雙源CT血管成像對(duì)診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的作用

郭英瑜 丁玉瑛 黃 巍

吉林油田總醫(yī)院CT科，吉林 松原 138006

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans of lower extremity, ASO）是指下肢動(dòng)脈因粥樣硬化、糖尿病、吸煙等多種因素而發(fā)生下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致供血區(qū)缺血造成的一系列臨床表現(xiàn)[1]。相關(guān)文獻(xiàn)[2-4]指出，ASO早期僅表現(xiàn)為間歇性跛行、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或無(wú)明顯臨床癥狀，后期血管狹窄程度加重時(shí)會(huì)出現(xiàn)肢體靜息痛，重者可導(dǎo)致肢體壞疽及硬化，預(yù)后較差。因此，對(duì)于ASO的早期診斷非常重要。隨著醫(yī)療設(shè)備的快速發(fā)展，雙源計(jì)算機(jī)體層攝影（dual-source computerized tomography, DSCT）逐漸應(yīng)用于臨床并已成為重要的影像學(xué)檢查手段。本文回顧性分析本院ASO患者的臨床資料，探討炫速雙源計(jì)算機(jī)體層攝影血管成像（dual-source computer tomography angiography, DSCTA）對(duì)本病的診斷價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例資料來(lái)自本院2016年2月至2017年6月就診的52例ASO患者，所選患者均經(jīng)DSA證實(shí)且病史資料完整，并于DSA檢查后一周內(nèi)行DSCTA檢查。其中男性33例，女性19例。年齡51～86歲，平均年齡（68.1±5.7）歲。病程3個(gè)月～2.5年，平均病程（1.2±0.4）年。臨床表現(xiàn)為患側(cè)下肢皮溫下降、深淺感覺(jué)減退和行走時(shí)肌肉痙攣、間歇性跛行等，部分患者休息后癥狀消失，繼續(xù)行走時(shí)再次出現(xiàn)。重者可有持續(xù)性疼痛，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，重者腳趾壞死組織呈黑色或暗綠色。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本次研究知情，并簽署知情同意書(shū)者；年滿18歲者；臨床資料完整者；不伴有其他重大疾病，如惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺腎功能不全者；排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意簽署知情同意書(shū)者；未滿18歲者；臨床資料不完整者；患有惡性腫瘤或嚴(yán)重心肺腎功能不全者；患有精神疾患者；孕期婦女；碘劑過(guò)敏者或過(guò)敏體質(zhì)者。

1.3 檢查方法

檢查設(shè)備采用二代炫速雙源CT（SOMATOM Definition fl ash）?；颊咦阆冗M(jìn)，仰臥位，掃描范圍自腹主動(dòng)脈分叉至足背水平。掃描參數(shù)：管電壓（A/B）120 kV，管電流350 mAs，螺距0.6，層厚5.0 mm，重組圖像層厚0.6 mm。DSCTA采用雙筒高壓注射器，注入非離子型對(duì)比劑碘海醇（300 mgI/ml）85～90 ml，經(jīng)肘前靜脈以4.5 ml/s速度注射，隨后以相同速度加注0.9%生理鹽水45～60 ml。采用追蹤法設(shè)置腎動(dòng)脈水平動(dòng)脈腔為監(jiān)測(cè)區(qū)，當(dāng)造影劑濃度達(dá)到120 Hu后延遲9 s自動(dòng)觸發(fā)掃描。原始圖像經(jīng)掃描電腦上傳至PACS系統(tǒng)進(jìn)行圖像后處理，包括容積再現(xiàn)重建（volume rendering, VR）、最大密度投影（maximum density projection, MIP）和曲面重建（curve planar reformation, CPR）。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

