神經(jīng)內科進修醫(yī)師腦血管病專業(yè)臨床教學體會

薛素芳 樊春秋 宋海慶

[摘要] 本文結合首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內科腦血管病專業(yè)培養(yǎng)進修醫(yī)師的獨特經(jīng)驗，從接收準入制度、崗前培訓及多層次多形式的教學途徑等方面進行闡述，旨在探討神經(jīng)內科進修醫(yī)師腦血管病專業(yè)臨床教學的方式、方法以及效果。本文著重闡明三級教學查房中病例為引導教學法結合問題為基礎教學模式的應用，同時強調專業(yè)培訓講座、疑難病例討論、自學能力訓練以及繼續(xù)教育學習班等多種形式教學途徑的結合。經(jīng)過上述綜合方法的臨床教學，神經(jīng)內科腦血管專業(yè)進修醫(yī)師在腦血管病系統(tǒng)規(guī)范診治和管理方面有很大進步，臨床教學效果較為理想。

[關鍵詞] 腦血管??；臨床教學；進修醫(yī)師

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（a）-0135-04

[Abstract] This paper expounds receiving access system， pre-service training， various forms of teaching way and so on， combined with the special experience of clinical education for refresher physicians majoring in cerebrovascular disease （CVD） in the neurology department of Xuanwu Hospital， Capital Medical University， in order to explore the methods and effects of clinical teaching in neurology department. It focuses on the application of the teaching model based on the combination of the cases in the three-level teaching rounds. At the same time， it emphasizes the combination of professional training lectures， difficult case discussion， self-learning ability training and continuing education learning class. Through the clinical teaching of the above comprehensive method， the refresher physicians majoring in CVD had made great progress in the standardized diagnosis and treatment of cerebrovascular disease system， and the clinical teaching effect is relatively ideal.

[Key words] Cerebrovascular disease； Clinical teaching； Refresher physician

進修教育是繼續(xù)醫(yī)學教育的重要組成部分，是基層單位醫(yī)師進行深造的一條重要途徑，是培養(yǎng)業(yè)務技術骨干的重要手段[1]。腦血管一直是基層醫(yī)院神經(jīng)內科工作的主要內容，因此其診斷與治療則成為基層醫(yī)院進修醫(yī)師的重點內容。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是國家首批的高級卒中中心，其神經(jīng)內科擁有腦卒中篩查與防控門診，腦卒中綠色通道，卒中病房和一批神經(jīng)和卒中領域高層次人才，為腦血管病的診治提供了良好的條件，同時也對進修醫(yī)師腦血管病專業(yè)水平提高提供了平臺。

我院神經(jīng)內科卒中病房每年承擔來自全國各地神經(jīng)內科進修醫(yī)師的培養(yǎng)任務。如何使進修醫(yī)師在規(guī)定的進修時間內盡可能多地掌握腦血管病系統(tǒng)規(guī)范化診治，全面提升專業(yè)水平非常重要。本文回顧分析了腦血管專業(yè)近年來針對進修醫(yī)師的管理和教學方式，從以下幾個方面總結了進修醫(yī)師進修腦血管病方面的教學體會。

1 嚴格準入制度和加強入科前崗前培訓

我院是首都醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，是承擔醫(yī)療、教育、科研、預防、保健和康復任務的大型三級甲等綜合醫(yī)院。受國家衛(wèi)生和計生委委托，醫(yī)院承辦全國神經(jīng)內科醫(yī)師進修班、神經(jīng)外科醫(yī)師進修班、神經(jīng)放射醫(yī)師進修班，是國家級繼續(xù)醫(yī)學教育培訓基地。神經(jīng)內科是我院的重點學科，每年承擔基層醫(yī)院進修醫(yī)師培養(yǎng)的任務，負責全國各地不同層次神經(jīng)內科進修醫(yī)師的臨床教學工作。為了保證進修醫(yī)師臨床教學工作順利開展，我院制訂了接收準入制度，要求臨床科室進修醫(yī)師思想政治覺悟高，應具有大學以上學歷，已取得醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，且科室對進修人員進行入科考核，考核合格者方有資格進修[2]。

由于進修醫(yī)師來自于各個地區(qū)、不同級別的醫(yī)院，學歷背景、臨床工作經(jīng)驗、工作年限、基本理論知識及技能等有很大差異，甚至跨專業(yè)進修，水平參差不齊[3]。在進入科室進入臨床工作之前，由醫(yī)院專門的培訓機構會針對進修醫(yī)師進行為期1周的理論及技能培訓，內容包括政治及相關法律法規(guī)教育、職業(yè)道德與醫(yī)德醫(yī)風教育、我院及科室各項相關規(guī)章制度培訓、診療操作規(guī)范與預防醫(yī)療差錯教育以及病歷書寫培訓[4]等。

