淺談積極推進(jìn)和深化公立醫(yī)院改革實(shí)踐

林樺

[摘要] 公立醫(yī)院自從進(jìn)入到改革階段以來，得到階段性的進(jìn)展，并積累了大量有用的經(jīng)驗(yàn)，為公立醫(yī)院的發(fā)展提供重要動力。但公立醫(yī)院在改革中所面臨的深層次問題也進(jìn)一步凸顯，在深化改革中依然需要面對眾多挑戰(zhàn)。因此，為了積極推進(jìn)和深化公立醫(yī)院的改革實(shí)踐，提出改革的明確路徑建議對公立醫(yī)院改革的順穩(wěn)進(jìn)行意義重大。該文旨在探究近年來在積極推進(jìn)和深化公立醫(yī)院改革實(shí)踐中的現(xiàn)狀及問題，并提出相關(guān)改革建議，為公立醫(yī)院的有效改革打好理論基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院改革；現(xiàn)狀；改革路徑；改革實(shí)踐

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（c）-0181-03

福建省作為全國醫(yī)改試點(diǎn)省，2015年7月起省屬公立醫(yī)院試點(diǎn)取消藥品加成，2017年全面推開，這是我省全面深化改革的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，是改善民生的要事、社會發(fā)展的實(shí)事。公立醫(yī)院的公益性，其不僅可以為廣大民眾提供安全、高效及優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還對社會上突發(fā)的公共事件應(yīng)急起決定性作用，如抗震救災(zāi)和防治“非典”“手足口病”“流感病毒”等[1]。面對深化醫(yī)改、建設(shè)健康中國的新態(tài)勢，在社會與經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的當(dāng)下，人們對于醫(yī)療保健需求的迫切性和對突發(fā)公共事件及新疑難雜癥的不安情緒等，給醫(yī)院提出了更高的要求，改革中所面臨的深度問題也更加突出。當(dāng)下，黨中央、國務(wù)院關(guān)于公立醫(yī)院綜合改革的原則、目標(biāo)、路徑和重點(diǎn)任務(wù)已經(jīng)十分明確，全面推開公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵在于抓好落實(shí)。我省公立醫(yī)院在改革進(jìn)程中面臨的改革內(nèi)動力不足及改革政策無法落實(shí)等挑戰(zhàn)使改革道路任重而道遠(yuǎn)[2]。因此，該文旨在探究近年來在積極推進(jìn)和深化公立醫(yī)院改革實(shí)踐中的現(xiàn)狀及問題，并提出相關(guān)改革建議，為公立醫(yī)院的有效改革打好理論基礎(chǔ)。

1 公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀

1.1 優(yōu)化醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)布局

在眾多公立醫(yī)院中，有許多醫(yī)院通過改遷擴(kuò)建及新建的方式，讓中心城區(qū)地帶的公立醫(yī)院所出現(xiàn)的擴(kuò)張勢頭，同時大力開發(fā)郊區(qū)，建立衛(wèi)星城區(qū)及新區(qū)等，從而對公立醫(yī)院布局進(jìn)行有效的調(diào)整，大大提高農(nóng)村及郊區(qū)等氣度醫(yī)療服務(wù)普及性。另外還通過政策的規(guī)劃以及財(cái)政上的投入加強(qiáng)了醫(yī)院各科薄弱領(lǐng)域能力建設(shè)，滿足人們對各種醫(yī)療保健的需求。通過多年開展試點(diǎn)改革，我國財(cái)政局對于公立醫(yī)院所投入的資金高達(dá)300多億元，促使我國縣級城鎮(zhèn)的2 000多所醫(yī)院的醫(yī)療能力得到明顯提高，從而優(yōu)化了醫(yī)院醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)與布局[3]。

1.2 整合醫(yī)療資源的多種形式

以福建省為例，其積極將醫(yī)院的資產(chǎn)、技術(shù)以及管理能力等作為前提，構(gòu)建多種形式并存的醫(yī)療集團(tuán)或聯(lián)合體，經(jīng)垂直或水平形式整合，積極探索醫(yī)院醫(yī)療資源整合的有效形式。其中，垂直整合主要在醫(yī)院的分工合作機(jī)制上得以體現(xiàn)。現(xiàn)階段，以城市與縣級、省事與社區(qū)、縣級與鄉(xiāng)鎮(zhèn)等試點(diǎn)醫(yī)院作為分工合作形式，甚至于省屬公立醫(yī)院與縣市級政府合作，形成融合型醫(yī)聯(lián)體，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，造福民眾；且部分城市公立醫(yī)院在和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診合作的基礎(chǔ)上，銜接了分級定價及醫(yī)保支付措施。水平整合主要體現(xiàn)于城市的公立醫(yī)院不但對醫(yī)療集團(tuán)組建進(jìn)行積極探究，還將轄區(qū)內(nèi)部分康復(fù)中心和?？瓶剖胰诤系郊瘓F(tuán)當(dāng)中加以統(tǒng)一規(guī)劃管理，做到優(yōu)勢互補(bǔ)和共享利益。另外，還借助統(tǒng)一檢查及影像診斷等科室，組建醫(yī)療資源共享機(jī)制，落實(shí)同級檢查結(jié)果通用的政策。

