選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效及其對肺功能和血氣的影響

張 焱 陶慶春

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院檢驗科，北京 100029

大咯血是指1次咯血量超過100 ml或24 h內(nèi)咯血量超過600 ml以上[1]，是一種內(nèi)科疾病，死亡率高達50%，嚴重威脅患者的生命安全[2]。現(xiàn)階段治療大咯血的臨床方法有內(nèi)科保守治療法、外科手術(shù)[3]，但是上述兩種方法止血效果差，且治療后易反復(fù)[4]。臨床研究表明[5-6]，選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血療效明顯，尤其是多部位出血、心肺功能差不能耐受手術(shù)、晚期肺癌累及大血管或縱膈的患者，可作為急性大咯血的首選治療方法。因此，本院為進一步探討選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效，并分析其對肺功能和血氣的影響，選取2015年11月至2017年11月期間本院應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞治療的70例大咯血患者作為研究對象，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2017年11月期間本院應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞治療的70例大咯血患者作為研究對象。納入標準：患者1次咯血量超過100 ml或24 h內(nèi)咯血量超過600 ml；無精神障礙且具有一定的讀寫能力；無其他心、肝、腎等重大疾??；患者及其家屬均知情同意整個研究流程，并且經(jīng)本院倫理委員會鄭重批準。70例患者中男性44例，女性26例，年齡28～79歲，平均年齡為（51.23±4.56）歲，病程10 d～10年。其中支氣管擴張27例，肺癌8例，肺結(jié)核33例，其他2例。

1.2 治療方法

患者均采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)右股動脈穿刺送入5 F導(dǎo)管，并置于患側(cè)支氣管動脈開口部，注入造影劑，進行支氣管動脈造影。觀察是否為多支血管共干供血，主要看胸段脊髓動脈、肋間動脈與支氣管動脈的共干關(guān)系，內(nèi)乳動脈和肋間動脈造影。根據(jù)首次造影結(jié)果，選擇3 F微導(dǎo)管避開脊髓與肋間動脈超選擇置于支氣管動脈病變分支的盡可能遠端，然后加壓推入2 ml造影劑，若無造影劑反流，說明微導(dǎo)管位置牢靠，可以進行選擇性支氣管動脈栓塞。

選用明膠海綿顆粒、碘化油或聚乙烯顆?；蜾摻z圈對病變血管末端進行逐級栓塞，應(yīng)用明膠海綿條對主干進行栓塞，栓塞后再造影，以被栓塞的動脈不再顯影判定為栓塞成功。成功栓塞一條支氣管動脈后，應(yīng)繼續(xù)查找有無其他支氣管動脈出血，若出血部位有多支動脈供血，應(yīng)予以全部栓塞。最后撤出導(dǎo)管，穿刺點加壓包扎。栓塞過程中全程心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征及雙下肢感覺和運動情況，避免脊髓損傷?；颊咚ㄈ蠡夭》?，可靜脈使用止血敏、止血芳酸等藥物協(xié)助止血。

1.3 觀察指標

療效判定標準⑴治愈：治療2 h后咯血癥狀消失，呼吸困難、氣促、冷汗等癥狀消失，四肢回暖；⑵顯效：咯血次數(shù)明顯減少，僅痰中帶血，呼吸困難、氣促、冷汗等癥狀減輕）；⑶有效：咯血次數(shù)明顯減少，日咯血量減少50%以上，呼吸困難、氣促、冷汗等癥狀減輕；⑷無效：日咯血量沒有減少，呼吸困難、氣促、冷汗等癥狀加重?？傆行剩剑ㄖ斡@效＋有效）/總?cè)藬?shù)×100%。

患者治療后，出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況有發(fā)熱、胸悶和背部不適?？偛l(fā)癥發(fā)生率＝不良反應(yīng)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

70例患者治療前后均采用德國JAEGER IOS型測定最大呼氣量-容積曲線（MMEF曲線）﹝最大呼氣量（PEF）、容積（MMEF）、第1秒用力呼氣量（FEV1）﹞，氣道彈性阻力（Zbei5HZ、Rat5HZ、Rat20HZ）；利用氣血分析儀測定血氣﹝血液酸堿度（pH）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）、剩余堿（BE）﹞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用軟件SPSS 18.0統(tǒng)計數(shù)據(jù)，大咯血患者肺功能指標和血氣變化情況以（±s）表示，采用t檢驗，其臨床療效以n（%）表示，用χ2檢驗，當P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后的臨床療效

經(jīng)過治療后，痊愈17例（24.29%），顯效43例（61.43%），有效9例（12.86%），無效1例（1.43%），總有效率為98.57%。

2.2 治療后的并發(fā)癥

經(jīng)過治療后，2例（2.86%）患者出現(xiàn)發(fā)熱，1例（1.43%）患者出現(xiàn)胸悶和背部不適，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%。

