中西醫(yī)結合營養(yǎng)支持現(xiàn)狀

房昉 張旭 陶相宜

摘要：自現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持問世至今已有50年，腸內營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN），逐漸代替腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）成為了現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持的首選方式。筆者對2017年美國腸外腸內營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）腸內營養(yǎng)指南進行了摘譯及部分內容擴充，并對近來營養(yǎng)支持方面的中醫(yī)藥應用情況進行了分析。經過上述分析認為中西醫(yī)結合營養(yǎng)支持仍有待于使用系統(tǒng)生物學等方法進行進一步系統(tǒng)化研究。

關鍵詞：營養(yǎng)支持;腸內營養(yǎng);中西醫(yī)結合

中圖分類號：R151? ? ?文獻標志碼：A? ? 文章編號：1007-2349（2018）05-0082-03

現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持起源于1967年美國外科醫(yī)師Dudrick和Wilmore所進行的全腸外營養(yǎng)的實驗及臨床研究。經過近50年的發(fā)展，營養(yǎng)支持治療途徑的“金標準”逐漸由經中央靜脈營養(yǎng)，轉變成了首選腸內營養(yǎng)，必要時腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)聯(lián)合應用[1]。而中醫(yī)藥在營養(yǎng)支持中也扮演著越來越重要的角色。筆者主要以2017年ASPEN腸內營養(yǎng)指南為藍本對中西醫(yī)結合營養(yǎng)支持現(xiàn)狀進行分析。

1 2017年ASPEN腸內營養(yǎng)指南內容簡介

腸內營養(yǎng)是指通過消化道途徑為機體提供各種營養(yǎng)素，可分為管飼和口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS）兩種方法。2017年ASPEN腸內營養(yǎng)指南提出腸內營養(yǎng)是一個由患者初始評估、腸內營養(yǎng)置管、監(jiān)測與營養(yǎng)再評估等多個部分構成的復雜的系統(tǒng)性治療方式，本文對相關內容進行了摘譯及部分內容擴充，相關內容分述如下[2]。

1.1.患者初始評估在為患者進行腸內營養(yǎng)治療之前，需要判斷該患者是否存在營養(yǎng)不良，是否符合腸內營養(yǎng)支持的適應證，同時應權衡為該患者進行腸內營養(yǎng)治療的風險受益比。對患者病情的評估是判斷患者是否存在營養(yǎng)不良的重要依據，也是預估患者能量、蛋白質、液體、微量營養(yǎng)素需要量的重要依據，該評估應當是對患者病史、體格檢查結果、人體測量學指標、實驗室及其他輔助檢查結果的全面評估。

1.1.1.患者病史包括既往已確診的疾病，住院天數(shù)，過去及現(xiàn)在的內外科疾病診治情況，用藥史，膳食補充劑使用史，既往營養(yǎng)情況，個人史，宗教背景，潛在的倫理學問題以及精神狀態(tài)。上述問題與患者能否接受腸內營養(yǎng)，如何接受腸內營養(yǎng)密切相關。

1.1.2.體格檢查應包括胃腸道功能的檢查，還應注意與營養(yǎng)素缺乏相關的臨床體征[3]：一般情況檢查中，注意是否存在憔悴或骨瘦如柴或食欲不振;皮膚檢查中，注意是否存在銀屑病樣皮疹、以鱗屑為主要皮損表現(xiàn)的濕疹、面色蒼白、毛囊過度角化、毛囊周圍出血點、剝脫性皮炎、挫傷、色素沉著異?；蚱つw增厚干燥;頭部檢查中，注意是否存在顳肌萎縮、頭發(fā)稀疏、發(fā)色異常、易脫發(fā);眼部檢查中，注意是否存在夜盲癥（或強光刺激后暗適應恢復時間異常）、畏光、視物模糊、結膜炎、角膜血管化、結膜干燥癥、Bitot's斑、角膜軟化;口腔檢查中，注意是否存在舌炎、牙齦出血、唇干裂、口角炎、味覺減退、裂紋舌、舌萎縮;頸部檢查中，注意是否存在甲狀腺腫大、腮腺腫大;腹部檢查中，注意是否存在腹脹等;四肢檢查中，注意是否存在肢體水腫、骨軟化癥、骨壓痛、關節(jié)痛、肌肉萎縮和無力、肌肉壓痛等;指甲及趾甲檢查中，注意是否存在匙狀甲、甲表面橫向線條（如Mees線、Beaus線）。[4]