1.3 人調(diào)動事分配改革積極性

公立醫(yī)院采取人事分配及改變制度，對醫(yī)院內(nèi)部績效考核和科學(xué)人員流動體系等進(jìn)行完善，推進(jìn)改革實(shí)踐的運(yùn)行。福建省已推行2年院長年薪績效考核制度，采取工資總額核定，在以崗位聘用制來推進(jìn)人事分配制度的改革，根據(jù)現(xiàn)有的編制情況與工作量，適當(dāng)增加人員編制，施行按需設(shè)崗和按崗聘用的人事制度，并留出相關(guān)編制用以吸引人才[4]。另外，還有部分試點(diǎn)公立醫(yī)院通過績效工資制進(jìn)行分配制度的改革，對醫(yī)務(wù)人員的收入與考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新制定，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)量和收入量。通過按崗定薪和按績定薪等方式，降低績效分配風(fēng)險，并制定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，全面放開醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)限制，以促進(jìn)人員的流動。

1.4 增強(qiáng)惠民便民管理能力

公立醫(yī)院采取預(yù)約診療和節(jié)假、雙休日開放門診以及開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理、院外服務(wù)等惠民便民政策，并推出優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范區(qū)，加強(qiáng)護(hù)理人員從業(yè)培訓(xùn)，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得以優(yōu)化，進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)。而在積極創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)過程當(dāng)中，還需不斷加強(qiáng)院內(nèi)事物的管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費(fèi)用[5]。首先，可落實(shí)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度及建立質(zhì)控中心，加強(qiáng)安全監(jiān)控及質(zhì)量管理；其次，可強(qiáng)化成本管理，控制醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用的合理性，加快醫(yī)院的運(yùn)行效率；最后是加強(qiáng)信息化建設(shè)，為醫(yī)院運(yùn)行提供技術(shù)職稱，實(shí)現(xiàn)信息的共享。同時，各地紛紛開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是整合基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生資源、擴(kuò)大醫(yī)改成效的重要舉措，也是促進(jìn)分級診療、實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)的重要抓手。

2 公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)

2.1 廣泛性共識改革路徑有待形成

采取試點(diǎn)的方式來探究公立醫(yī)院在改革中的實(shí)踐情況，在其改革目標(biāo)和內(nèi)容上雖然有廣泛共識，但因改革所涉及的環(huán)節(jié)眾多，利益格局與政策依賴等較為復(fù)雜，使改革仍具有較大分歧。表現(xiàn)在中央雖然規(guī)定了公立醫(yī)院的改革路徑，但從宏觀框架上的規(guī)定使頂層設(shè)計(jì)模糊，地方政府受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響，難以統(tǒng)一改革方向；因制度路徑帶來的依賴性，很容易受既得利益者的影響，偏離了改革的方向。對于公立醫(yī)院如何履行其作為出資者的指責(zé)與職能，政府與醫(yī)院如何劃分責(zé)權(quán)治理，藥品加成及取消能否對醫(yī)務(wù)人員的趨利行為進(jìn)行改變，公立醫(yī)院的公益性和非營利性之間如何區(qū)別等問題，公立醫(yī)院給出了不同的理解，難以形成統(tǒng)一的廣泛性共識改革路徑。

2.2 改革政策的執(zhí)行力度有待增強(qiáng)

作為行政部分下屬單位的公立醫(yī)院，其在決策過程中容易被多部門進(jìn)行分權(quán)管理，如基建及固定資產(chǎn)，由發(fā)改委負(fù)責(zé)投資，由財(cái)政部負(fù)責(zé)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，由黨政部負(fù)責(zé)院長任免，由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管等。不同部門對于醫(yī)院改革所持的關(guān)注點(diǎn)均有所不同，對于公立醫(yī)院改革目標(biāo)、策略戰(zhàn)線、實(shí)施路徑及操作方法等認(rèn)知均存在一定的差異[6]。這種主體多元化的管理方式，導(dǎo)致公立醫(yī)院在政策改革上缺乏一定的協(xié)同性及整體性，容易引發(fā)政策沖突，影響改革政策的出臺和落實(shí)，從而造成改革政策的執(zhí)行力不足，難以規(guī)范醫(yī)院不同部門人員的監(jiān)督及問責(zé)，無法集中所有者職能，使醫(yī)院政策措施缺乏整體性、協(xié)同性以及可持續(xù)性。

