醫(yī)改背景下醫(yī)院藥品采購環(huán)節(jié)內(nèi)部控制研究

楊亮亮

【摘 要】 在醫(yī)改大背景下，運(yùn)用內(nèi)部控制理論，對(duì)J醫(yī)院藥品采購環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制體系構(gòu)建進(jìn)行了研究。同時(shí)從內(nèi)部審計(jì)的角度，緊緊圍繞醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵點(diǎn)，研究內(nèi)部審計(jì)對(duì)醫(yī)院藥品內(nèi)控管理起到的作用。內(nèi)部審計(jì)肩負(fù)著評(píng)價(jià)和改進(jìn)的責(zé)任，其參與到組織的內(nèi)部管理中，遵循內(nèi)部控制的整體要求，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督和評(píng)價(jià)作用，以此改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制中的薄弱環(huán)節(jié)，促進(jìn)醫(yī)院健康、穩(wěn)定發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 藥品采購； 醫(yī)用耗材； 內(nèi)部控制； 內(nèi)部審計(jì)

【中圖分類號(hào)】 F253.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1004-5937（2018）08-0133-04

一、引言

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，衛(wèi)生體制不斷深入改革。2009年3月17日中共中央、國務(wù)院發(fā)布了關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列建議和方案。新醫(yī)改以公立醫(yī)院的運(yùn)行體制改革為重點(diǎn)，主張公立醫(yī)院發(fā)揚(yáng)其公立的特征，在以患者為中心的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)服務(wù)及護(hù)理環(huán)節(jié)，全方位、有重點(diǎn)地、多層次地落實(shí)對(duì)藥品價(jià)格的改革[1]。醫(yī)藥制度改革不但可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和藥品的區(qū)分，更會(huì)取締公立醫(yī)院額外的藥品提成，從而公立醫(yī)院的收入將會(huì)呈現(xiàn)出大幅度的向下趨勢(shì)并成為無法彌補(bǔ)的缺口；新的醫(yī)藥機(jī)制將會(huì)提升醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感并有效減少他們對(duì)額外醫(yī)藥提成的依賴和依附感；新醫(yī)改還強(qiáng)調(diào)服務(wù)與技術(shù)雙向提升，如何做好成本、技術(shù)與服務(wù)質(zhì)量三者有機(jī)統(tǒng)一對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理提出了很大的挑戰(zhàn)[2]。

在當(dāng)前我國醫(yī)療體制改革不斷深入的背景下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)順應(yīng)趨勢(shì)、與時(shí)俱進(jìn)，積極提升管理水平。內(nèi)部控制是企業(yè)管理中的一種系統(tǒng)和成熟的理論，然而在實(shí)際發(fā)展中，諸多因素導(dǎo)致了醫(yī)院并沒有將內(nèi)部控制完全地貫徹落實(shí)到實(shí)際操作中，當(dāng)前我國醫(yī)院的許多高層管理人員本身從與醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的專業(yè)畢業(yè)，注重對(duì)專業(yè)技術(shù)的提升，卻往往忽視了對(duì)醫(yī)院運(yùn)營的控制活動(dòng)的優(yōu)化，對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)不重視，從而制約了內(nèi)部控制所發(fā)揮的積極作用，降低了醫(yī)院整體的管理水平[3]。在醫(yī)院管理體系中，藥品采購環(huán)節(jié)作為涉及內(nèi)外部人員多、涉及金額巨大、流程時(shí)間長的環(huán)節(jié)，存在著諸多風(fēng)險(xiǎn)，供應(yīng)商與采購人員勾結(jié)、醫(yī)生收取巨額回扣、開藥過度等情況極易發(fā)生且難以控制，與此同時(shí)，當(dāng)前我國醫(yī)院整體支出呈現(xiàn)逐年顯著上升趨勢(shì)，醫(yī)院物資成本控制對(duì)于醫(yī)院總體營運(yùn)成本節(jié)約起著關(guān)鍵作用，醫(yī)用耗材、藥品是醫(yī)院物資中最重要的組成部分，如何降低其管理成本直接影響著醫(yī)院營運(yùn)效率的提高，因此，對(duì)藥品采購環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制體系進(jìn)行研究是迫切而必要的[4]。