科室根據(jù)個人發(fā)展意愿，給予亞專業(yè)方向重點輪轉和培養(yǎng)。而選擇腦血管病方向的進修醫(yī)師會根據(jù)卒中病房的特點，給予有針對性的崗前培訓，包括卒中單元的管理制度及臨床日常工作細則，腦血管病病歷書寫規(guī)范、卒中的質量管理、臨床路徑等以便進修醫(yī)師更快的融入臨床實踐工作和學習中。

2 多層次多途徑的腦血管病專業(yè)培訓和學習

2.1 對進修醫(yī)師的腦血管病專題培訓

2.1.1 腦血管病專業(yè)系統(tǒng)理論知識培訓 根據(jù)腦血管病的專業(yè)特點，以講課的形式，結合教師們的臨床經(jīng)驗，集中時間和精力，在短期內對進修醫(yī)師進行系統(tǒng)的腦血管病專業(yè)基礎知識進行多媒體教學培訓[5]，包括腦血管的流行病學、腦血管病理解剖基礎、腦血管病相關影像、血管內介入治療、血管超聲、腦血流與代謝、神經(jīng)行為和神經(jīng)康復等，使進修醫(yī)師能順利掌握相關知識。

2.1.2 臨床技能培訓 有專門的高年資主治以上醫(yī)師承擔，培訓內容包括系統(tǒng)規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)查體，腰椎穿刺，腦血管病常用評估量表的使用等。通常帶教老師先進行講解、示范，然后指導進修醫(yī)師實際操作，糾正存在的問題，反復練習，最終達到熟練掌握的目的。

2.2 腦血管病專業(yè)日常臨床工作中的教學

2.2.1 卒中病房臨床教學查房 臨床教學查房是“三甲”醫(yī)院臨床科室培訓各級醫(yī)師的重要方法，是一種相對集中的學習方式[6]。在臨床教學查房中實行三級醫(yī)師查房制度，規(guī)范的三級醫(yī)師查房是確保醫(yī)療安全的重要途徑與方法[7-8]。在日常工作中，我院實施主管醫(yī)師、副主診醫(yī)師和主任醫(yī)師三級查房制度。進修醫(yī)師作為主管醫(yī)師，查房時通常要求他們詳細了解患者的病史及其病情變化并進行全面分析，而后將病史、查體、影像學資料、定位診斷、定性診斷及鑒別診斷、治療方案等進行整理，匯報給查房的上級醫(yī)師（主診或副主診醫(yī)師）。上級醫(yī)師由副高級職稱以上醫(yī)師擔任，會有計劃地針對進修醫(yī)師的基本功，如神經(jīng)科查體、解剖定位等，進行查缺補漏式教學，必要時再到病床邊進行補充查體或對進修醫(yī)師的查體進行示范糾正。針對大多數(shù)進修醫(yī)師的不足以及需重點強調的知識點進行講解，對進修醫(yī)師的匯報進行點評并進行補充、總結，橫向分析鑒別診斷等。同時我院采取以病例為引導的教學法[9-11]結合問題為基礎的教學模式用于教學查房中[12-13]，針對患者的病情變化或相關的知識點對進修醫(yī)師進行提問，結合問題啟發(fā)進修醫(yī)師進行思考，分析和討論，尋找正確答案。這樣既可以鍛煉進修醫(yī)師語言表達能力，病史歸納及綜合分析的能力，并提高了其臨床思維，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，實現(xiàn)了理論與實踐相結合，取得事半功倍的教學效果。