2.3 發(fā)展模式不利于服務(wù)體系優(yōu)化

在我國的醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)中公立醫(yī)院占據(jù)著主導(dǎo)的地位，從理論上看其功能定位非常確切，即對政府賦予的公益性職責(zé)大力承擔(dān)，并為居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)服務(wù)等。實(shí)際上，公立醫(yī)院在發(fā)展中無法全面實(shí)現(xiàn)所設(shè)定的組織目標(biāo)，體現(xiàn)在公立醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)張，無法建立分級診療機(jī)制，同質(zhì)化競爭現(xiàn)象嚴(yán)峻，醫(yī)保支付未能及時改革，醫(yī)療資源存在浪費(fèi)與匱乏并存局面，優(yōu)質(zhì)資源大多集聚在大型的公立醫(yī)院等。再加上缺乏一定的衛(wèi)生規(guī)劃執(zhí)行力，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療資源的優(yōu)化整合在面對醫(yī)院發(fā)展轉(zhuǎn)型時無法做到及時轉(zhuǎn)變，經(jīng)常通過公私合作、加大民營醫(yī)療發(fā)展、促進(jìn)有序競爭來結(jié)束醫(yī)療效率不高、資源不足等問題，而這樣的發(fā)展模式并不適合多數(shù)公立醫(yī)院服務(wù)體系的優(yōu)化，使醫(yī)院問題無法在短期內(nèi)得到有效解決。

2.4 公立醫(yī)院改革內(nèi)動力明顯不足

在公立醫(yī)院的改革中，所有醫(yī)務(wù)人員都以參與者的身份存在，其對改革所持的認(rèn)知度與積極參與度對于改革所達(dá)到的效果有直接影響。改革中要求所有醫(yī)務(wù)人員都將公益性作為主要目標(biāo)，對自己的行為加以規(guī)范，控制合理的醫(yī)療費(fèi)用，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)等。實(shí)際上，由于醫(yī)院中管理者基本受上級行政部門的管理，存在明顯行政化要素，自身的利益并非和績效掛鉤，而是和行政級別掛鉤，從而使服務(wù)質(zhì)量與效率的提高缺乏內(nèi)動力。多數(shù)公立醫(yī)院的改革并非因內(nèi)部生產(chǎn)問題進(jìn)行改革，主要是受到“看病貴、看病難”等社會問題的推動下而不得不改[7]。當(dāng)前的改革措施雖然是希望構(gòu)建與服務(wù)績效相應(yīng)的激勵約束機(jī)制，以減少行政化或僵化的的單位制度帶來的影響，但因公共管理的體制改革存在滯后性和既得利益者對工作的懈怠，最終使醫(yī)務(wù)人員在面對改革使缺乏內(nèi)動力。

3 積極推進(jìn)與深化公立醫(yī)院改革的建議

3.1 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，明確改革路徑

經(jīng)過多年的公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，已經(jīng)積累一定的經(jīng)驗(yàn)，因此，要想積極推進(jìn)與深化公立醫(yī)院的改革，需深刻總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，明確改革的主要路徑，精準(zhǔn)找到突破口，使公立醫(yī)院能夠進(jìn)行綜合性改革[8]。與此同時，還要加快制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)規(guī)劃，并加以落實(shí)，對各個階層公立醫(yī)院特有的功能定位及各類醫(yī)療資源配置標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確與規(guī)范，建立分工明確與層次清晰的醫(yī)療服務(wù)機(jī)制等，對于保障公立醫(yī)院公益性和實(shí)現(xiàn)集中化管理、加強(qiáng)服務(wù)體系規(guī)劃、確保監(jiān)管機(jī)制有效性、建立供需平衡補(bǔ)償機(jī)制以及促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展等有著重要的作用。

3.2 政策聯(lián)動，提高改革執(zhí)行力

在公立醫(yī)院進(jìn)行改革的過程中，應(yīng)注意醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)保障等相關(guān)體系的配套聯(lián)動，這也是保障醫(yī)院改革得以同步進(jìn)行的關(guān)鍵。對此，首先要適當(dāng)引進(jìn)競爭，對增強(qiáng)醫(yī)院活力和滿足人們多元化醫(yī)療需求等具有重要作用，從而使醫(yī)院改革的執(zhí)行力得以顯著提高和完善。另外還要積極落實(shí)好基層醫(yī)院的首診與城鎮(zhèn)醫(yī)院分級診療掛鉤，使其形成一個雙向轉(zhuǎn)診的便捷醫(yī)療模式，加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)院之間的分工合作，合理采納大眾化支付方式和小眾支付方法，對醫(yī)院的醫(yī)療資源加強(qiáng)優(yōu)化，從而創(chuàng)造更加快捷輕松的治療環(huán)境。