二、J醫(yī)院藥品采購內(nèi)部控制現(xiàn)狀

（一）J醫(yī)院概況

J醫(yī)院是一所以骨科和燒傷科為重點(diǎn)的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，覆蓋了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、五官科、皮膚性病科、中醫(yī)科、中醫(yī)正骨科、針灸科等科室。在編人員約3 000人，設(shè)有醫(yī)技科室54個(gè)，管理部門3個(gè)，職能處室20個(gè)。到2016年，醫(yī)院設(shè)置開放床位500張，全年藥品采購金額約3 000萬元，自新醫(yī)改推行以來，藥品的年銷售金額達(dá)到5 500萬元，藥品采購與銷售金額均由原來的連年增長逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榕c上年持平的狀態(tài)，在三年內(nèi)保持著2%～3%的小幅度遞增，藥品的銷售金額占醫(yī)院總體收入的1/3以上。

（二）J醫(yī)院藥品采購內(nèi)部控制現(xiàn)狀

經(jīng)過多年的發(fā)展，J醫(yī)院的各項(xiàng)制度都在不斷完善，管理體系也逐漸優(yōu)化，但是目前，J醫(yī)院的藥品采購內(nèi)部控制具體制度還未形成，只是具有《物資管理制度》和《藥品采購招標(biāo)管理辦法》兩項(xiàng)規(guī)定，以及一套常規(guī)流程。

醫(yī)院對(duì)藥品采購實(shí)施公開招標(biāo)采購，每半年進(jìn)行一次，將醫(yī)院未來半年內(nèi)所需藥品信息發(fā)布給供應(yīng)商，供應(yīng)商提供各廠家報(bào)價(jià)后，由醫(yī)院選擇廠家，具體流程為：院長與采購相關(guān)負(fù)責(zé)人根據(jù)醫(yī)院藥品需求匯集成申購單，聯(lián)系各供應(yīng)商就價(jià)格、質(zhì)量、供應(yīng)時(shí)間等進(jìn)行商討，選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的供應(yīng)商供應(yīng)貨品；確認(rèn)供應(yīng)商后將與之簽訂明確規(guī)定了藥品價(jià)格、質(zhì)量、時(shí)間等信息的供應(yīng)協(xié)議，協(xié)議交由藥劑科、藥庫和財(cái)務(wù)科備案，便于驗(yàn)收和結(jié)算（見圖1）。財(cái)務(wù)部門每季度對(duì)市場行情進(jìn)行了解、匯總，形成文件交給院長，遇到藥品價(jià)格變動(dòng)劇烈的情況，即擬定對(duì)原采購計(jì)劃進(jìn)行修改或重新制定，同時(shí)將變化情況通告藥劑科、藥庫和財(cái)務(wù)科。

在人員職責(zé)上，當(dāng)前J醫(yī)院實(shí)施責(zé)任人負(fù)責(zé)制，采購決策人為院長，其對(duì)藥品的種類、數(shù)量、質(zhì)量等進(jìn)行決策；財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人則起到監(jiān)督的職責(zé)，對(duì)院長的決策進(jìn)行監(jiān)督；藥劑科負(fù)責(zé)人則依據(jù)院長的決策進(jìn)行采購；股東會(huì)的各監(jiān)事也有監(jiān)督采購的職責(zé)。同時(shí)，醫(yī)院的各中層及以上管理人員可以隨時(shí)推薦優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商。當(dāng)前J醫(yī)院為便于管理，將采購環(huán)節(jié)分到藥劑科、藥庫和財(cái)務(wù)科進(jìn)行。

三、J醫(yī)院藥品采購環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制體系構(gòu)建

通過上文分析可知，當(dāng)前J醫(yī)院藥品采購主要包括三個(gè)環(huán)節(jié)：計(jì)劃-采購-結(jié)算。首先，由藥劑科的相關(guān)采購人員根據(jù)實(shí)際臨床藥品的需求以及儲(chǔ)存情況，確立藥品實(shí)際采購的計(jì)劃，在原則上相關(guān)的采購計(jì)劃要半個(gè)月制定一次，在經(jīng)過本部門領(lǐng)導(dǎo)或者主任的審核之后，上報(bào)給醫(yī)院相關(guān)的管理部門，經(jīng)由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批，予以執(zhí)行；然后，藥劑科嚴(yán)格按照相應(yīng)的采購計(jì)劃執(zhí)行藥品采購；最后，財(cái)務(wù)部門嚴(yán)格按照結(jié)算的流程執(zhí)行結(jié)算?；诖?，以下對(duì)J醫(yī)院藥品采購環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析：

