簡易客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核在圍術(shù)期臨床綜合能力評估中的應(yīng)用

王 婷 張 輝 左慶慶 張倩倩

航天中心醫(yī)院外一科，北京 100049

圍術(shù)期包括三個階段，即手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后期，每一個階段都有各自不同的護(hù)理內(nèi)容，圍術(shù)期護(hù)理直接影響手術(shù)預(yù)后，故圍術(shù)期護(hù)理極為重要[1]。本研究嘗試在臨床護(hù)士的圍術(shù)期護(hù)理的臨床綜合能力評估中引入客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structured clinical examination,OSCE），是一種知識、技能、態(tài)度并重的臨床能力考核評估的考核框架[2]。在我國，由原北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院護(hù)校李秀琦等[3]首次將OSCE用于護(hù)理畢業(yè)生的考核，隨后該考核模式在護(hù)理畢業(yè)生臨床護(hù)理綜合能力考評方面得到了有效應(yīng)用[4-6]，但是在外科圍術(shù)期護(hù)理臨床綜合能力評價中的應(yīng)用報道少見。航天中心醫(yī)院于2016年11月至2017年1月期間，將OSCE考核模式進(jìn)行簡化，并將其應(yīng)用于臨床護(hù)士，對57名來自外科的護(hù)士進(jìn)行了外科圍術(shù)期護(hù)理臨床綜合能力評估，并對考核結(jié)果進(jìn)行了分析，取得了滿意的效果，為臨床護(hù)士圍術(shù)期護(hù)理綜合能力的提升以及OSCE考核的臨床具體應(yīng)用提供了參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院外科病房共計57名外科護(hù)理人員為考核對象，全部為女性，年齡22～37歲，學(xué)歷：本科15人，大專41人，中專1人；職稱：護(hù)士32人，護(hù)師24人，主管護(hù)師1人；工作年限0.6～16年，平均4.8年。

1.2 考核方法

1.2.1 編寫病例

邀請本院經(jīng)驗(yàn)豐富的總護(hù)士長及外科科室護(hù)士長共編寫3個病例，分別是下肢深靜脈血栓病例、下肢靜脈曲張病例、下肢動脈硬化性閉塞癥病例各一份，每個病例的信息量適當(dāng)、難易度適中，考核項(xiàng)目相同，分別為生活自理能力評估、壓瘡風(fēng)險評估、跌倒風(fēng)險評估、術(shù)前留置導(dǎo)尿、出院宣教。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化患者的選擇及培訓(xùn)

標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patient, SP）挑選溝通能力及心理素質(zhì)較好的臨床實(shí)習(xí)學(xué)生扮演，要求SP身著病號服，培訓(xùn)內(nèi)容涉及護(hù)理病例的培訓(xùn)，與患者溝通腳本語言的培訓(xùn)、患者的心理及社會狀態(tài)的模仿技巧培訓(xùn)等[7]。1.2.3 考核標(biāo)準(zhǔn)的制定

考評內(nèi)容有術(shù)前評估表單、護(hù)理操作考核表單、出院健康宣教考核表單，根據(jù)考評內(nèi)容將每個條目的評分劃分為三個等級，如：“完全正確、部分正確、不正確”；每一站的評分標(biāo)準(zhǔn)中特別設(shè)計了人文關(guān)懷條目，如：“使用尊稱，態(tài)度和藹，注重保護(hù)患者隱私，避免使用患者聽不懂的專業(yè)術(shù)語，不打斷對方的話”[8]。

1.2.4 具體方法

設(shè)為3個考站，分別為術(shù)前評估、技能操作、健康教育，其中術(shù)前評估的考核項(xiàng)目包括問診、評估、宣教；技能操作考核術(shù)前留置導(dǎo)尿；詳見表1。

1.3 具體考站實(shí)施方案

每個考站盡可能真實(shí)的模擬病房情況，考站設(shè)置情況見表1。

表1 外科護(hù)士圍術(shù)期護(hù)理OSCE考核考站設(shè)置

1.3.1 第一考站

術(shù)前問診、評估、宣教站。根據(jù)題簽的任務(wù)要求，病史采集，口述說出至少兩個護(hù)理診斷，并采用評估表對患者依次進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估、墜床風(fēng)險評估及生活自理能力（ADL）評分，在護(hù)理記錄單上記錄得分并勾選出相應(yīng)的護(hù)理措施。要求根據(jù)題簽提示，與SP進(jìn)行溝通，做出風(fēng)險評估，提出相應(yīng)的護(hù)理措施，并在護(hù)理記錄單上給予記錄，考查護(hù)士的護(hù)理評估、分析決策及溝通交流能力。

