄處厚度胎盤植入，彩色多普勒彩超子宮漿膜層-膀胱交界面血流情況和有無(wú)胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流等，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果予以評(píng)分，以超聲征象評(píng)分總分≥3分為胎盤植入判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究結(jié)果顯示，植入組產(chǎn)前超聲征象評(píng)分高于未植入組和對(duì)照組（P < 0.05）；粘連型、植入型和穿透型患者產(chǎn)前超聲征象評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。146例前置胎盤患者中，經(jīng)臨床及病理確診合并有胎盤植入患者64例，產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷合并胎盤植入者60例，靈敏度為95.24%，特異度為96.75%；Kappa系數(shù)檢驗(yàn)兩種方法的一致性顯示：k=0.902，P < 0.05。結(jié)果提示，產(chǎn)前超聲征象評(píng)分診斷前置胎盤合并胎盤植入的一致性較好。ROC曲線是一種較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)篩選試驗(yàn)真實(shí)性的措施，通過(guò)曲線下面積來(lái)評(píng)估診斷價(jià)值[21]。本研究通過(guò)146例前置胎盤孕婦的產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)前置胎盤合并胎盤植入預(yù)測(cè)的AUC為0.959。結(jié)果提示產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)前置胎盤合并胎盤植入具有良好的診斷效能，且產(chǎn)前超聲征象總評(píng)分≥3分時(shí)前置胎盤孕婦并發(fā)胎盤植入的可能性增大，對(duì)該類孕婦需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并提早采取預(yù)防措施，必要時(shí)終止妊娠。

綜上所述，產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)前置胎盤合并胎盤植入具有良好的診斷價(jià)值，可為臨床醫(yī)生判斷病情并作出相應(yīng)處理提供依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Wortman AC，Alexander JM. Placenta accreta，increta，and percreta [J]. Obstet Gynecol Clin North Am，2013，40（1）：137-154.

[2] 李穎.彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的臨床價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2016，31（23）：5180-5183.

[3] Daglar K，Tokmak A，Kirbas A，et al. Anterior placenta previa is associated with increased umbilical cord blood hematocrit concentrations [J]. J Neonatal Perinatal Med，2016， 9（3）：279-284.

[4] Kim JH，Joung EJ，Lee SJ，et al. Intraoperative bleeding control during cesarean delivery of complete placenta previa with transient occlusion of uterine arteries [J]. Obstet Gynecol Sci，2015，58（6）：522-524.

[5] Chedane C，Puissant H，Weil D，et al. Association between altered placental human chorionic gonadotrophin （hCG）production and the occurrence of cryptorchidism：a retrospective study [J]. BMC Pediatr，2014，14：191.

[6] Bowman ZS，Eller AG，Kennedy AM，et al. Accuracy of ultrasound for the prediction of placenta accrete [J]. Am J Obstet Gynecol，2014，211（2）：177.e1-177.e7.

[7] 黃田田，劉慧，向紅.產(chǎn)前超聲征象評(píng)分對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的診斷價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（2）：160-163.

[8] 韓磊，劉莉，王珍芳，等.二維及彩色多普勒超聲對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入的診斷價(jià)值[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（11）：1514-1515.

[9] Satija B，Kumar S，Wadhwa L，et al. Utility of ultrasound and magnetic resonance imaging in prenatal diagnosis of placenta accrete：a prospective study [J]. Indian J Radiol Imaging.2015，25（4）：464-470.

[10] 吳靜.彩色多普勒超聲診斷胎盤植入的臨床價(jià)值探討[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（6）：754-755.

[11] 孟新月，解麗梅.超聲及MRI在胎盤植入診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2013，10（7）：438-441.

[12] Krantz D，Hallahan T，Janik D，et al. Maternal serum screening markers and adverse outcome：a new perspective [J]. J Clin Med，2014，3（3）：693-712.

[13] 曹芬.瘢痕子宮合并中央性前置胎盤相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)探討及母嬰預(yù)后分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（7）：41-45.

[14] 張玉鳳，劉慶平，劉立群，等.兇險(xiǎn)型前置胎盤的彩色多普勒超聲特征及止血方式探討[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2012， 12（21）：990-992.

[15] 谷豫鳴，魏俊，熊常君.超聲檢查與磁共振在植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016， 13（4）：105-108.

[16] Baba Y，Ohkuchi A，Usui R，et al. Calculating probability of requiring allogeneic blood transfusion using three preoperative risk factors on cesarean section for placenta previa [J]. Arch Gynecol Obstet，2015，291（2）：281-285.

[17] Sakhavar N，Heidari Z，Mahmoudzadeh-Sagheb H. Cervical inversion as a novel technique for postpartum hemorrhage management during cesarean delivery for placenta previa accreta / increta [J]. Int J Gynaecol Obstet，2015，128（2）：122-125.

[18] Chalubinskik M，Pils S，Klein K，et al. Prenatal sonog-raphy can predict degreet of placental invasion [J]. ultra-sound Obstet Gynecol，2013，42（5）：518-524.

[19] Warshak CR，Eskander R，Hull AD. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accrete [J]. Obstet Gynecol，2006，108（3）：573-581.

[20] 劉學(xué)梅，韓秀平，張正良.產(chǎn)前超聲征象評(píng)分聯(lián)合甲胎蛋白檢測(cè)對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的診斷價(jià)值探究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2016，8（10）：45-48.

[21] 苗德萍，王雙.ROC曲線對(duì)經(jīng)陰道及經(jīng)腹超聲診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床評(píng)價(jià)[J].四川醫(yī)學(xué)，2014，35（7）：893-895.