（一）J醫(yī)院藥品采購風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及防范措施

藥品采購環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)以及針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)提出的相應(yīng)措施如下：

1.添加新藥進(jìn)入醫(yī)院基本藥物采購目錄風(fēng)險(xiǎn)：為了防止確定采購品種的人員與藥品供應(yīng)商存在直接或間接利益關(guān)系，新藥報(bào)送工作由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處集中接受處理，其次醫(yī)務(wù)處對(duì)收到的藥品采購審批表進(jìn)行整理，并把整理好的審批表送到相關(guān)的專業(yè)科進(jìn)行審批，當(dāng)該專業(yè)科的主任簽字以后，再把申請(qǐng)表送到醫(yī)院的藥劑科；然后藥劑科針對(duì)醫(yī)院對(duì)新藥的需求量提出自己的初審意見，再經(jīng)過醫(yī)院的藥事管理委員會(huì)進(jìn)行復(fù)審；采購新藥不能規(guī)定某個(gè)藥品生產(chǎn)廠家，要通過藥事管理委員會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的討論來決定。這樣有效遏制了藥品品種隨意進(jìn)入醫(yī)院基本藥物采購目錄的風(fēng)險(xiǎn)。

2.緊急外購藥品風(fēng)險(xiǎn)：緊急情況下，臨床需要使用一些《醫(yī)院基本用藥目錄》中沒有的藥品時(shí)，不能依據(jù)常規(guī)的新藥采購流程來采購藥品。此時(shí)，需由臨床專業(yè)主任申請(qǐng)單次緊急進(jìn)藥，用藥量只限一份量采購；科室主任對(duì)進(jìn)藥數(shù)量進(jìn)行監(jiān)督，然后再通過藥劑科進(jìn)行審查，最后在通過醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層以及藥事管理委員會(huì)進(jìn)行討論審批以后才能采購所需要的藥品。當(dāng)藥品到達(dá)以后，對(duì)該藥提出申請(qǐng)的單位應(yīng)該及時(shí)一次性領(lǐng)走所采購的藥品，在該藥使用以后還需要到藥事管理委員會(huì)對(duì)該藥的使用情況進(jìn)行備案。

3.藥品招標(biāo)工作存在的商業(yè)賄賂風(fēng)險(xiǎn)：有些藥品生產(chǎn)廠家對(duì)醫(yī)院采購藥品的人員進(jìn)行行賄，為了防止這種情況，藥品采購委員會(huì)成員需書面承諾不接受任何方式的商業(yè)賄賂。從委員會(huì)中抽簽選取一定數(shù)量的成員成立招標(biāo)小組負(fù)責(zé)藥品的采購招標(biāo)工作，對(duì)采購的新藥的信息應(yīng)該發(fā)布在醫(yī)院的官方平臺(tái)上，這些信息應(yīng)該包括藥品通用名、劑型、規(guī)格、廠家、價(jià)格、數(shù)量，從而使醫(yī)院所有的員工對(duì)上述信息進(jìn)行監(jiān)督。招標(biāo)藥品采購小組應(yīng)該公開所需要采購的藥品以及簽訂的承諾書，并設(shè)立公眾舉報(bào)熱線和舉報(bào)信箱，主動(dòng)接受院內(nèi)院外人員的監(jiān)督。同時(shí)，如果采購的藥品出現(xiàn)了問題，藥品采購小組的組長需要承擔(dān)直接責(zé)任，而負(fù)責(zé)藥品采購的副院長要承擔(dān)間接的責(zé)任。

4.驗(yàn)收的藥品與合同標(biāo)的物不符的風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)采購的藥品到達(dá)以后，藥房的工作人員應(yīng)該立即對(duì)藥品進(jìn)行核對(duì)檢查，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止驗(yàn)收入庫工作，然后立即向藥劑科進(jìn)行匯報(bào)，在向藥事管理委員會(huì)匯報(bào)并經(jīng)過其審批以后，停止對(duì)該藥的采購。

5.藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)藥房的工作人員在對(duì)采購的藥品進(jìn)行檢查時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)質(zhì)量有問題，應(yīng)該拒絕該藥品入庫，并向上面進(jìn)行匯報(bào)。同時(shí)采購人員應(yīng)該終止與這樣的生產(chǎn)商合作。