1.3.2 第二考站

留置導(dǎo)尿技能操作站。考生接到任務(wù)簽及醫(yī)生醫(yī)囑，進(jìn)行留置導(dǎo)尿操作，考生與SP進(jìn)行溝通評估患者，要求與SP進(jìn)行溝通并根據(jù)醫(yī)囑要求進(jìn)行技能操作，考查護(hù)士的護(hù)理評估、分析決策、技術(shù)操作及溝通交流能力。

1.3.3 第三考站

出院宣教站。通過與SP溝通交流，了解患者的出院所需，并進(jìn)行有針對性的出院宣教，如飲食、運(yùn)動、用藥、隨訪等方面。要求：宣教時機(jī)準(zhǔn)確、語言通俗易懂、內(nèi)容實(shí)用、考查學(xué)生的臨床健康宣教能力。

1.4 問卷調(diào)查

查閱文獻(xiàn)[9-12]，結(jié)合實(shí)際情況，自行設(shè)計調(diào)查問卷，對參加考核的護(hù)士第三站后進(jìn)行此次考核設(shè)置及考核滿意度的匿名調(diào)查，共發(fā)放問卷57份，回收57份，回收率為100%，有效率100%。

1.5 評價方法

分為考核成績和滿意度評價兩個部分，前者包括試卷成績、操作成績，總分為100分，其中試卷成績占50%，操作成績占50%，滿意度得分匯總后計算構(gòu)成比，用以評價考試形式和考試內(nèi)容的合理性。

考試現(xiàn)場設(shè)置醒目標(biāo)識，每10分鐘吹哨提醒，考生進(jìn)行輪換，直至所有考生依次通過考站，每個考站分別由一名考核教師及一名SP依照考核標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場給予評分，考試結(jié)束后，由考核教師對OSCE考核進(jìn)行成績匯總分析，三站考核成績的平均分為最終得分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料以（±s）表示，考生成績分析采用難度指數(shù)、區(qū)分度指數(shù)，采用Cronbach'a評價考核的信度。

2 結(jié)果

2.1 外科護(hù)士圍術(shù)期護(hù)理OSCE各站考核成績分析

結(jié)果顯示，此次考核成績比較理想，考核的難度較低、區(qū)分度較低，內(nèi)部一致性良好。見表2。

表2 外科護(hù)士圍術(shù)期護(hù)理OSCE各站考核成績分析

2.2 考生對考核的評價

結(jié)果顯示，從形式、內(nèi)容、意義方面，考生均對此次考核認(rèn)可度較高。考核形式方面，70.18%的考生認(rèn)為參加該考核的疲勞度適中，96.49%的考生認(rèn)為OSCE考核的總時長合理度適中，91.23%的考生認(rèn)為OSCE考核的難易程度適中；考核內(nèi)容方面，82.46%的考生認(rèn)為OSCE病例符合臨床實(shí)際，且85.96%的考生認(rèn)為SP能夠真實(shí)的模擬臨床患者的真實(shí)性；考核意義方面，66.67%的考生認(rèn)為OSCE考核能夠評價護(hù)士的綜合能力；63.16%的考生認(rèn)為OSCE考核能夠促進(jìn)臨床護(hù)士職業(yè)能力的形成。見表3。

表3 外科護(hù)士圍術(shù)期護(hù)理OSCE考核滿意度統(tǒng)計

3 討論

3.1 OSCE考核模式進(jìn)行外科圍術(shù)期考核的必要性

OSCE是兼顧知識、技能和態(tài)度的綜合評價方法[1]。結(jié)合2016年新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）[13]基礎(chǔ)培訓(xùn)考核大綱的要求，同時根據(jù)臨床實(shí)際存在問題，OSCE是目前比較全面的評價體系，其考核標(biāo)準(zhǔn)比較統(tǒng)一，對于參與考核人員的臨床技能的評價具有廣泛連續(xù)性，所采用的測試手段與臨床實(shí)際情景結(jié)合的非常密切。

3.2 OSCE能夠體現(xiàn)并培養(yǎng)護(hù)士的臨床綜合能力

本考核采用多個考站從入院、評估、健康宣教、術(shù)前宣教到術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后康復(fù)出院，出院評估和健康指導(dǎo)，一個連續(xù)完整的護(hù)理過程，是鍛煉臨床護(hù)士思維的良好載體。