DSCTA圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：由本科室兩名高年資醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行評(píng)價(jià)。以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)照，評(píng)價(jià)左右髂總動(dòng)脈至足背動(dòng)脈各節(jié)段的狹窄發(fā)生位置和狹窄程度。當(dāng)兩位醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，或留置結(jié)果至第二天科內(nèi)會(huì)診；下肢動(dòng)脈狹窄分級(jí)參考Albrecht T等[5]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。0級(jí)：管壁光滑、管腔無(wú)狹窄；I級(jí)：管壁不光滑、管腔狹窄＜50%；Ⅱ級(jí)(管壁毛糙、形態(tài)不規(guī)則，管腔狹窄≥50%且小于75%；Ⅲ級(jí)：管壁形態(tài)失常，管腔狹窄≥76%且小于99%；Ⅳ級(jí)：管腔完全閉塞。

2 結(jié)果

2.1 DSCTA對(duì)狹窄血管的檢出結(jié)果

52例患者均順利完成檢查，剔除8段因體動(dòng)或血流緩慢等原因造成的不清晰圖像，共獲得質(zhì)量滿意的740段血管圖像，分級(jí)結(jié)果見(jiàn)表1。DSCTA共有687段與DSA結(jié)果一致，見(jiàn)圖1，總體符合率為92.8%。其中DSA顯示Ⅱ級(jí)36段，DSCTA準(zhǔn)確診斷30段，1段低估為Ⅰ級(jí)，5段高估為Ⅲ級(jí)，符合率為83.3%。DSA顯示Ⅲ級(jí)82段，DSCTA準(zhǔn)確診斷76段，2段低估為Ⅱ級(jí)，4段高估為Ⅳ級(jí)，符合率為92.7%。DSA顯示Ⅳ級(jí)108段，DSCTA準(zhǔn)確診斷103段，5段低估為Ⅲ級(jí)，符合率為95.4%。

表1 DSCTA與DSA對(duì)狹窄分級(jí)結(jié)果/段

圖1 DSCTA對(duì)狹窄血管的檢出結(jié)果

2.2 DSCTA管腔內(nèi)粥樣斑塊的檢出結(jié)果

本組52例患者DSCTA共檢出各類斑塊216個(gè)，包括非鈣化性斑塊142個(gè)，其中脂質(zhì)斑塊﹝CT值（41±19）HU﹞81個(gè)，纖維斑塊﹝CT值（75±26）HU﹞61個(gè)。脂質(zhì)為主斑塊及纖維斑塊多突向腔內(nèi)，造成管腔狹窄至閉塞；鈣化性斑塊﹝CT值（431±87）HU﹞74個(gè)。鈣化性斑塊多位于管壁，呈部分或全部環(huán)繞管壁形成，多向腔外形成。

3 討論

ASO的發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊形成，中層管壁變硬、失去彈性并繼發(fā)血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞[6-9]。ASO的高危因素包括糖尿病、吸煙、高血壓高血脂、高同型半胱氨酸血癥及慢性腎功能不全等，發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而升高[10-12]。ASO的發(fā)病率男性要高于女性。祝洪福等[13]、曹登攀等[14]報(bào)道本病的男女發(fā)病比例分別為26:15、31:10。本組男性33例、女性19例，男女比例為33:19，與以往報(bào)道基本相符。ASO早期可無(wú)明顯臨床癥狀，或僅表現(xiàn)為跛行、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等局部輕微癥狀。壞死期、硬化期由于血管管腔狹窄或閉塞而造成嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可因壞疽而截肢，給患者健康帶來(lái)嚴(yán)重影響。因此，本病的早期診斷、早期治療臨床意義重大。