1.1.3.人體測量學指標包括身高、體重、體質指數(shù)（body mass index，BMI）、生長曲線圖等多種可以有效地客觀地測量人體成分構成及其變化的檢測方法。

1.1.4.實驗室及其他輔助檢查包括所有相關的血液檢查、尿液檢查、影像學檢查等，同時還應注意使用營養(yǎng)風險指數(shù)（nutrition risk index，NRI）等營養(yǎng)風險篩查與評估方法。這些檢查項目還包括肌酐-身高指數(shù)（creatinine-height index，CHI）、營養(yǎng)不良炎癥評分（malnutrition-inflammation score，MIS）、預后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）、NAI營養(yǎng)評定指數(shù)（nutritional assessment index，NAI）、生物電阻抗法測試（bioelectrical impedance analysis，BIA）、口腔黏膜脫落細胞凋亡/增值比率（oral mucosal epithelial cell apoptosis/proliferation rate，OMEC A/P Rate）、營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、營養(yǎng)不良篩查工具（malnutrition screening tool，MST）、腫瘤患者營養(yǎng)不良篩查工具（malnutrition screening tool for cancer patients，MSTC）、微型營養(yǎng)評估（mini nutritional assessment，MNA）、主觀整體評估（subjective global assessment，SGA）、患者主觀整體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）等[5]。

1.2.腸內營養(yǎng)置管途徑的選擇目前腸內營養(yǎng)置管途徑較多，根據是否進行有創(chuàng)操作，可分為鼻飼法（nasogastric gavage，NG）和造口法兩種。鼻飼法又可分為鼻胃管、鼻十二指腸或空腸置管;造口法則可分為經皮內鏡胃造口術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、腹腔鏡輔助PEG（laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy，LAPEG）、經皮內鏡下空腸造口（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）、直接經皮內鏡下空腸造口（direct percutaneous endoscopic jejunostomy，DPEJ）等[6-7]。

應根據患者的胃腸道解剖特點、胃腸道功能、預期的腸內營養(yǎng)技術使用時間等情況選擇上述腸內營養(yǎng)途徑。例如：對于需要4-6周內持續(xù)給予腸道營養(yǎng)的患者，可考慮使用鼻胃管或鼻十二指腸置管或鼻空腸置管給予腸內營養(yǎng)或考慮口服腸內營養(yǎng)相關制劑;對于需要持續(xù)使用腸內營養(yǎng)時間大于4-6周的患者，再綜合考慮患者的長期治療目標、患者自身性格特點、患者及其看護者的特殊要求，應考慮使用可供長時間使用的PEG等途徑。在世界范圍內，PEG等胃造口法已普遍作為中長期腸內營養(yǎng)支持的常規(guī)途徑。已有研究證實，在部分患者中，與鼻飼法比較，PEG可更多地增加患者的體重，更好地避免喂養(yǎng)不足，更少地因腸內營養(yǎng)裝置本身造成患者不適，同時患者可能更易于接受。

1.3.監(jiān)測與營養(yǎng)再評估營養(yǎng)再評估的目的在于根據對患者臨床狀況或營養(yǎng)狀況不間斷監(jiān)控和評估的結果調整營養(yǎng)治療計劃。對接受腸內營養(yǎng)治療者的監(jiān)控有利于避免醫(yī)源性營養(yǎng)不良和其他不良事件。對接受腸內營養(yǎng)者的監(jiān)控時間表多由醫(yī)療機構的決策及相關規(guī)程決定。