2.2.2 急性缺血性卒中綠色通道救治中的教學 急性缺血性卒中治療的關鍵在于盡早開通閉塞血管，恢復血流以挽救缺血半暗帶組織。目前急性缺血性卒中早期開通血管的治療被循證醫(yī)學認為最有效的是發(fā)病在4.5 h之內靜脈溶栓治療[14]。另外近年來一些新的血管內治療器械相繼應用于臨床，提高了閉塞血管的開通率，血管內治療（動脈溶栓，血管內取栓和血管成形支架術）顯示了良好的應用前景[15-16]，但由于缺乏肯定的臨床隨機對照研究的支持，目前臨床上用于靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓失敗的一種補充或補救性治療手段。目前我院擁有集合神經(jīng)內科急診、神經(jīng)介入、神經(jīng)影像、腦血管病卒中病房，神經(jīng)重癥監(jiān)護室，檢驗科等多團隊合作組成的急性缺血性卒中救治組，形成了固定的急性缺血性卒中的救治流程，建立了綠色通道，使得符合動靜脈溶栓及急性血管內治療的患者能夠得到及時的救治，真正享受綠色通道，多學科聯(lián)合救治的一站式整體體化服務。在此工作中，進修醫(yī)師參與綠色通道評估和治療的全過程，進修醫(yī)師會協(xié)助上級醫(yī)師對患者臨床情況做出快速評估，獲取相應實驗室檢查和輔助檢查，在上級醫(yī)師的指導下完成治療方案的制訂和執(zhí)行。另外為了總結綠色急救通道的工作經(jīng)驗，每周有固定的時間進行溶栓例會，由卒中病房內主管患者的進修醫(yī)師，參與患者綠道評估和治療決策的進修醫(yī)師，負責綠色通道工作的各級上級醫(yī)師共同參與，共同回顧患者的病情，影像學資料，治療決策的制訂及預后情況，檢查溶栓流程是否規(guī)范，總結經(jīng)驗，提出能夠完善和改進的地方。通過參與急性缺血性卒中綠色通道救治工作的各個環(huán)節(jié)，不僅能學習到綠色通道救治的標準化治療措施，規(guī)范化的醫(yī)療管理，還能培養(yǎng)協(xié)調能力，團結意識和合作精神。

2.2.3 腦血管病疑難病例多學科聯(lián)合查房 針對卒中病房內合并顱內外血管狹窄的患者，如患者腦血管狀況復雜疑難，在決策是否行介入或手術治療存在困惑情況下，就會組織神經(jīng)內外科、血管超聲科、神經(jīng)介入科、影像科進行聯(lián)合病例討論。討論由主管進修醫(yī)師進行詳細完整的臨床資料和血管評估資料匯報，提出治療決策方面的困惑，并全程參與治療決策（包括規(guī)范藥物治療、支架植入術、頸動脈內膜剝脫術、血管搭橋術等）制訂討論的全過程。在此過程中，進修醫(yī)師可以加深對腦血管病基礎理論知識的認識，提高腦血管狹窄患者診斷、評估、干預以及二級預防的臨床實踐能力。

2.3 腦血管病定期專業(yè)學習

在每周三下午舉行腦血管病專業(yè)學習，聘請外院、外籍專家或本院高年資主治醫(yī)師針對本專業(yè)的熱點理論、研究熱點、腦血管病診療方面的新進展以及最新國內外腦血管病相關臨床診治指南和專家共識在腦血管病專業(yè)組進行交流學習[17]。進修醫(yī)師在此學習過程中不僅可以提高眼界，知識得到及時更新和跟進，并可以把接受到的新知識和新進展應用到臨床腦卒中患者的管理中，使得進修醫(yī)師腦血管診療水平進一步提高。

2.4 訓練進修醫(yī)師主動學習的能力

隨著科技的發(fā)展，腦血管專業(yè)的理論和臨床知識不斷更新。因此，培養(yǎng)進修醫(yī)師自我獲得知識并更新知識的能力十分重要。我科腦血管病專業(yè)也非常注重進修醫(yī)師該方面能力的訓練和培養(yǎng)。針對臨床中遇到的某些有代表性臨床問題或特殊疾病或者某些學術觀點，鼓勵進修醫(yī)師積極查閱相關文獻和書籍，對涉及的知識點進行歸納和總結，然后以多媒體形式在小組內講解討論。這種以進修醫(yī)師為主導的專題講座轉變了以往主要由專家教授來進行臨床問題學術講座報告的形式，使教學的對象在知識的學習過程中由被動變?yōu)橹鲃?，調動了學習者的主觀能動性和積極性，在這個過程中充分鍛煉了獨立思考、查閱文獻、總結能力，使得對相關的知識點掌握得更加牢固[18]。

2.5 腦血管病相關專業(yè)繼續(xù)教育學習班

每年由神經(jīng)內外科，神經(jīng)介入，神經(jīng)影像，腦血管超聲，神經(jīng)康復和神經(jīng)病理組成的腦血管病診斷和治療平臺會在院內開辦多個全國性的腦血管及相關技術等繼續(xù)教育學習班，這些學習班展示了我院腦血管診斷和治療的特色及國內外腦血管病診療理論和技術的新進展，為廣大的腦血管病臨床工作者提供了學習和交流的平臺。而在院學習的進修醫(yī)師可以自由參與培訓班學習，進一步提高腦血管病的診療水平。

