III型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療術(shù)中并發(fā)癥的處理1例報(bào)告

尹洪順 陳 開 李擁軍

1 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科，四川 南充 637000 2 北京醫(yī)院血管外科，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100730

III型主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療是目前主流的治療手段[1]。近端破口良好的封堵是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，對(duì)于近端錨定區(qū)不足的處理措施，目前主要包括：全腔內(nèi)的原位開窗技術(shù)、預(yù)開窗技術(shù)、以及平行移植物技術(shù)和在國(guó)內(nèi)剛剛上市的Costar分支支架技術(shù)。但在國(guó)內(nèi)某些單位和地區(qū)，復(fù)合手術(shù)—去分支技術(shù)仍占有一定地位。本文報(bào)告了1例在導(dǎo)管室完成的III型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療過(guò)程中，在應(yīng)用去分支技術(shù)后出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥的處理。

1 臨床資料

患者，男性，63歲，因“胸悶4個(gè)月＋，行胸部CT發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層1 d”入院，無(wú)胸痛、腹痛、頭暈、呼吸困難等癥狀，高血壓病史5年＋，口服硝苯地平片治療，血壓控制差，最高收縮壓180 mm Hg，否認(rèn)手術(shù)及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)吸煙及飲酒史。查體：胸前區(qū)無(wú)壓痛，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢皮溫正常，可捫及雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)。入院行胸腹部血管CTA+重建提示：胸腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，累及腹主動(dòng)脈全程，止于左髂總動(dòng)脈起始部，假腔內(nèi)附壁血栓形成。

考慮到患者的夾層近端破口距離左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈較近，見圖1，圖2，為完全封堵近端破口擬先行左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重建，再選用COOK支架封堵近端破口。

圖1 胸部血管CTA+重建

圖2 術(shù)前DSA

操作步驟如下：選取左側(cè)鎖骨上窩切口，逐層切開皮膚和頸闊肌，橫斷胸鎖乳突肌鎖骨頭，顯露左側(cè)頸內(nèi)靜脈，在其深面解剖顯露左側(cè)頸總動(dòng)脈下段。剔除部分鎖骨上窩脂肪，顯露膈神經(jīng)和前斜角肌，橫斷前斜角肌，顯露左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。逐步顯露甲頸干、內(nèi)乳動(dòng)脈、椎動(dòng)脈。全身肝素化，于椎動(dòng)脈近心端足夠部位橫斷左鎖骨下動(dòng)脈。殘端縫扎，遠(yuǎn)端鎖骨下動(dòng)脈和左頸動(dòng)脈端側(cè)吻合。臨時(shí)關(guān)閉切口。

選取右側(cè)腹股溝切口，顯露股動(dòng)脈，植入8 F血管鞘，導(dǎo)絲配合豬尾導(dǎo)管進(jìn)入腹主動(dòng)脈，撤出導(dǎo)絲，造影，證實(shí)導(dǎo)管位于真腔，逐步上推豬尾導(dǎo)管，逐步證實(shí)導(dǎo)管位于真腔，直至導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈。經(jīng)左側(cè)鎖骨上切口，預(yù)制6-0 Prolene血管線荷包，直視下穿刺左頸動(dòng)脈，植入8 F血管鞘，導(dǎo)絲配合豬尾導(dǎo)管，進(jìn)入升主動(dòng)脈。造影確認(rèn)分支部位，見圖3，并進(jìn)行最終測(cè)量后，選取主動(dòng)脈支架（36 mm×200 mm），釋放大支架，封堵夾層近端破口。造影證實(shí)無(wú)名動(dòng)脈、左頸動(dòng)脈動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈顯影；腹腔干、腸系膜上、右腎動(dòng)脈真腔供血顯影；左腎動(dòng)脈經(jīng)假腔供血。隨后徹底止血，分別關(guān)閉頸部切口和腹股溝切口。檢查足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)良好，但左側(cè)橈動(dòng)脈不可及。

