公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵的國際經(jīng)驗(yàn)借鑒與啟示*

王路加，郭亞妮

（1 新疆財經(jīng)大學(xué)會計學(xué)院 新疆烏魯木齊 830000；2 國家開發(fā)銀行新疆分行 新疆烏魯木齊 830001）

在十三五規(guī)劃中明確提出要深化醫(yī)療改革需要建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，國家對醫(yī)院的業(yè)績考評體系提出了更為明確的要求，建立符合醫(yī)療行業(yè)特征的薪酬分配制度，執(zhí)行以工作量與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主的綜合業(yè)績考核體系，充分有效地調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性。本文通過對國外先進(jìn)衛(wèi)生體系下四個國家薪酬制度的分析，為我國當(dāng)前公立醫(yī)院薪酬激勵制度改革提出建議。

一、國外醫(yī)療體制下公立醫(yī)院薪酬激勵制度

（一）美國

在美國，私立機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)和保障體系占據(jù)主體地位。貧困人口，殘障人士和老年人是國家醫(yī)療保險重點(diǎn)關(guān)注和覆蓋的群體，整個社會中，商業(yè)醫(yī)療保險仍占據(jù)主流[1]。美國私立醫(yī)院的數(shù)量也是非常龐大的，有數(shù)據(jù)顯示，2015年，美國國內(nèi)所有醫(yī)院中，公立醫(yī)院占比僅有兩成。政府和慈善機(jī)構(gòu)通常是公立醫(yī)院的創(chuàng)辦和投資主體，政府為其運(yùn)營和發(fā)展提供了強(qiáng)有力的資金支持，對于那些經(jīng)濟(jì)能力有限，私立醫(yī)院不愿意接收的病人，他們通常會選擇來到公立醫(yī)院接受治療。在公立醫(yī)院范圍內(nèi)，醫(yī)生是雇傭而來的，醫(yī)院管理層對醫(yī)生選聘和工資的調(diào)整及設(shè)定，享有絕對的控制權(quán)。此種情況下，不同的公立醫(yī)院在薪酬機(jī)制方面存在極大差異。與私立醫(yī)院相比，公立醫(yī)院在工作時間和福利待遇方面占據(jù)絕對優(yōu)勢，但是醫(yī)生的薪資水平卻明顯低于私立醫(yī)院。假若醫(yī)生的工資水平是固定的，那么其在為病人服務(wù)的過程中就會免受薪水因素的干擾，醫(yī)生不會刻意的提升自己的工作效率，醫(yī)患之間的交流也更加充分，順暢，總體來看，醫(yī)生的服務(wù)水平也有所提升。而在心血管疾病醫(yī)院，其醫(yī)務(wù)人員的薪資水平設(shè)置通常以聯(lián)邦工資制為依據(jù)。此機(jī)制下，在評判醫(yī)生工資水平的時候，通常會考慮到以下九個因素：（1）知識；（2）工作監(jiān)管（工作服從情況，責(zé)任承擔(dān)情況，義務(wù)履行情況等）；（3）遵循的工作原則；（4）工作內(nèi)容和復(fù)雜程度；（5）工作權(quán)限及其對外部狀況的影響；（6）工作安全等級；（7）監(jiān)督和管理責(zé)任；（8）工作能力狀況；（9）工作任務(wù)難易程度。

（二）德國

在德國，私立醫(yī)療保險和法定醫(yī)療保險是其醫(yī)療保障體系的核心構(gòu)成單元，其國內(nèi)八成以上公民都能夠享受到法定醫(yī)療保險[2]。有數(shù)據(jù)顯示，截止到2015年底，德國國內(nèi)的醫(yī)院總數(shù)達(dá)到了1953家，病床總量達(dá)到了49.8萬張，百分之五十左右的床位都集中在公立醫(yī)院。國家對醫(yī)院的的運(yùn)營成本（醫(yī)療設(shè)備和器械）和投入成本（房屋建造）進(jìn)行補(bǔ)償，同時為其提供必要的財政資金支持。從收入方面來看，法定醫(yī)療保險在德國醫(yī)院總收入占比達(dá)到了八成，其余部分收入來自于病人消費(fèi)或私人醫(yī)療保險。政府是公立醫(yī)院的投資主體，政府或大學(xué)對其享有管理權(quán)，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員都屬于政府公職人員，雇傭員工并不多見。在德國醫(yī)療體系內(nèi)，有醫(yī)師協(xié)會和醫(yī)院協(xié)會兩種特殊組織，其下屬地方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療簽約事宜，同時對各項醫(yī)療開支的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確。此外，地方性醫(yī)師協(xié)會還應(yīng)該承擔(dān)以下工作職責(zé)：對醫(yī)師補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定和明確，醫(yī)師數(shù)量進(jìn)行把控，對醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)進(jìn)行監(jiān)管，對與醫(yī)院共同商定職工的薪資水平等。當(dāng)各項標(biāo)準(zhǔn)明確之后，病人可以依據(jù)既定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從醫(yī)院和醫(yī)生處享受到完善的醫(yī)療服務(wù)；疾病基金是重要的資金獲取渠道。在德國，公立醫(yī)院的醫(yī)生可以在工作之余為私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供工作服務(wù)，這部分收入在其總收入中也占有很大的比重。