在下次采購藥品之前，如果上一次采購的藥品存在藥效不好，或者藥品使用數(shù)量有出入的情況，可以采取一定的措施淘汰該藥品：對(duì)于需要淘汰的藥品要經(jīng)過嚴(yán)格的審批才能淘汰，需要通過專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行討論研究，以及超過三位醫(yī)務(wù)人員的簽名和專業(yè)科室主任的簽名，撰寫一個(gè)書面的審批表，再由藥劑科和藥事管理委員會(huì)進(jìn)行審批。醫(yī)院應(yīng)該每個(gè)月對(duì)藥品的使用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如果統(tǒng)計(jì)得出一種藥品的使用量連續(xù)兩個(gè)月都是規(guī)定使用量的120%時(shí)，應(yīng)該立即向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)反映這一異常情況，經(jīng)過藥劑科的調(diào)查審批后向藥事管理委員會(huì)進(jìn)行匯報(bào)，經(jīng)其審批后，在藥品采購期內(nèi)不再采購這種藥品。

（二）J醫(yī)院藥品采購流程建立

醫(yī)院的藥劑科應(yīng)當(dāng)擬定一個(gè)科學(xué)規(guī)范的藥品采購制度，這個(gè)采購制度需包含藥品采購的詳細(xì)流程，包括采購藥品所涉及到的相關(guān)部門以及對(duì)藥品采購的審批權(quán)、招標(biāo)計(jì)劃、緊急情況下對(duì)急需藥品的采購、藥品出入庫登記管理、對(duì)采購的藥品進(jìn)行檢查驗(yàn)收等（見圖2），這個(gè)藥品采購制度成功地解決了采購中存在的一些問題，能夠給醫(yī)院對(duì)于藥品采購的管理提供方便。

1.J醫(yī)院集中招標(biāo)藥品采購流程

本文構(gòu)建的J醫(yī)院藥品采購流程簡單總結(jié)如下：流程圖可以歸納為以下四個(gè)方面：醫(yī)院的藥劑科主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院所需要的藥品進(jìn)行采購，而且采購的藥品不能超出藥事管理委員會(huì)所規(guī)定的那些藥品。首先對(duì)藥品供應(yīng)進(jìn)行遴選；其次集中招標(biāo)采購的藥品，藥劑科可以在藥品集中采購交易平臺(tái)購買所需的藥品；如果合同中標(biāo)了，那么在經(jīng)過醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意后，藥劑科可以與中標(biāo)公司簽訂藥品采購合同進(jìn)行采購；然后，在藥品采購?fù)瓿珊髮?duì)藥品進(jìn)行檢查，收入藥品庫；最后通過醫(yī)院的多級(jí)審查以后，對(duì)所購買的藥品進(jìn)行結(jié)算。

2.J醫(yī)院基本藥物供應(yīng)目錄遴選流程構(gòu)建（見圖3）

四、J醫(yī)院藥品采購審計(jì)體系構(gòu)建

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)承擔(dān)著藥品和醫(yī)用耗材等醫(yī)院物資管理工作的監(jiān)督重任。伴隨著醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材使用量的不斷增加、品種的不斷增多，藥品和醫(yī)用耗材在醫(yī)院成本管理中的地位不斷提升[5]。通過加強(qiáng)藥品和醫(yī)用耗材物資管理的審計(jì)監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)藥品和醫(yī)用耗材采購、領(lǐng)用、保管過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的審查和分析，有助于規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材管理，有效防范醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)，降低資金投入風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的有序管理。

（一）藥品需求和采購計(jì)劃審計(jì)

首先需要對(duì)藥品需求進(jìn)行審計(jì)，需要審查醫(yī)院各個(gè)科室的接診數(shù)量、用藥種類、數(shù)量等基本情況，如果有新藥品的需求，則需科室負(fù)責(zé)人額外提出并上報(bào)。繼而進(jìn)行采購計(jì)劃審計(jì)，上文中提出建立J醫(yī)院的藥事管理委員會(huì)和集中招標(biāo)商品采購委員會(huì)，藥品采購計(jì)劃編制后遞交兩個(gè)委員會(huì)進(jìn)行討論，需對(duì)其中的藥品采購數(shù)量、采購時(shí)間、采購目標(biāo)、物流計(jì)劃、使用規(guī)劃、資金規(guī)劃等進(jìn)行詳細(xì)審計(jì)，對(duì)計(jì)劃與需求的契合度、計(jì)劃的可行性進(jìn)行研究；接著針對(duì)采購計(jì)劃中不完善的、偏離實(shí)際的部分進(jìn)行調(diào)整，修改后的計(jì)劃需再次審計(jì)后再確認(rèn)。