清楚掌握執(zhí)行既定的營養(yǎng)治療方案后患者所攝取到的各類營養(yǎng)素、礦物質、微量元素數(shù)量，是優(yōu)化營養(yǎng)狀況和防止營養(yǎng)不良的重要因素?；颊咄ㄟ^腸內營養(yǎng)所能攝取到的各類營養(yǎng)素、礦物質、微量元素數(shù)量往往小于醫(yī)務人員計劃通過營養(yǎng)治療方案給予患者的數(shù)量。其原因在于患者可能出現(xiàn)胃腸道不耐受，如惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉;腸內營養(yǎng)相關管道可能出現(xiàn)阻塞或脫出;某些醫(yī)療措施可能干擾腸內營養(yǎng)的正常進行，或者因患者拒絕接受腸內營養(yǎng)而導致腸內營養(yǎng)無法按計劃實施。測定特定時間內患者所攝入的營養(yǎng)液體積是評估腸內營養(yǎng)手段是否滿足其營養(yǎng)需求的重要手段。對患者營養(yǎng)情況的監(jiān)控手段包括記錄出入量、記錄進行腸內營養(yǎng)的計劃時間與實際操作時間、在各種腸內營養(yǎng)制品的外包裝上進行正確標識、記錄腸內營養(yǎng)設備所顯示的已輸入量，在進行監(jiān)控時應盡量避免人為誤差。營養(yǎng)再評估還應包括酌情決定是否由置管營養(yǎng)支持向經口營養(yǎng)支持轉變。

1.3.1.監(jiān)測與營養(yǎng)再評估的必要內容及評估頻率對患者相關資料的全面回顧是監(jiān)測與營養(yǎng)再評估的必要內容，這些資料包括：患者臨床表現(xiàn)的改變、是否使用新藥物和新療法、腸內營養(yǎng)攝入和耐受情況的改變、生化指標的改變、人體測量學變化（如體格檢查和體重）以及營養(yǎng)不良風險評價。

營養(yǎng)再評估應貫穿于患者治療的始終。評估頻率應當參照臨床護理的發(fā)展情況及患者敏銳度（patient acuity）進行確定?；颊呙翡J度廣泛地應用于西方醫(yī)學研究中，是指與患者相關的疾病嚴重程度及與其相關的醫(yī)療資源供給情況，并可使用霍爾茲默模型（Holzemers model）、基于護理結局分類（Nursing Outcome Classification，NOC）等進行分析[8-9]。每日和（或）每周應及時歸檔患者評估的相關文檔，尤其是有關患者營養(yǎng)監(jiān)測情況的相關文檔。使用鼻飼法的患者，應進行制度化評估，至少每月評估一次。使用家庭鼻飼法的患者至少每季度評估一次。

1.3.2.腸內營養(yǎng)耐受性的評估對患者腸內營養(yǎng)耐受性的評估應注重個體化;要注意評估患者的主訴，胃腸道的客觀表現(xiàn)如胃內殘留量（gastric residual volume，GRV），嘔吐、腹瀉等，以及體格檢查結果，如腹脹、腹部膨隆等。

2 進行腸外營養(yǎng)支持的前提

腸外營養(yǎng)指通過靜脈直接向人體提供營養(yǎng)的營養(yǎng)支持治療方式，根據是否同時使用腸內營養(yǎng)，可分為全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）和補充性腸外營養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN）。胃腸功能嚴重障礙是腸外營養(yǎng)的重要前提條件，在需要營養(yǎng)支持，但又不能或不宜接受EN的情況下，方考慮使用PN，而一旦胃腸道情況允許，則應盡早開始EN[10];當EN提供的能量和蛋白質不足時，則可以予以SPN[11]。

3 中醫(yī)藥已廣泛應用于腸內營養(yǎng)支持中

3.1.中醫(yī)藥可加強腸內營養(yǎng)療效梁倩芳等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對使用腸內營養(yǎng)的顱腦術后患者，黃芪枳術湯能夠增加患者的攝入量，提高血清蛋白水平，改善機體的營養(yǎng)狀況，提高腸內營養(yǎng)療效;劉英志等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對胃癌術后患者，與單純使用腸內營養(yǎng)比較，健脾益氣中藥與腸內營養(yǎng)聯(lián)合使用，能夠更好地提升患者血紅蛋白、白蛋白及前白蛋白水平，能夠更好地改善胃癌患者術后營養(yǎng)狀況;艾瑞東[14]研究發(fā)現(xiàn)，對接受機械通氣腸內營養(yǎng)支持治療的患者，與單純使用腸內營養(yǎng)比較，健脾溫中方能夠更好地增強機體免疫蛋白合成，更有效地改善患者血清蛋白及肌肉、脂肪等營養(yǎng)學指標。