近年來(lái)，應(yīng)用于本病診斷的影像學(xué)檢查越來(lái)越多。DSA一直是臨床公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其缺點(diǎn)是屬有創(chuàng)性檢查、價(jià)格昂貴且在空間準(zhǔn)確定位方面也不夠完善[15-16]。由于具有雙球管螺旋掃描的優(yōu)勢(shì)，DSCT較以往的常規(guī)CT在掃描時(shí)間上有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，對(duì)下肢血管的檢查時(shí)間大大縮短，已逐漸應(yīng)用于臨床，成為診斷ASO的重要方法。DSCTA屬于無(wú)創(chuàng)性檢查，圖像較超聲更為直觀、成像范圍也更大，其強(qiáng)大的后處理技術(shù)可獲得清晰準(zhǔn)確的二維及三維重組圖像。其中MIP和CPR是二維圖像，VR是三維圖像，三者結(jié)合應(yīng)用可對(duì)ASO病變范圍進(jìn)行直觀立體成像，可準(zhǔn)確判斷血管分支受累、管腔狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況。與DSA相比，MIP可以清晰直觀的顯示血管壁鈣化斑塊，VR三維空間立體感強(qiáng),可通過(guò)對(duì)病變部位血管進(jìn)行旋轉(zhuǎn)而避免前后重疊影像的干擾。CPR可通過(guò)多角度旋轉(zhuǎn)對(duì)不同層面的血管進(jìn)行同層顯示，且可清晰顯示管壁鈣化及非鈣化斑塊、準(zhǔn)確測(cè)量血管管腔的狹窄程度，對(duì)走行迂曲復(fù)雜的血管顯示具有一定優(yōu)勢(shì)。結(jié)合本組情況，在對(duì)質(zhì)量滿意的740段血管圖像評(píng)估中，DSCTA共有687段與DSA結(jié)果一致，總體符合率達(dá)到了92.8%。考慮到臨床手術(shù)指征，筆者又單獨(dú)統(tǒng)計(jì)了Ⅱ級(jí)及以上狹窄段的DSCTA符合率。筆者發(fā)現(xiàn)，隨著狹窄程度的加重，DSCTA的診斷符合率逐漸升高，其中Ⅱ級(jí)狹窄符合率為83.3%，Ⅲ級(jí)符合率為92.7%，Ⅳ級(jí)符合率為95.4%。評(píng)估出現(xiàn)偏差共17段，其中低估狹窄者8段，高估狹窄者9段，誤判率為2.3%。分析原因，低估者多由于診斷醫(yī)師對(duì)Ⅱ～Ⅲ級(jí)狹窄程度判斷存在主觀差異性造成。高估者均發(fā)生在存在大范圍鈣化板塊的節(jié)段，特別是管腔較小如脛前、后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈和足背動(dòng)脈。導(dǎo)致高估原因是鈣化產(chǎn)生的暈狀偽影和部分容積效應(yīng)干擾了診斷醫(yī)師的判斷，可通過(guò)仔細(xì)分析其原始薄層圖像來(lái)減少鈣化的不利影響。

DSCTA不僅是診斷ASO的重要方法，還可指導(dǎo)臨床手術(shù)治療[17-18]。以往臨床手術(shù)單一依靠DSA檢查術(shù)存在一定弊端，DSA對(duì)血管壁的鈣化斑塊的量不能做定量測(cè)定。如果管壁存在大量鈣化斑塊而DSA無(wú)法準(zhǔn)確判斷，易造成術(shù)前對(duì)病變情況判斷不足，鈣化斑塊的硬度可能導(dǎo)致球囊擴(kuò)張或支架植入手術(shù)失敗。同時(shí)，DSA不能判斷閉塞血管遠(yuǎn)端管腔的情況，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量閉塞節(jié)段的長(zhǎng)度，所以術(shù)前無(wú)法明確所需支架的長(zhǎng)度，這就增大了手術(shù)的盲目性，這都可能造成介入手術(shù)的失敗。結(jié)合本組研究，52例患者DSCTA均可提供下肢動(dòng)脈的血管走行全貌，準(zhǔn)確顯示重度狹窄及閉塞節(jié)段的部位、范圍及閉塞以遠(yuǎn)血管的情況，并可測(cè)量管腔內(nèi)斑塊的性質(zhì)，由此幫助外科醫(yī)生確定手術(shù)方案。DSCTA共檢出各類斑塊216個(gè)，包括非鈣化性斑塊142個(gè)，鈣化性斑塊74個(gè)；血管外科進(jìn)行了動(dòng)脈血管取栓術(shù)23例。對(duì)于纖維斑塊為主的病變節(jié)段，血管外科進(jìn)行了血管造影下的腔內(nèi)介入球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)25例。對(duì)于有多段多處重度狹窄或閉塞節(jié)段病變的患者，行雜交手術(shù)12例。對(duì)于CTA顯示重度狹窄或閉塞節(jié)段病變累及范圍廣，且鈣化斑塊多、無(wú)法進(jìn)行介入手術(shù)的患者進(jìn)行人工血管旁路移植術(shù)2例。所有病例術(shù)前DSCTA均診斷證實(shí)了下肢動(dòng)脈粥樣斑塊的成分、狹窄程度績(jī)狹窄范圍，極大降低了手術(shù)的盲目性，對(duì)外科手術(shù)具有極大的指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，DSCTA具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、顯示病變范圍大且直觀等優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)ASO的發(fā)生部位、狹窄程度及斑塊成分做出準(zhǔn)確評(píng)估，為臨床醫(yī)師制定診療方案提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，值得臨床廣泛推廣。