即刻調(diào)取最終造影圖像檢查，見圖4，不除外左側(cè)頸動(dòng)脈被覆膜支架大部分覆蓋。再次消毒鋪巾，敞開鎖骨上切口，觸診左頸動(dòng)脈有微弱搏動(dòng)。同樣方法，植入10 F血管鞘。選取外周覆膜支架（10 mm×60 mm）定位釋放，開通左側(cè)頸動(dòng)脈，左頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。經(jīng)頸動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)因左頸動(dòng)脈煙囪支架植入后出現(xiàn)近端大支架I型內(nèi)漏，見圖5。

遂選取左側(cè)股動(dòng)脈穿刺，植入6 F血管鞘，0.035in（1 in ＝ 0.0254 m）泥鰍導(dǎo)絲配合椎動(dòng)脈導(dǎo)管，選擇進(jìn)入假腔，并上行至I型瘺口處，選擇大小不同的彈簧栓進(jìn)行栓塞。再次造影，I型內(nèi)漏消失，弓上分支通暢，見圖6。逐個(gè)拔除鞘管，關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

患者術(shù)后1周順利出院，出院時(shí)無(wú)胸痛胸悶等不適癥狀，左側(cè)鎖骨上窩切口及右側(cè)腹股溝切口無(wú)滲血滲液，雙側(cè)足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)良好，左側(cè)頸動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。

圖3 左鎖骨下動(dòng)脈和左頸動(dòng)脈端側(cè)吻合后DSA

圖4 主動(dòng)脈支架釋放后DSA

圖5 外周覆膜支架釋放后DSA

圖6 彈簧圈釋放后DSA

2 討論

2.1 復(fù)合手術(shù)延長(zhǎng)弓上錨定區(qū)

自Buth首次報(bào)道結(jié)合旁路術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)治療累及左頸總動(dòng)脈的弓部動(dòng)脈瘤的復(fù)合技術(shù)以來(lái)，“雜交”技術(shù)作為一種替代治療方式極大地?cái)U(kuò)大TEVAR的手術(shù)適應(yīng)證[2]。盡管目前可以通過(guò)全腔內(nèi)的方法進(jìn)行弓上血管分支的重建，例如煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)和分支支架技術(shù)等。但與傳統(tǒng)開放手術(shù)重建主動(dòng)脈弓相比，這些方法早期結(jié)果雖令人滿意，但中晚期結(jié)果存在廣泛爭(zhēng)論。

因此，本例患者采取復(fù)合手術(shù)方式，為延長(zhǎng)錨定區(qū)，重建了左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的重建包括腋腋轉(zhuǎn)流、頸鎖骨下轉(zhuǎn)流、和鎖骨下—頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。腋腋轉(zhuǎn)流的解剖和阻斷不涉及到頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈系統(tǒng)，術(shù)中卒中的風(fēng)險(xiǎn)最低，但橋血管最長(zhǎng)，遠(yuǎn)期效果不如其他轉(zhuǎn)流方法；頸鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流的橋血管短，遠(yuǎn)期通暢率高，也最常用[3]，經(jīng)同一切口可以結(jié)扎椎動(dòng)脈近端鎖骨下動(dòng)脈，如果操作困難，也可在介入手術(shù)中栓塞近端鎖骨下；鎖骨下動(dòng)脈至頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)位則無(wú)需橋接，幾乎不存在遠(yuǎn)期血管狹窄問(wèn)題。操作雖有一定難度，但仍可在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)完成。此時(shí)，弓上錨定的區(qū)域即可延長(zhǎng)至左頸動(dòng)脈開口處。

2.2 最終造影確認(rèn)和外周血管搏動(dòng)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

