老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折50例治療體會(huì)

吳志雄 張明華 王云華 姚自紅 方長昆 付樂良 李海欣 王曉剛

橈骨遠(yuǎn)端骨折是比較常見的一種上肢骨折，骨質(zhì)疏松或者是高能量損傷的患者常常會(huì)因?yàn)楣钦鄱艘莆怀山嵌炭s畸形、關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)塌陷缺損、橈骨關(guān)節(jié)面的完整性遭到破壞、腕三角纖維的軟骨盤損傷，出現(xiàn)橈尺遠(yuǎn)側(cè)的關(guān)節(jié)失衡[1]。我院回顧性分析了50例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者不同治療方式的臨床效果，現(xiàn)將其作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2017年10月我院收治的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者50例作為研究對象。根據(jù)治療方式的不同，將其分為手法復(fù)位組15例、鋼板內(nèi)固定組15例與外固定架組20例。其中，男性患者21例，女性患者29例；年齡57～78歲，平均（70.3±7.7）歲；致傷原因：摔傷43例，車禍傷7例。三組患者在性別比、年齡、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

手法復(fù)位組：首先對患者行閉合手法復(fù)位，隨后將腕關(guān)節(jié)的掌屈尺偏位固定，但無需固定掌指關(guān)節(jié)，半個(gè)月后使用石膏中立位外固定，持續(xù)2～3周后可取下石膏，隨后根據(jù)患者的X線復(fù)查情況選擇是否拆除石膏，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，于1.0～1.5個(gè)月后再次拍片復(fù)查。外固定架固定組給予X線機(jī)透視下牽引復(fù)位，使用克氏針對塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，于6～8周后對患者的外固定架進(jìn)行調(diào)整，腕關(guān)節(jié)在中立位進(jìn)行2～3周的固定，待外固定架拆除后，進(jìn)行功能鍛煉。鋼板內(nèi)固定組給予切開復(fù)位橈骨背側(cè)內(nèi)固定治療，患者行臂叢麻醉，并在橈背側(cè)行一直切口，將骨折端顯露出來，在直視下進(jìn)行復(fù)位，使用斜T型鋼板對患者進(jìn)行內(nèi)固定，術(shù)中采用C臂透視機(jī)對橈骨關(guān)節(jié)面，掌傾角和尺偏角的恢復(fù)情況進(jìn)行確認(rèn)，術(shù)后給予患者石膏托外固定，并盡早進(jìn)行功能鍛煉，于4～6周后，可將外固定解除，隨后行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

采用COONEY功能評分對患者的腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可65～79分，差：65分以下；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/例數(shù)×100.0%[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

外固定架固定治療效果優(yōu)于手法復(fù)位外固定治療、鋼板內(nèi)固定治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三種不同治療方法的療效比較 [n（%）]

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年患者常見的一種骨折，由于患者本身合并骨質(zhì)疏松，所以治療起來困難較大。老年橈骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性骨折，骨折端常波及到橈腕關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)面塌陷、橈骨短缺、尺骨莖突撕脫、下尺橈關(guān)節(jié)分離等，影響患者的日常生活。對于老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折，在原則上應(yīng)當(dāng)幫助其盡可能恢復(fù)正常解剖，同時(shí)盡早進(jìn)行功能鍛煉，最大程度的幫助患者恢復(fù)患肢功能[3]。