（三）法國

2003年WHO將法國衛(wèi)生體系評定為世界一流衛(wèi)生體系，這主要在于其效率較高，公平性極強(qiáng)。在法國，公立醫(yī)院數(shù)量最多，由其所提供的醫(yī)療服務(wù)占比最高，絕大多數(shù)公民都能享受到國家所提供的醫(yī)療保險服務(wù)[3]。總體來看，法國的醫(yī)院主要分為公立醫(yī)院和私立醫(yī)院兩類，其中私立醫(yī)院通常又被劃分為營利性和非營利性兩類。醫(yī)院不同，薪酬機(jī)制也存在較大差異。假若醫(yī)院附屬于某個大學(xué)，那么醫(yī)生除了為病人提供醫(yī)療服務(wù)之外，還承擔(dān)了一定的教學(xué)和科研任務(wù)，此類醫(yī)生通常以公職人員的身份而存在，其工資的核心構(gòu)成單元是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和學(xué)校工資。其中學(xué)校工資的發(fā)放與醫(yī)生的資歷，教師級別等為依據(jù)，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用則由醫(yī)院扣除完醫(yī)療成本后再將剩余費(fèi)用發(fā)放給醫(yī)生。對于那些合同制醫(yī)生或者有既定工作時間的醫(yī)生而言，其工資水平與其資歷和工作年限存在直接聯(lián)系。有調(diào)查顯示，兩成左右的醫(yī)生同時服務(wù)于公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，他們除了工資之外，還有賺取一部分兼職費(fèi)用。僅在2013年一年時間里，法國國內(nèi)有一成左右的?？漆t(yī)生曾經(jīng)為私人保險病人提供過醫(yī)療服務(wù)。此種情況下，私人醫(yī)院會覺得公立醫(yī)院在搶奪屬于他們的利益，很多人都就此提出了抗議。

（四）日本

私立醫(yī)院在日本比較普遍，這也是醫(yī)療服務(wù)體系的核心構(gòu)成單元總體來看，私立醫(yī)院在日本醫(yī)院領(lǐng)域占據(jù)絕對優(yōu)勢地位，然而規(guī)模較大的醫(yī)院還是政府投資建造的床位規(guī)模超過三百張的公立或國營醫(yī)院[4]。不以盈利為目的是日本公立醫(yī)院的獨(dú)特屬性，這些醫(yī)院的存在和發(fā)展都是為了提升醫(yī)療服務(wù)效率和服務(wù)水平，維護(hù)社會穩(wěn)定，所以醫(yī)院利潤基本上都為負(fù)數(shù)，很多時候都需要國家的財政資金貼補(bǔ)，這樣才能維持其更好的經(jīng)營和發(fā)展。在日本，人們通常將公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員稱作國家公職人員，政府給他們發(fā)放薪水，薪酬機(jī)制具有一定的特殊性，崗位終身制和年功序列制，工作年限，學(xué)歷和個人年齡等都會對醫(yī)務(wù)人員的工資水平產(chǎn)生影響。員工工資通常被劃分為三個部分，各自占比及名頭：65%——滿足員工及其家庭的正常生活開支，25%——對員工工作能力的鼓勵和刺激開支，10%——區(qū)域性補(bǔ)貼。2004年，日本的國立大學(xué)開始具備了法人身份，其附屬醫(yī)院也擁有了法人資質(zhì)，醫(yī)院自此享有了人事管理權(quán)，經(jīng)營權(quán)和財務(wù)權(quán)。醫(yī)院原有職工仍舊享有公務(wù)員身份，部分崗位還是終身制的，有些崗位實(shí)行輪崗制，輪崗時長為五到十年。