大支架植入后的最終血管造影確認(rèn)非常重要。目前臨床應(yīng)用的多款支架都具有近端后釋放機(jī)制，可以在支架到位釋放前反復(fù)定位，甚至在釋放出2節(jié)支架后仍然再次定位。即使如此，仍不能完全規(guī)避不對(duì)稱性釋放的問(wèn)題。主動(dòng)脈支架較硬朗的輸送系統(tǒng)會(huì)延展主動(dòng)脈弓，在支架釋放后，主動(dòng)脈弓復(fù)位，支架可能產(chǎn)生相對(duì)位移，有可能覆蓋本不應(yīng)該覆蓋的重要分支。本例雖反復(fù)定位，但仍出現(xiàn)了左側(cè)頸動(dòng)脈的不完全覆蓋。最終的造影雖顯示頸動(dòng)脈和轉(zhuǎn)位的鎖骨下動(dòng)脈顯影。

但在關(guān)閉傷口后，檢查橈動(dòng)脈時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了橈動(dòng)脈搏動(dòng)的減弱。這樣仍然可以避免不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。因此，手術(shù)結(jié)束前的最后造影，以及穿刺動(dòng)脈搏動(dòng)情況的檢查非常重要。包括足部動(dòng)脈，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)因縫合器掀起內(nèi)膜阻塞股動(dòng)脈血流情況的發(fā)生。

本例不得已在臺(tái)上再次打開頸部切口，經(jīng)左頸動(dòng)脈，放置了煙囪支架，即刻改善了頸動(dòng)脈供血和鎖骨下動(dòng)脈供血。但卻出現(xiàn)了I型內(nèi)漏，這是煙囪技術(shù)難以避免的并發(fā)癥之一[4]。

2.3 I型內(nèi)漏的栓塞處理

植入左頸動(dòng)脈煙囪支架后，造影發(fā)現(xiàn)近端I型內(nèi)漏。近端I型內(nèi)漏的存在意味著手術(shù)的失敗，需要彌補(bǔ)糾正。通常的處理措施是通過(guò)CUFF或者新的支架延伸錨定區(qū)域，或是進(jìn)行瘺口部位的栓塞治療[5]。在本例中，筆者選擇應(yīng)用彈簧栓進(jìn)行栓塞治療。

對(duì)于急性?shī)A層，經(jīng)假腔的彈簧栓栓塞仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：導(dǎo)絲和導(dǎo)管需經(jīng)假腔尋找近端破口并盡可能將彈簧栓放置在破口處。導(dǎo)管進(jìn)入破口以及放置彈簧栓時(shí)，導(dǎo)管的支撐都依靠主動(dòng)脈的外膜，存在一定的破裂風(fēng)險(xiǎn)。因此，操作時(shí)需均勻用力，仔細(xì)控制導(dǎo)絲頭端和導(dǎo)管頭端，切忌頭端劃破夾層的主動(dòng)脈壁。

目前可供臨床使用的彈簧栓包括游離圈和可控圈（Interlock）?？煽貜椈伤ㄔ谂R床應(yīng)用時(shí)更為安全、精確。產(chǎn)品設(shè)計(jì)上的聯(lián)鎖臂允許彈簧圈在最終釋放前，可以再收回。0.035和0.018系統(tǒng)也非常方便臨床的選擇。

相對(duì)于Interlock，COOK的游離圈釋放更需要技術(shù)支撐。栓塞近端瘺口時(shí)，通常選擇的彈簧圈不宜過(guò)大，5～6 mm的即可，否則彈簧圈在狹小的空間內(nèi)不宜盤繞成圈。但太小的彈簧圈不能很好的停留在原位，有被血流沖入假腔的可能。如果遠(yuǎn)端存在假腔供血的器官，會(huì)有潛在的危險(xiǎn)。右前斜位和左前斜位的定位，有助于判斷導(dǎo)管和煙囪支架間的關(guān)系，有利于成功的栓塞瘺口。

III型主動(dòng)脈夾層目前的主要治療手段是微創(chuàng)介入治療。夾層近端破口的封堵僅僅是夾層治療的第一步。為保證近期治療效果，需要注意一系列問(wèn)題，包括足夠的、健康的錨定區(qū)域，術(shù)中影像和手術(shù)結(jié)束時(shí)的檢查是避免不必要并發(fā)癥的有效措施。

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