3.3 完善監(jiān)督問責(zé)與治理制度

首先要求公立醫(yī)院對于政府所規(guī)定的責(zé)任進(jìn)行有效落實(shí)，對各級政府與醫(yī)院間的責(zé)權(quán)利問題加以合理配合，理順監(jiān)管與補(bǔ)償治理機(jī)制關(guān)系?？赏ㄟ^政府部門在公立醫(yī)院中所設(shè)立的專門管理部門，將所有者職能加以集中利用，行使舉辦職責(zé)的同時由公立醫(yī)院對相關(guān)的大型決策進(jìn)行負(fù)責(zé)，同時監(jiān)督醫(yī)院的運(yùn)行及管理[9]。另外，對于政府部門與公立醫(yī)院兩者之間責(zé)權(quán)利的劃分要清晰明了，加強(qiáng)政府對公立醫(yī)院的績效進(jìn)行管理的力度，賦予公立醫(yī)院相關(guān)管理者一定的經(jīng)營權(quán)和自主權(quán)，以構(gòu)建合理的激勵約束制度，從而大大提高政府部門在公立醫(yī)院中的問責(zé)能力及治理水準(zhǔn)，使公立醫(yī)院治理制度得以高度深化。

3.4 加快激勵約束機(jī)制的構(gòu)建

在公立醫(yī)院的改革過程中，其最為核心的問題是政府、醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療工作者以及病人等所有參與主體有無建立激勵與約束制度相容的機(jī)制，并通過對補(bǔ)償運(yùn)行機(jī)制的改革來優(yōu)化各級部門和工作者之間的趨利行為，促使所有工作者能找準(zhǔn)自己的利益與社會利益相平衡的價值觀。現(xiàn)階段公立醫(yī)院在改革上的重點(diǎn)多體現(xiàn)在收入分配制度的建立上，將醫(yī)務(wù)人員付出的勞動和應(yīng)得的收入與其所處的地位相匹配，形成個人、機(jī)構(gòu)及社會價值利益的良性發(fā)展[10]。此外還要采取醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策，優(yōu)化分配，將醫(yī)務(wù)人員作為單位員工的身份轉(zhuǎn)變成社會人員的身份創(chuàng)造有利的條件，規(guī)范其執(zhí)業(yè)行為的同時處理好多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題，以期大大發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員專業(yè)自治和行業(yè)自治所蘊(yùn)含的巨大價值。

4 結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院作為一個社會部門，在人們?nèi)粘Ｉ钪惺潜夭豢缮俚?，在城鄉(xiāng)一體化的建立，多層次覆蓋廣的社會醫(yī)療保障體系以及緩解患者的“看病貴、看病難”等矛盾上，公立醫(yī)院都占據(jù)著絕對主導(dǎo)地位。因此，明確公立醫(yī)院改革中的現(xiàn)狀問題，找出突破點(diǎn)，提出有效的改革策略，對推進(jìn)與深化公立醫(yī)院的改革實(shí)踐有著重要作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬曉偉.積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn) 探索事業(yè)單位改革新路子[J].中國機(jī)構(gòu)改革與管理，2012（1）：30-33.

[2] 方鵬騫，閔銳，鄒曉旭.我國縣級公立醫(yī)院改革關(guān)鍵問題與路徑選擇[J].中國醫(yī)院管理，2014，34（1）：4-8.

[3] 陳穎.公立醫(yī)院改革應(yīng)統(tǒng)籌推進(jìn)[J].決策探索，2014（6下半月）：4-9.

[4] 殷德昌，殷玥.積極推進(jìn)和深化公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的實(shí)踐[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：147-148.

[5] 代濤.我國公立醫(yī)院改革的進(jìn)展與挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，6（8）：1-7.

[6] 竇蕾，陳春，趙蓉，等.我國公立醫(yī)院改革國家層面政策分析[J].中國醫(yī)院管理，2015，35（9）：1-4.

[7] 吳東梅.醫(yī)改新形勢下公立醫(yī)院開展健康教育的實(shí)踐研究[J].管理觀察，2017（31）：183-184.

[8] 王晉.基于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的多維績效管理體系的構(gòu)建[J].中國管理信息化，2017，20（24）：73-74.

[9] 袁乃波，袁心雨.新形勢下做好醫(yī)院職工思想政治工作的幾點(diǎn)思考[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017，14（30）：196-198.

[10] 趙兵，惠婷.公立醫(yī)院績效考核改革趨勢分析及預(yù)測[J].中國國際財(cái)經(jīng)：中英文，2017（22）：127-128.

（收稿日期：2018-02-24）