（五）英國

在英國，高度覆蓋的國家醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建于1948年，全國百分之百的民眾都能享受到公立醫(yī)療服務(wù)，政府部門利用國家稅收資金為公民醫(yī)療保險買單。當(dāng)前階段，在英國的所有醫(yī)院中，百分之九十五左右都為公立醫(yī)院，政府作為其管理主體，需要為醫(yī)院的日常運(yùn)營和發(fā)展提供強(qiáng)有力的財政資金支持。醫(yī)院員工的工資數(shù)額是相對固定的，員工的工資水平由政府部門來確定，當(dāng)員工額度崗位和級別出現(xiàn)變動的時候，其工資也會隨之調(diào)整[5]。假若醫(yī)院位于倫敦等消費(fèi)水平較高的區(qū)域，可以享受到額外的生活和住房補(bǔ)貼[6]。與此同時，英國公立醫(yī)院的醫(yī)生可以在工作時間以外在私立醫(yī)院就職。

二、國外醫(yī)務(wù)人員薪資水平及工作負(fù)擔(dān)情況

德國、日本、美國、英國、法國五國與我國衛(wèi)生人力配置比較

與一般職業(yè)相比，醫(yī)生職業(yè)的技術(shù)含量比較高，工作負(fù)擔(dān)較重，這就決定了其工資水平也相對較高[7]。鑒于對世界各國醫(yī)生的平均工作時間進(jìn)行精準(zhǔn)把握，在評判不同國家醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)的時候，論文對它們各自的醫(yī)生人數(shù)比和醫(yī)療覆蓋人數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計，以此來為研究工作提供數(shù)據(jù)支撐。在德國，醫(yī)生的平均工資水平普遍高于社會平均工資水平，其醫(yī)護(hù)人員總?cè)藬?shù)也比較多。與德國，日本和法國相比，美國的醫(yī)生人數(shù)占比不高，醫(yī)生和護(hù)士比例相對較高。英、法兩國的醫(yī)生人數(shù)占比較高，但其醫(yī)生和護(hù)士比例相對較低，且醫(yī)生收入水平也沒有比社會平均收入水平高出多少。對于中國而言，醫(yī)生人數(shù)占比和醫(yī)護(hù)占比都不高，相對于世界上其他國家而言，醫(yī)生的工資水平也不高，但是其工作負(fù)擔(dān)卻是相當(dāng)繁重的。

三、國外薪酬激勵制度特點(diǎn)

（一）醫(yī)院和醫(yī)生的雇傭關(guān)系較為穩(wěn)定，一些醫(yī)生還被認(rèn)定為政府公職人員

在美國，醫(yī)療衛(wèi)生體系是以市場為導(dǎo)向的，醫(yī)生與公立醫(yī)院的關(guān)系逐步由合作轉(zhuǎn)變?yōu)楣蛡?；一些醫(yī)生不僅能夠接受到公立醫(yī)院的雇傭，很多大學(xué)附屬醫(yī)院也會為醫(yī)生在學(xué)校提供相應(yīng)的工作崗位。在日本，法國和德國，國家有權(quán)為公立醫(yī)院聘請醫(yī)生，這些醫(yī)生通常被認(rèn)定為政府公職人員。衛(wèi)生體系的差異決定了醫(yī)生身份，執(zhí)業(yè)方式的不同，總體看來，公立醫(yī)院與醫(yī)生的雇傭關(guān)系不會像私立醫(yī)院那樣出現(xiàn)大的波動。

（二）工資機(jī)制是薪酬制度的核心構(gòu)成單元，有些國家允許醫(yī)生在不影響本職工作的前提下在不同醫(yī)院就職

對于發(fā)達(dá)國家而言，工資只是公立醫(yī)院醫(yī)生的主要薪酬來源，醫(yī)生的收入不會出現(xiàn)大的波動。美國的醫(yī)療服務(wù)體系以市場為導(dǎo)向，在薪酬管理方面，公立醫(yī)院享有足夠的自主權(quán)，然而醫(yī)生薪酬水平和現(xiàn)實(shí)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用之間不存在直接性關(guān)聯(lián)；聯(lián)邦工資制一般存在于退伍軍人醫(yī)院。日本，法國和德國社會醫(yī)療保險占比較高，英國的國家醫(yī)療保險成為主流，其國內(nèi)醫(yī)生的薪酬取決于醫(yī)生的資歷和專業(yè)技術(shù)水平等，與醫(yī)院收入關(guān)系不大。像德、法和英等國家，公立醫(yī)院的醫(yī)生在不影響本職工作的前提下，可以到私立醫(yī)院去兼職賺取外快，這也通常被視作醫(yī)院工資制的補(bǔ)充形式。