由于老年患者的肌張力較差，韌帶發(fā)生松弛，所以以常規(guī)的閉合手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定能有效提高骨折端的接合，但由于復(fù)位后的骨缺損始終未得到改善，尤其是針對骨質(zhì)疏松的患者，本身就合并肌肉收縮引發(fā)的短縮問題，所以單純使用石膏進(jìn)行外固定，較為困難[4]。通常在對患者采用外固定一周后，觀察骨折端的腫脹是否消除，一旦消腫后外固定又會(huì)出現(xiàn)不同程度的松動(dòng)，造成骨折位短縮甚至二次移位等。本次研究中，行手法復(fù)位石膏外固定治療的患者其總有優(yōu)良率為80.0%，而行內(nèi)固定鋼板治療的總優(yōu)良率也僅為80%。分析其原因可能是斜T型鋼板內(nèi)固定方法能改善患者骨折端的穩(wěn)定性，但仍然存在相應(yīng)的缺陷，首先患者因骨質(zhì)疏松造成的平臺(tái)塌陷與粉碎性骨折致使骨折端的復(fù)位極為不易，而內(nèi)固定在進(jìn)行處理時(shí)無法牢固的對骨面進(jìn)行咬合，容易出現(xiàn)松動(dòng)，即使是骨折端得到固定，也容易出現(xiàn)移位。再者，內(nèi)固定治療應(yīng)當(dāng)輔以外固定輔助，否則就失去了手術(shù)的意義[5]；最后，因手術(shù)對骨膜的剝離處理對患者的血運(yùn)也會(huì)有影響，引發(fā)患者手術(shù)愈合下降，再加上術(shù)后免疫力下降等問題，最終導(dǎo)致骨折愈合延遲；再次，由于鋼板治療和內(nèi)固定器材的價(jià)格昂貴，對患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也造成了一定的影響，使得內(nèi)固定鋼板治療的使用受到限制。外固定下對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的原理是通過對韌帶進(jìn)行整復(fù)，同時(shí)對骨折周圍的骨膜和韌帶共持續(xù)牽引，使得韌帶在牽張下能夠得到復(fù)位， C型臂下將外固定架準(zhǔn)確進(jìn)行持續(xù)牽引，有效預(yù)防了內(nèi)固定和石膏外固定造成的短縮與二次移位，即便患者本身為不滿意的骨折塊，也能經(jīng)皮撬撥復(fù)位[6]。外固定架的優(yōu)勢在于：（1）閉合復(fù)位對患者造成的創(chuàng)傷小，同時(shí)也不會(huì)損傷患者的軟組織與骨膜，對骨折端的血運(yùn)有效的進(jìn)行了保護(hù)。（2）外固定架以牢固的穩(wěn)定性與間接復(fù)位，避免了鋼板內(nèi)固定的缺點(diǎn)，同時(shí)又滿足了生物學(xué)固定的治療原則，術(shù)后患者能夠盡早對手指和肘關(guān)節(jié)以及前臂功能進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)骨折端血運(yùn)，加速骨折愈合[7]，外固定架拆取也更容易。本組患者的手術(shù)治療優(yōu)良率達(dá)到90%，高于其他兩組（P＜0.05）。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，針對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的病情為其選擇適宜的治療方式。采用持續(xù)牽引復(fù)位外固定架治療，處理相對簡單，不會(huì)對患者的軟組織及骨膜造成損傷，同時(shí)具備了石膏外固定與鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢，且避免了兩者缺陷?；颊咄箨P(guān)節(jié)局部解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)快，腕關(guān)節(jié)的功能得到有效改善，腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性強(qiáng)，降低患者的疼痛，同時(shí)減少患者橈腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定帶來的骨關(guān)節(jié)炎和骨贅[8]，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

[1]劉攀，盧冰，王躍. 閉合復(fù)位與切開復(fù)位治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效及對腕關(guān)節(jié)功能的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志，2016，36（4）：915-916.

[2]李洪彬. 外固定支架結(jié)合小夾板外固定術(shù)與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效[J]. 中國老年學(xué)雜志，2017，37（3）：668-670.

[3]杜世斌. 經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定術(shù)與保守方法治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（9）：122-123，125.

[4]王劍，王鋼，格日勒圖，等. 外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（10）：912-914.

[5]饒海群，黃大江，吳淵，等. 鎖定加壓接骨板治療老年不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折療效評價(jià)[J]. 中國矯形外科雜志，2015，23（18）：1713-1715.

[6]吳晗，張鑒，李強(qiáng)，等. 手術(shù)治療老年人不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效[J]. 中國老年學(xué)雜志，2016，36（12）：3004-3005.

[7]魏立友，趙剛，張宏偉. 急診選擇性重復(fù)整復(fù)在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中的作用[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（2）：216-218.

[8]魏立友，趙剛，張宏偉. 階梯性康復(fù)訓(xùn)練對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39（2）：149-152.