柯曉主任運(yùn)用旋覆代赭湯加味治療反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)

劉啟鴻，黃文彬

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

旋覆代赭湯出自東漢張仲景《傷寒論》第161條：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”，功用為降逆化痰，益氣和胃，是臨床上廣泛用于治療胃虛氣逆之名方?？聲灾魅蜗蹈＝ㄖ嗅t(yī)藥大學(xué)教授，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師，從事臨床、科研、教學(xué)工作三十余載，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病的研究，經(jīng)驗(yàn)頗豐。筆者有幸隨師侍診，親聆教誨，受益頗多，現(xiàn)將其運(yùn)用旋覆代赭湯治療反流性食管炎的經(jīng)驗(yàn)，加以探討，以饗同道。

1 方藥分析

旋覆代赭湯原方由旋覆花三兩，人參二兩，生姜五兩，代赭石一兩，炙甘草三兩，半夏（洗）半升，大棗十二枚共7味藥組成。方中旋覆花味苦辛咸，素有“諸花皆升，旋覆獨(dú)降”之說(shuō)，為君藥，能下氣消痰、降逆除噫；代赭石味苦性寒，質(zhì)重沉降，最善平肝降胃鎮(zhèn)逆；半夏辛散除痞，又降逆和胃；生姜辛散，于本方用量獨(dú)重，寓意有三：一是和胃降逆以增止嘔之效，二是宣散水氣以助祛痰之功，三是制約代赭石的寒涼之性，使其“鎮(zhèn)降氣逆而不伐胃”［1］。半夏、生姜二藥雖辛溫升散，但均發(fā)揮降逆和胃之功，皆同俱升、降之性，可謂升降相因；人參、炙甘草、大棗味甘，補(bǔ)益脾胃，三者相合扶助已傷之中氣，則脾之清氣得升，胃之濁氣得降。諸藥相合，標(biāo)本兼顧，升降兼施，共奏“降逆化痰，益氣和胃”之功。旋覆代赭湯整體上用藥順應(yīng)了脾升胃降的生理特性，使逆氣得降，痰濁得消，中虛得復(fù)，故《古今名醫(yī)方論》稱旋覆代赭湯為“承領(lǐng)上下之圣方也”［2］。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無(wú)“反流性食管炎”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“呃逆”“胃痛”“反胃”“噎膈”等范疇。食管上及咽喉，下達(dá)胃脘，其態(tài)中空，其氣主降，故屬胃所主，本病病位雖在食管，但其發(fā)病根本在于胃，反流性食管炎的患者，既往是有胃病的基礎(chǔ)病史，胃與脾相表里，胃的功能失司，累及于脾，脾胃乃中焦氣機(jī)之樞紐，中焦脾胃功能紊亂，則脾失升清，胃失通降，氣機(jī)失常，胃氣上逆，導(dǎo)致胃酸或胃內(nèi)容物隨之逆流，日久致食管黏膜損傷［2］?？轮魅握J(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃虛弱，胃氣上逆，氣機(jī)失常，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本病多因先天稟賦不足，或后天飲食不節(jié)、情志失調(diào)，以及胃病久治不愈，勞倦內(nèi)傷等，皆可引起脾胃功能受損，中氣不足，則清陽(yáng)不升，濁陰不降，濁氣居于中焦，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，胃氣乘虛上逆，故在臨床多表現(xiàn)為噯氣、吞酸、胃脹、食道及胃有燒灼感、胸悶等癥狀，故投以健脾益氣、和胃降濁的旋覆代赭湯，極為合拍［3］。

3 化裁運(yùn)用

柯主任在臨床上應(yīng)用此方治療反流性食管時(shí)，常根據(jù)其癥狀，隨證加減，參以他藥，收效甚捷。臨證時(shí)在旋覆代赭湯基本方上酌加瓦楞子、海螵蛸、煅牡蠣等類制酸藥，若脾胃虛弱證者加黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、砂仁等健脾益氣，和胃降逆；有肝胃不和證者可加柴胡、枳殼、木香、佛手等疏肝理氣解郁；有脾胃虛寒證者予干姜、高良姜、吳茱萸等溫胃散寒止逆；有脾胃濕熱者加茵陳、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、薏苡仁等清熱化濕，和中降逆；有胃陰不足證者加北沙參、玉竹、黃精、麥冬等養(yǎng)陰益胃生津；伴有血瘀，夜間痛甚者，加失笑散活血化瘀、行氣止痛；伴有失眠者予合歡皮、遠(yuǎn)志、首烏藤等寧心安神；癥見(jiàn)便秘者，遵循“六腑以通為用”加火麻仁、瓜蔞、大劑量生白術(shù)等行氣潤(rùn)腸通便；若見(jiàn)大便稀溏者可與炒谷芽、炒麥芽、蓮子等健脾和胃，和中止瀉；見(jiàn)傷食腹脹者加神曲、萊菔子等消食化積除脹。此外根據(jù)患者的病癥特點(diǎn)，酌情使用氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒、康復(fù)新液等中成藥以提高臨床療效。