3.2.中醫(yī)藥可用于多個病種的腸內營養(yǎng)支持

3.2.1.重癥急性胰腺炎康凱等[15]在一般治療及腸內營養(yǎng)支持基礎上，經鼻空腸管注入菲康及柴芍承氣湯濃煎劑治療該病，可顯著改善炎性指標，減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低死亡率，減少住院時間;李淵等[16]在一般治療及腸內營養(yǎng)支持基礎上，經鼻腸管滴入大承氣湯煎劑治療該病，能有效降低該病患者的腸源性感染發(fā)生率，改善短期內營養(yǎng)狀態(tài)，并能減少住院時間;周耀輝等[17]在使用早期腸內營養(yǎng)供應的基礎上，將加入玄明粉的生大黃浸泡液注入空腸管治療該病，可以減少并發(fā)癥，促進患者康復。

3.2.2.胃腸功能紊亂朱斌等[18]在基礎治療及腸內營養(yǎng)支持的基礎上，使用ω-3魚油脂肪乳靜脈滴注及益氣活血方劑煎劑胃管給藥治療消化道腫瘤患者術后患者，可以改善患者消化道癥狀及營養(yǎng)狀況，保護胃腸道黏膜屏障。許澤君等[19]在腸內營養(yǎng)的基礎上，使用益氣健脾方煎劑鼻飼，能夠有效促進胃癌患者術后的胃腸功能恢復，并可有效預防腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.3.慢性阻塞性肺疾病林松媚等[20]在腸內營養(yǎng)支持的基礎上，使用鼻飼管緩慢推注益肺健脾沖劑的水煎劑治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴營養(yǎng)不良患者，經治療后患者營養(yǎng)狀況、呼吸功能及免疫功能均有所改善。

3.3.中醫(yī)藥改善腸內營養(yǎng)耐受性確有療效母文秀等[21]對多名學者的研究結果進行分析后，認為中藥可以改善危重患者早期腸內營養(yǎng)不耐受;陳瑜等[22]則通過臨床研究證實同時鼻飼大承氣湯，并予以針刺治療可以改善危重癥患者腸內營養(yǎng)的耐受性;施燎明等[23]研究證實胃管注入益氣化濕湯水煎劑對腸內營養(yǎng)相關性腹瀉具有一定療效;金慧明等[24]研究證實使用灸療器進行神闕穴艾灸，艾灸后予神闕穴中藥穴位貼敷治療，可以減少腸內營養(yǎng)相關性腹瀉的發(fā)生率。

3.4.目前已出現(xiàn)關于中藥腸內營養(yǎng)劑的有益探索梁靜華等[25]將復方中藥研末后加入魔芋粉、蕎麥粉、青稞粉、大麥粉、燕麥粉，再加入面粉或米粉制成主食;將復方中藥簡單水提后用于制作主食并代替日常飲用水，該腸內營養(yǎng)制劑治療代謝綜合征療效較好。

4 討論

2017年ASPEN腸內營養(yǎng)指南是對近年來腸內營養(yǎng)方面重要進展的權威總結。從該指南我們可以看到病情評估是腸內營養(yǎng)的重要內容，患者敏銳度是決定營養(yǎng)再評估頻率的重要參數(shù)。病情評估中的食欲不振、頭發(fā)稀疏、肢體水腫等是中醫(yī)證候群中的常見證候，但目前仍缺乏基于中醫(yī)學基礎理論的營養(yǎng)學篩查方法，同時也缺乏關于患者敏銳度的中醫(yī)學相關研究。其次，目前胃造口法已成為中長期腸內營養(yǎng)支持的常規(guī)途徑，中長期療效是中醫(yī)藥治療手段的優(yōu)勢，但通過中醫(yī)藥手段干預胃造口途徑營養(yǎng)支持的研究較為罕見。再次，2017年我國相關團體先后發(fā)布的兩份關于腸外營養(yǎng)的指南一致認為在胃腸道情況允許的情況下，應使用腸道營養(yǎng)，而筆者一般認為中醫(yī)針灸、推拿、外治法等均對胃腸道功能均有調節(jié)作用，但關于中醫(yī)藥治法通過改善胃腸道功能而縮短腸外營養(yǎng)治療的研究亦為罕見。

目前已有多個研究證實，中醫(yī)藥干預可加強腸內營養(yǎng)療效，可提高腸內營養(yǎng)耐受性，并已經有了對中藥腸內營養(yǎng)制劑的有益探討，但中西醫(yī)結合營養(yǎng)支持仍有待于利用系統(tǒng)生物學等方法進行進一步系統(tǒng)化研究。

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