[1]曾慶忠，周為民.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)治療進(jìn)展[J].中華普通外科雜志，2014，29（8）：651-653.

[2]郭春樸.16層螺旋CT在糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（6）：897-899.

[3]羅琳，李光海，邱立軍，等.64層螺旋CT血管成像在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（3）：373-376，391.

[4]魏巍巍，劉翠紅，許維亮，等.16層螺旋CT在下肢動(dòng)脈閉塞性疾病中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，20017，5（2）：110-113.

[5]A1brecht T, Foert E, Holtkamp R, et a1.16-MDCT angiography of aortoiliac and lower extremity arteries:comparison with digital subtraction angiogaphy[J].AJR，2007, 189(3): 702-711.

[6]栗力.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥術(shù)后再閉塞的腔內(nèi)治療[J].中國(guó)血管外科雜志（電子版），2014，6（2）：68-70.

[7]邱偉權(quán).下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者介入治療后活動(dòng)水平研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（11）：876-877.

[8]鄧小飛，舒政.多層螺旋CT下肢動(dòng)脈成像技術(shù)及臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2009，32（4）：331-334.

[9]FIeischmann D, Rubin GD.Quantification of intravenously admjnistered contmst medium transit through the pedpheml afteries: implications for CT angiogaphy[J].Radiology,2005, 236(5): 1076-1082.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（24）：1883-1896.

[11]徐曉明.超聲分級(jí)診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2016，23（10）：1092-1094.

[12]AIbrecht T，Meyer BC.MDCT angiography of peripheral arteries: technical considemtiom and impact on patient nmnagement [J].Eur Radial, 2007, 17(6): 5-15.

[13]祝洪福，任千里，王立乾，等.64排螺旋CT動(dòng)脈成像技術(shù)在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2015，16（3）：234-236.

[14]曹登攀，何紹強(qiáng)，陳宏，等.MSCTA與DSA對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷的對(duì)比研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2014，30（8）：1285-1289.

[15]騰震.夾層動(dòng)脈瘤的CT與DSA影像學(xué)診斷[J].現(xiàn)代診斷與治療，2011，22（5）：301-302.

[16]Fraioli F, Catalano C, Napofi A, et a1.Low dose multi detectorrow CT angiography of the infrarenal aorta and lower extremity vesads：image quality and diagnostic aocuracy in comparison with standard DSA[J].Eur Radiol,2006, 16(5): 137-146.

[17]楊智慧，劉兆玉，鄭加賀，等.CT血管成像診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的Meta分析[J].中華放射學(xué)雜志，2010，44（8）：841-846.

[18]Albrecht T, Foert E, H01tkamp R, et a1.16-MSCT angiography of aortoiliac and lower extremity arteries comparison with digital subtraction angiography[J].AJR,2007, 189(3): 702-711.