（二）藥品采購合同的審計(jì)

藥品采購需要審核醫(yī)院對(duì)藥物供應(yīng)商的篩選確定過程是否符合要求，然后進(jìn)一步對(duì)藥物供應(yīng)商的從業(yè)資格、供貨能力、藥物安全質(zhì)量、公司的生產(chǎn)力以及經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行審核。審核者在審核雙方所簽藥品購買協(xié)議時(shí)，不僅需要了解供應(yīng)商是否履行合同規(guī)定，比如供應(yīng)藥品的質(zhì)量以及數(shù)目是否與合同要求相符，醫(yī)院采購藥物者是否依據(jù)合同協(xié)議支付款項(xiàng)，如果付款金額與合同不一致，是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)予以解決，采購人員是否拒絕支付與合同不符的款項(xiàng)，而且需要認(rèn)真檢查藥品采購者是否把訂購合同有序整合，將來有據(jù)可查。

藥品采購合同審計(jì)中重點(diǎn)關(guān)注合同中報(bào)價(jià)單是否漏填某項(xiàng)指標(biāo)、價(jià)格規(guī)定是否符合標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)的流程是否符合要求等。首先，對(duì)《醫(yī)院采購價(jià)格申報(bào)表》進(jìn)行相關(guān)核查，查看申報(bào)表是否存在相關(guān)項(xiàng)目的缺失，比如藥品名稱、數(shù)目、使用要求以及供應(yīng)商等；其次，對(duì)供應(yīng)商的報(bào)價(jià)進(jìn)行審查，看其是否合理，并對(duì)價(jià)格的收集工作進(jìn)行核查，查看其是否準(zhǔn)確、有效、及時(shí)，價(jià)格的確定是否合理，最終確定的價(jià)格是否正確無誤。重點(diǎn)關(guān)注藥品的價(jià)格申報(bào)是否合理，有沒有虛假報(bào)價(jià)、亂抬價(jià)格情況的出現(xiàn)，有沒有進(jìn)行價(jià)格的相關(guān)比較和同種價(jià)格藥品質(zhì)量的比較，審查所報(bào)價(jià)格的規(guī)范性。

（三）藥品采購計(jì)劃實(shí)施情況的審計(jì)

藥劑科每半個(gè)月做一次藥品采購計(jì)劃，有些藥品會(huì)根據(jù)臨時(shí)需求隨要隨采購。藥品采購計(jì)劃應(yīng)充分考慮常用藥品的正常儲(chǔ)備，藥品的周轉(zhuǎn)率一般小于10天，都能滿足藥品的周轉(zhuǎn)時(shí)間。藥劑科應(yīng)對(duì)每次采購計(jì)劃都做詳細(xì)記錄。

審計(jì)人員定期檢查藥品采購計(jì)劃，檢查藥品儲(chǔ)備與采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，是否按照采購計(jì)劃實(shí)施。抽查計(jì)劃采購的藥品是否包含在“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”中。審計(jì)關(guān)注藥品驗(yàn)收、入庫、計(jì)量、價(jià)格和貨款支付等業(yè)務(wù)執(zhí)行是否符合制定的采購計(jì)劃，主要審查藥品采購工作是否按批準(zhǔn)價(jià)格購入、是否按計(jì)劃數(shù)量采購、是否按要求執(zhí)行倉庫存放保管。

通過對(duì)比采購計(jì)劃與實(shí)際入庫情況，算出差額，分析差額產(chǎn)生的原因。審計(jì)人員與藥劑科室及時(shí)溝通審計(jì)結(jié)果，對(duì)采購計(jì)劃提出改進(jìn)措施。

五、研究結(jié)論

J醫(yī)院藥品在采購環(huán)節(jié)已制定了基本的流程，各相關(guān)部門、科室通過日常工作的開展，各自發(fā)揮職能，初步達(dá)到了管控藥品風(fēng)險(xiǎn)的效果。同時(shí)，J醫(yī)院結(jié)合本單位實(shí)際，結(jié)合藥品物資的特點(diǎn)，擬定內(nèi)部審計(jì)工作重點(diǎn)，開展藥品內(nèi)部審計(jì)工作，發(fā)揮了監(jiān)督效能，從另一個(gè)側(cè)面為J醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材等物資風(fēng)險(xiǎn)防控系統(tǒng)作用的發(fā)揮提供了保障。

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