3 教學效果評估和調查

為了評估臨床教學效果，腦血管病專業(yè)組定期對出科的進修醫(yī)師進行出科評估和考核，

作為每名進修醫(yī)師結業(yè)鑒定的重要參考，并與入科考試進行比較，達到監(jiān)督和促進作用，確保培訓計劃的落實[19]；同時作為改進科室教學的參考依據(jù)，檢驗并改進教學質量。另外會定期進行回訪以及舉行座談會，調查進修學習對之后日常臨床工作的影響；一些新的診療技術開展情況；進修學習中遇到的問題等等。通過教學效果的調查和評估，尋找可能存在的問題以及需要改進的地方，從而進一步提高對進修醫(yī)師教學培養(yǎng)的能力。

總之，在腦血管病方面，雖然進修醫(yī)師已經(jīng)有了一定臨床經(jīng)驗，但是缺乏堅實的理論和基礎知識支持，腦血管病的診療工作系統(tǒng)規(guī)缺乏系統(tǒng)和規(guī)范性，以及缺乏對一些新的診療技術的認識和開展，因此我院神經(jīng)內科腦血管病的培訓重點在于規(guī)范診療、掌握最新指南，與國際的接軌[20]。通過多年的進修醫(yī)師培訓工作，我院神經(jīng)內科腦血管病專業(yè)積累了豐富的臨床教學經(jīng)驗，培養(yǎng)出了一批又一批的神經(jīng)科進修醫(yī)師，使其腦血管病專業(yè)臨床理論知識得以豐富，基本技能和臨床思維能力明顯提高，可以很好地將所學知識應用于臨床實踐工作中，對當?shù)蒯t(yī)院卒中的診治和預防做出了巨大的貢獻。

[參考文獻]

[1] 崔芳，黃旭升.進修醫(yī)師神經(jīng)病學臨床教學體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（2）：307-308.

[2] 劉江紅，何琳琳，王樹英.神經(jīng)內科青年進修醫(yī)師臨床教學的探討冊[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（12）：126-128.

[3] 楊揚.神經(jīng)內科進修醫(yī)師的臨床教學體會[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（6）：70-72.

[4] 劉義俠.病案首頁質量問題及對策[J].中國病案，2005，6（9）：25-26.

[5] 張哲源，白和亮.淺談多媒體教學在教學中的應用[J].激光雜志，2013，34（1）：58.

[6] 唐永忠，黃和銀，周琦.我院實施三級醫(yī)師查房考核的探索與實踐[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2006，3（4）：212-213.

[7] 王剛，張桂榮，翟云起，等.規(guī)范三級查房確保醫(yī)療安全[J].中國醫(yī)藥導報，2010，7（11）：130.

[8] 溫輝，程開明，吳清山，等.規(guī)范三級醫(yī)師查房確保教學質量和醫(yī)療安全[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（2）：121-123.

[9] 鄧有才，李曉輝，林永耀，等.案例教學法在藥學專業(yè)學位研究生教學中的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2017，14（13）：136-139.

[10] 孫源博，李雅楠，劉永恒，等.以案例教學法為中心教學模式對臨床醫(yī)學專業(yè)學生進行教學教改探討[J].中國醫(yī)藥科學，2017，7（5）：37-39.

[11] 南奇延，金明根.病例討論法在重癥醫(yī)學科的應用體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（7）：129-131.

[12] Antepohl W，Domeij E，F(xiàn)orsberg P，et al. A follow-up of medical graduates of a problem-based learning curriculum [J]. Med Educ，2003，37（2）：155-162.

[13] 劉江紅，邢怡，詹淑琴.問題式教學法結合病案式教學法對神經(jīng)內科學生臨床思維能力的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（13）：133-136.

[14] Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke [J]. N Engl J Med，2008，359（13）：1317-1329.

[15] Miao Z，Saver JL，Goyal M，et al. Endovascular therapy in acute ischemic stroke：challenges and transition from trials to bedside [J]. Stroke，2016，47（2）：548-553.

[16] Jiang WJ，Yu W，Du B，et al. Outcome of patients with ≥70% symptomatic intracranial stenosis after Wingspan stenting [J]. Stroke，2011，42（7）：1971-1975.

[17] 劉鳴，何俐.神經(jīng)疾病領域循證醫(yī)學的應用概述[J].中華神經(jīng)科雜志，2000，33（6）：368-370.

[18] 黃小欽，武劍，樊春秋.神經(jīng)內科腦卒中單元的臨床教學實踐[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2012，12（5）：1-3.

[19] 張家堂，趙威，田成林，等.神經(jīng)內科進修醫(yī)師教育與管理模式探索創(chuàng)新[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（6）：1-2.

[20] 丁巖，李存江，王玉平.從神經(jīng)內科進修醫(yī)師入科考試分析進修培訓的重點[J].北京醫(yī)學，2016，38（5）：488-489.