（三）保險基金和財政資金是醫(yī)院薪酬體系的重要組成部分，醫(yī)生的薪酬普遍處于一個較高水平

假若醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是以市場為導(dǎo)向的，那么市場供求對醫(yī)療服務(wù)價格產(chǎn)生了決定性影響；假若醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是以政府為導(dǎo)向額度，那么社會保險基金和政府財政資金將對醫(yī)生的工資水平產(chǎn)生絕對性影響。德國保險相當(dāng)完善，在醫(yī)院，醫(yī)生和疾病基金等協(xié)會的共同商討和合作下，其社會自治水平相對較高，醫(yī)生收入也相當(dāng)可觀。

四、我國公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬激勵優(yōu)化建議

（一）減輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)荷，提升醫(yī)務(wù)人員薪資

中國醫(yī)生薪酬水平相對不高，卻需要承擔(dān)巨大的工作壓力，相對于其他行業(yè)而言，醫(yī)生的培養(yǎng)周期長，成本高，專業(yè)能力要強(qiáng)，專業(yè)技能要熟練，適當(dāng)提升其薪酬待遇，是一種現(xiàn)實(shí)需要。在發(fā)達(dá)國家范圍內(nèi)，醫(yī)生一般都能擁有較豐厚的工資收入，此外，高工資有利于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，同時也有利于組建高素質(zhì)的醫(yī)療工作團(tuán)隊。有數(shù)據(jù)顯示，中國公立醫(yī)院的醫(yī)生收入水平在2015年是社會平均工資水平的2.1倍，然而這與發(fā)達(dá)國家相比，醫(yī)生數(shù)量較少，工作壓力較大，收入?yún)s不高。

（二）增加固定薪酬的權(quán)重，對資金渠道進(jìn)行明確，對薪酬機(jī)制進(jìn)行完善和創(chuàng)新

與私立醫(yī)院利潤最大化的目標(biāo)相似，按項目支付制度對醫(yī)生個人收入更加看重，工資制的改革和創(chuàng)新，能夠迎合醫(yī)生追求社會公平的動機(jī)，當(dāng)然，這與公立醫(yī)院追求福利最大化的目標(biāo)是相互一致的。在全面范圍內(nèi)，工資制是大多數(shù)公立醫(yī)院的主流支付手段，這種情況下，醫(yī)生的工資不存在大的變動，醫(yī)院盈利和收入狀況并不會對其收益產(chǎn)生任何影響，學(xué)歷和資歷都是影響醫(yī)生工資級別的重要因素，這就迫使醫(yī)生不斷提升業(yè)務(wù)服務(wù)水平，增強(qiáng)自身工作能力。醫(yī)生的薪金來源和經(jīng)濟(jì)模式具有極強(qiáng)的一致性。2017年有研究顯示，政府每年給予公立醫(yī)院的財政資金支持并不多，還不足醫(yī)院人力資源開支的三成[8]。醫(yī)院收入水平對醫(yī)師薪酬產(chǎn)生了決定性影響，以此為背景，公立醫(yī)院為了追求高額收益，其所提供的醫(yī)療服務(wù)普遍過?！，F(xiàn)如今，國內(nèi)的醫(yī)療保險體系已經(jīng)比較完善，就發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)來看，可以從醫(yī)保費(fèi)用中抽取一部分資金來提升醫(yī)生的薪酬水平，增加固定工資在醫(yī)生薪酬中的占比和權(quán)重，充分保障公立醫(yī)院的公益性質(zhì)不會喪失。

（三）為醫(yī)生提供完善的福利待遇，對其形成有效的工作刺激

除了經(jīng)濟(jì)利益之外，福利待遇也是薪酬的重要組成部分，企業(yè)或單位可以借用非經(jīng)濟(jì)手段盡可能多的給予員工精神或人文關(guān)懷，讓醫(yī)務(wù)人員切實(shí)感受到被認(rèn)可，被尊重。在英美等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)生都能享受到帶薪休假的福利待遇。公立醫(yī)院始終都要處于一種正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，對于醫(yī)務(wù)人員而言，他們在工作，生活和休息等方面，可能沒有那么高自由權(quán)限，他們要時刻準(zhǔn)備著為病人提供醫(yī)療服務(wù)，公休日和節(jié)假日，醫(yī)務(wù)人員也不能正常休息。假若公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員也在節(jié)假日正常休息，那么病人就無法正常的享受到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。由此來看，在公立醫(yī)院范圍內(nèi)，對醫(yī)生薪酬機(jī)制的完善，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注帶薪休假這種非經(jīng)濟(jì)手段，盡可能的對醫(yī)生形成強(qiáng)烈的工作激勵。

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