3.2.1 平均成績正常，考核整體難度不高

對于新入職護(hù)士，考核的主要目的是督促其掌握臨床操作技能，“考核服務(wù)臨床”是考核的真正目的[14]。本院外科新入職護(hù)士此次考核平均成績?yōu)椋?0.74±4.68）分，與歷年考核平均成績無差異，此次考核總體難度系數(shù)不高，能夠達(dá)到新入職護(hù)士考核的真正目的?？荚囌w區(qū)分度偏低。

3.2.2 考試信度較高

一般來說，克倫巴赫a系數(shù)＞0.6時，可以認(rèn)為該方法的整體一致性是滿意的[15]。從表2可以看出，外科護(hù)士圍術(shù)期護(hù)理OSCE各站考核a系數(shù)均高于0.65，說明此次考試的成績是可信的，能夠較客觀地衡量外科新入職護(hù)士的整體情況。

3.2.3 考試能提高考生的綜合能力和臨床職業(yè)能力

表3顯示，66.67%的考生認(rèn)為OSCE考核能評價護(hù)士的綜合能力，63.16%的人員認(rèn)為OSCE考核能促進(jìn)臨床護(hù)士職業(yè)能力的形成。與以往單項(xiàng)的書面考試和單項(xiàng)的護(hù)理操作相比，整個過程對于培養(yǎng)護(hù)士獨(dú)立處理臨床護(hù)理問題和突發(fā)事件的能力有明顯的幫助作用[16]。考生主觀感受良好，為OSCE模式在本院的推廣提供了可行的依據(jù)。

3.3 采用OSCE進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理考核具有可行性

OSCE考核模式的應(yīng)用檢驗(yàn)了護(hù)士臨床評估、分析決策、技能操作、人文關(guān)懷、健康教育等臨床綜合能力，最終成績呈正態(tài)分布?？己诵问椒矫妫瑥谋?可以看出，70.18%的考生認(rèn)為參加該考核的疲勞度適中，96.49%的考生認(rèn)為考核總時長的設(shè)計適中，91.23%的考生認(rèn)為該考核的設(shè)計難易度適中，說明此次考核設(shè)計良好，有利于考生表現(xiàn)出自己的真實(shí)水平?？己藘?nèi)容方面，82.46%的考生認(rèn)為考核內(nèi)容的設(shè)計符合臨床實(shí)際，且85.96%的考生認(rèn)為SP能夠真實(shí)的模擬臨床患者，表明此次考核內(nèi)容合理，SP配合到位，能夠?qū)⑴R床真實(shí)情境模擬出來。

3.4 本研究存在的問題及解決方案

第一，SP的扮演者是臨床實(shí)習(xí)學(xué)生，他們對所考核對象的臨床綜合能力的維度理解不夠深刻，只是停留在表淺的現(xiàn)場溝通交流等方面[17]，另外，實(shí)習(xí)學(xué)生容易將參加考核的新入職護(hù)士定位為臨床帶教教師角色[18]，因此對扮演角色的詮釋可能存在一定的不足，下一步的研究中應(yīng)在條件許可的情況下聘請更加專業(yè)的SP并進(jìn)一步加強(qiáng)對SP的培訓(xùn)。

4 小結(jié)

新入職護(hù)士考核可以為護(hù)士留用、培訓(xùn)及晉級等提供客觀、量化的標(biāo)準(zhǔn)，因此采用科學(xué)的考核及評價方法是保障公平公正的前提[19]。OSCE能夠模擬臨床真實(shí)且統(tǒng)一化情境，有利于客觀評價護(hù)士的臨床綜合能力[20]。本研究首次采用OSCE模式進(jìn)行外科圍術(shù)期培訓(xùn)考核取得了預(yù)期的效果。此模式更貼近于臨床實(shí)際，做到教、考、用一體化，完成培訓(xùn)、考核與臨床實(shí)際的對接，是值得推薦應(yīng)用的考核方法之一。OSCE作為本院長期的護(hù)士考核模式，本次嘗試還存在其不足之處，首先，怎樣減少考官的主觀性評價問題，未來可以參照SP對考試、考生對考試等多元評價，制定出一套客觀、有效的OSCE評價體系；其次，如何進(jìn)一步建立一個長期的、延續(xù)性的SP培訓(xùn)機(jī)制，培訓(xùn)出恒定、逼真的SP也是未來需要改進(jìn)和思考的問題。

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