病例介紹

病例1 陳某，男，48歲，2017年1月20日就診。反復(fù)反酸、燒心，伴胃脘疼痛不適2月余。1月前于福建省立醫(yī)院行胃鏡檢查示：反流性食管炎；慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，未見(jiàn)病理報(bào)告。曾服用雷貝拉唑、達(dá)喜抑酸保胃，莫沙必利促胃腸動(dòng)力藥，2月余，癥狀反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重。辰下見(jiàn)：反酸燒心，噯氣頻數(shù)，胃脘隱痛，口苦咽干，神疲乏力，納差食少，夜寐欠安，二便尚可。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，邊有齒痕，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；中醫(yī)診斷：胃癉病，中醫(yī)辨證：脾虛濕熱證。治以健脾益胃，化濕降逆。方選用旋覆代赭湯加減，處方：旋覆花（布包）9 g，代赭石（先煎）30 g，柿蒂 9 g，生姜 10 g，瓦楞子 15 g，海螵蛸（先煎）30 g，茵陳 15 g，姜半夏 9 g，砂仁（后入）6 g，白及 6 g，黨參 15 g，白術(shù) 9 g，柴胡 9 g，白芍 12 g，佛手 9 g，共7劑，每日1劑，水煎服。聯(lián)合中成藥康復(fù)新液修復(fù)胃黏膜。囑其忌酸、辣、冷、濃茶、咖啡等刺激性食物，以及地瓜、土豆、竹筍等粗纖維食物，多食精細(xì)易消化食物，同時(shí)注意暢情志。此后復(fù)診以上方為基礎(chǔ)加減。2月余后患者訴反酸、燒心、胃脘隱痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，其余無(wú)特殊不適。服藥半年后，原癥狀基本消除，無(wú)反酸、燒心等不適，夜寐安。2017年8月12日于我院復(fù)查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎伴少許糜爛。

病例2 韋某，女，54歲，2017年2月27日就診。反復(fù)反酸，胃中嘈雜不適3年余，時(shí)伴胃脘疼痛。于2014年6月19日在福清市醫(yī)院行胃鏡示：反流性食管炎，食管下段黏膜斑片狀充血，散在糜爛面，病理檢查示：食管黏膜慢性炎癥改變。口服埃索美拉唑7個(gè)月余，癥狀反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重。故求中藥配合治療。診見(jiàn)呃逆反酸，胸骨后灼熱感，消谷善饑，餐后胃脘脹滿，神疲乏力，納差，寐安，二便可。舌淡紅苔薄黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：反流性食管炎；中醫(yī)診斷：吐酸病，中醫(yī)辨證：脾虛濕熱證。治以降逆化痰，清胃益氣，予旋覆代赭湯法化裁。處方：旋覆花（布包）9 g，代赭石（先煎）30 g，黨參 15 g，姜半夏 12 g，海螵蛸（先煎）30 g，生姜 10 g，白術(shù) 9 g，茯苓 12 g，薏苡仁 20 g，柿蒂 9 g，砂仁（后下）6 g，白及 6 g，陳皮 9 g，建曲 12 g，共 7劑，每日 1劑，水煎服；加中成藥康復(fù)新液修復(fù)胃黏膜。二診：藥后諸癥皆減，食納漸增，時(shí)有反酸，餐后加重，夜寐欠安，舌淡紅，苔黃膩，脈弦細(xì)，原方加瓦楞子15 g，合歡皮15 g，遠(yuǎn)志15 g，續(xù)服7劑。三診：呃逆、反酸及胸骨后灼熱感皆大減，仍有餐后胃脘脹滿，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦，上方加萊菔子15 g，佛手10 g。續(xù)服3月后患者訴諸癥基本消失，生活工作如常，復(fù)查胃鏡示：正常食管黏膜，未見(jiàn)炎癥改變，隨訪半年病情未復(fù)發(fā)。

《醫(yī)學(xué)傳心錄·咽酸盡為乎食?！酚醒裕骸把仕嵴?，吐酸者，俱是脾虛不能運(yùn)化飲食，郁積已久，濕中生熱，濕熱相蒸，遂作酸也。”結(jié)合以上二則驗(yàn)案，不難看出，本病證屬本虛標(biāo)實(shí)，脾虛為本，濕熱為標(biāo)，脾胃納運(yùn)失調(diào)，升降失常，導(dǎo)致清陽(yáng)不升，濁陰不降，故見(jiàn)反酸燒心，噯氣頻，胃脘痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，灼煉津液，則口苦咽干；脾胃虛弱，運(yùn)化失常，則見(jiàn)神疲乏力，納差食少；脾胃功能失調(diào)，濁邪不降，內(nèi)擾心神，故見(jiàn)失眠，正如經(jīng)典所言“胃不和則臥不安”。主方選用益氣和胃、重鎮(zhèn)降逆的旋覆代赭湯加減，旋覆花下氣消痰、降逆除噫；代赭石平肝降胃鎮(zhèn)逆；生姜、姜半夏和胃降逆，針對(duì)本病病機(jī)與臨床表現(xiàn)，可加白術(shù)、砂仁、黨參健脾益胃，瓦楞子、海螵蛸抑酸，白及保護(hù)胃黏膜，茵陳、薏苡仁清熱化濕等藥物，諸藥相合，寒熱并用，升降同調(diào)，共奏益氣降逆之功，使胃氣復(fù)，氣逆平。

4 結(jié) 語(yǔ)

在治療反流性食管炎時(shí)，臨證雖伴有夾寒、夾熱、夾濕、夾瘀等邪氣不同，但總把握“胃虛氣逆”這一病機(jī)之要，故柯主任常言在臨床治療中必須辨證施治，做到證亂而心不亂，證變而法亦變，遵循“必伏其主，而先其因”的古訓(xùn)，遵守“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證原則，只要辨證準(zhǔn)確，其治療往往取得良好的療效。

［1］ 張立宏.馬萬(wàn)千運(yùn)用旋覆代赭湯治療呃逆病臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.世界中醫(yī)藥，2017，12（1）：120-122.

［2］ 李佃貴，張金麗，張彬彬，等.妙用古方治療反流性食管炎［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（2）：258-259.

［3］ 張聰.加味旋覆代赭湯臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26（10）：64-65.