2.3 治療前后大咯血患者肺功能指標分析

治療后的PEF、MMEF、FEV1、Zbei5HZ、Rat5HZ、Rat20HZ均遠遠高于治療前，且治療前后肺功能指標差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 治療前后大咯血患者肺功能指標分析（%，±s）

表1 治療前后大咯血患者肺功能指標分析（%，±s）

組別 PEF MMEF FEV1 Zbei5HZ Rat5HZ Rat20HZ治療前（n ＝ 70） 63.48±8.54 60.24±8.51 58.44±8.54 152.26±18.23 148.74±19.24 144.56±18.72治療后（n ＝ 70） 85.34±9.24 85.41±9.22 84.28±9.42 189.42±21.20 189.33±22.24 180.14±19.25 t值 14.5360 16.7838 23.5833 11.1195 11.5481 11.7095 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.4 治療前后大咯血患者血氣變化分析

治療后的pH、BE高于治療前，PaCO2、PaO2低于治療前，且治療前后血氣指標差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），詳見表2。

表2 治療前后大咯血患者血氣變化分析（±s）

表2 治療前后大咯血患者血氣變化分析（±s）

組別 pH PaCO2/kPa PaO2/kPa BE/（mmol·L-1）治療前（n＝70） 7.36±0.02 4.89±0.14 10.67±0.74 1.58±0.02治療后（n＝ 70） 7.40±0.01 4.69±0.10 9.67±0.50 1.62±0.02 t值 14.9666 9.7260 9.3682 11.8322 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

大咯血作為一種肺、氣管或支氣管出血，經(jīng)咳嗽而咯出鮮血的內(nèi)科疾病，具有易復(fù)發(fā)、高死亡率的特點[7-8]。且隨著時間的延長，血管就會出現(xiàn)不同程度的腐蝕，從而易產(chǎn)生窒息、失血性休克、吸入性肺炎、肺不張等并發(fā)癥，嚴重影響患者的健康和生命安全[9-10]。目前臨床上多用內(nèi)科保守治療法和外科手術(shù)治療大咯血，但內(nèi)科保守治療止血郊果極差；外科手術(shù)創(chuàng)傷大；費用高、禁忌癥多，且效果不佳，易反復(fù)[11-12]。

幸運的是，從1974年Remy首次報道出選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)，其以簡便、創(chuàng)傷性小、止血迅速、安全有效、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點已成為治療急性大咯血或反復(fù)性咯血的首選方法[13-15]。另外，多部位出血、心肺功能差不能耐受手術(shù)、晚期肺癌累及大血管或縱膈的患者，應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)效果極佳。

因此，本院為進一步探討選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效，并分析其對肺功能和血氣的影響，選取2015年11月至2017年11月期間本院應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞治療的70例大咯血患者作為研究對象結(jié)果如下：經(jīng)過治療后，痊愈17例（24.29%），顯效43例（61.43%），有效9例（12.86%），無效1例（1.43%），總有效率為98.57%；2例（2.86%）患者出現(xiàn)發(fā)熱，1例（1.43%）患者出現(xiàn)胸悶和背部不適，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.29%。這說明選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效極佳，出現(xiàn)并發(fā)癥情況少。分析原因：⑴選擇3 F微導(dǎo)管有效的避開脊髓與肋間動脈，不必擔(dān)心脊椎損傷的發(fā)生（脊椎損傷是選擇性支氣管動脈栓塞最嚴重的并發(fā)癥）；⑵栓塞完全，血液返流機會少；⑶3 F微導(dǎo)管超選擇栓塞時，栓塞劑顆粒小，容易進入微導(dǎo)管，進一步使得栓塞完全，防止其他器官誤栓；⑷選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)中需行系統(tǒng)的主動脈造影，并且多支血管需行選擇性造影，對比劑用量較大，使得術(shù)后適當擴容、水化，防止對比劑損害腎臟。

另外，治療后的 PEF、MMEF、FEV1、Zbei5HZ、Rat5HZ、Rat20HZ均遠遠高于治療前，這表明選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)不影響肺通氣功能的變化，且栓塞后外周氣道阻力增加，這與栓塞后肺順應(yīng)性降低有關(guān)，這與文獻報道一致[16-17]。治療后的pH、BE高于治療前，PaCO2、PaO2低于治療前，這表明選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血不會因其酸堿度和血氣變化，不會導(dǎo)致酸堿平衡和心力衰竭,這與文獻報道一致[18-20]。

綜上所述，應(yīng)用選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床療效明顯，明顯改善了患者的肺功能和血氣指標，證實了選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)是治療大咯血的安全有效的方法，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

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