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    導(dǎo)師教授治療不明原因發(fā)熱的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

    2018-03-18 04:33:26陳旭紅湯毅
    云南中醫(yī)中藥雜志 2018年5期

    陳旭紅 湯毅

    摘要:總結(jié)湯毅教授在臨床上治療不明原因發(fā)熱的臨床經(jīng)驗(yàn),湯老師對(duì)沒有明顯癥狀支持辨證的發(fā)熱患者采用辨證論治和辨體質(zhì)相結(jié)合方法去干預(yù)本病獲得療效;對(duì)明顯癥狀支持辨證的發(fā)熱患者多表現(xiàn)為濕邪停留氣分,故施以祛除濕氣。經(jīng)過治療均取得較好療效。

    關(guān)鍵詞:證體結(jié)合;祛除濕氣;專病專藥

    中圖分類號(hào):R2551? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A? ? 文章編號(hào):1007-2349(2018)05-0097-02

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不明原因發(fā)熱是以自覺發(fā)熱為主要感覺癥狀,規(guī)律測(cè)量體溫時(shí)多高于基礎(chǔ)體溫。本文中不明原因的發(fā)熱亦稱為功能性發(fā)熱,主要是指體溫高于370℃,熱勢(shì)高低不一,病程較長,治療過程相對(duì)復(fù)雜、臨床化驗(yàn)檢查未見明顯異常,而治療未見顯著療效的病癥。對(duì)于本病病機(jī),有少陽濕熱、氣陰兩虛、氣虛熱盛等說法,在分型上,宿明的一項(xiàng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)陰虛型、氣虛型、血虛型在內(nèi)傷發(fā)熱中比較常見[1]。但根據(jù)臨床及文獻(xiàn)所見,也有不少學(xué)者從濕郁角度來考慮治療,有時(shí)甚至沒有明顯的癥狀支持辨證。湯毅教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院碩士研究生導(dǎo)師,擅長于中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理、慢病防治等工作。湯毅教授治療本病時(shí)對(duì)沒有明顯癥狀支持辨證的發(fā)熱患者采用辨證論治和辨體質(zhì)相結(jié)合方法從本身去干預(yù)本病獲得療效;對(duì)有明顯癥狀支持辨證的發(fā)熱患者,認(rèn)為病機(jī)主要為濕邪停留氣分,而施以祛除濕氣。

    現(xiàn)將湯毅教授治療不明原因發(fā)熱的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 證體結(jié)合

    證體結(jié)合是指將傳統(tǒng)的辨證論治和辨體質(zhì)相結(jié)合,共同指導(dǎo)用藥。這種證體互參的模式有三種情況:辨證為主、辨體為輔;辨體為主、辨證為輔,辨證和辨體并重;當(dāng)熱勢(shì)明顯,辨證已取得療效時(shí),采用辨證論治為主要,參考體質(zhì)調(diào)養(yǎng)的方法;如果熱勢(shì)不甚、病程較長,辨證療效不滿意時(shí),可以考慮將體質(zhì)辨識(shí)作為治療的第一大法;若熱勢(shì)不甚而纏綿,癥狀和體質(zhì)都很突出時(shí),結(jié)合癥狀和體質(zhì)共同指導(dǎo)用藥;體質(zhì)辨識(shí)的價(jià)值尤以調(diào)和機(jī)體自身偏頗狀態(tài),從而發(fā)揮持久且明顯的療效為主。對(duì)于癥狀不明顯,辨證論治很難時(shí),體質(zhì)調(diào)理為本病提供了另一種思路;同時(shí)本病對(duì)臨床診斷提供幫助,可在明確病因前,通過證體結(jié)合進(jìn)行中醫(yī)中藥干預(yù)治療,增加療效,減少非必需用藥的使用[2]。

    中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說提出人的體質(zhì)分為9種,主要為陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)、氣郁質(zhì)、平和質(zhì)[3]。通過文獻(xiàn)及臨床發(fā)現(xiàn),本病多見體質(zhì)為氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì),其次是痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì),但多為兼夾體質(zhì)。

    2 祛除濕氣

    體內(nèi)濕邪是熱邪纏綿不休的重要病因,濕為陰邪,性重濁、黏滯,留戀氣分日久,故纏綿難愈。濕邪的表現(xiàn)形式可為濕阻或濕蘊(yùn)。體質(zhì)分類為痰濕質(zhì)或濕熱質(zhì)。

    在病因上,現(xiàn)代社會(huì),人們生活工作壓力較大,飲食攝入熱量偏多,煙酒超量,生活節(jié)奏過快,綜合原因使代謝產(chǎn)物超過脾胃的代謝,痰濕郁積過久而化熱。勞累也會(huì)傷及津液運(yùn)行,勞累可以是軀體的過度勞累,亦是軀體的不足夠休息,內(nèi)經(jīng)中提到“陽氣者,煩勞則張”,過度勞累勢(shì)必影響氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn),布化津液受到影響,故津液停聚為濕。情志方面,包括抑郁,思慮,影響氣機(jī)的運(yùn)化,肝氣乘脾進(jìn)一步影響脾胃津液代謝。

    臨床表現(xiàn)上,脈象多表現(xiàn)與滑脈相關(guān),苔質(zhì)多為膩,且伴有消化欠佳、納呆腹脹為主要體現(xiàn)。具體而言,女性在更年期亦出現(xiàn)汗出、燥熱、情緒波動(dòng)明顯、夜寐不安等癥,此階段為陰虛與濕熱并重;男性中年人化驗(yàn)多伴有血脂高、血壓高[4]、尿酸高、血糖高[5]、痛風(fēng)[6],此時(shí)痰濕較重,女性青年表現(xiàn)為痤瘡、濕疹,多囊卵巢綜合征、月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、不孕[7],帶下色黃,面黃等,此時(shí)痰濕互結(jié),老年人可見冠心病[8]、腦血管病,脈象伴有弦象,此時(shí)濕中伴有瘀血。

    在治療上,不明原因發(fā)熱在溫病學(xué)范圍是濕邪停留氣分,故施以行氣化濕為主,但不明原因發(fā)熱因臨床表現(xiàn)多樣,病機(jī)復(fù)雜,應(yīng)綜合應(yīng)用調(diào)理,以化濕為主,以行氣化濕為主,并輔以健脾祛濕,芳香化濕,辛溫化濕,苦溫燥濕,淡滲利濕等。湯毅教授治療不明原因發(fā)熱時(shí)用藥選取溫膽湯或枳實(shí)導(dǎo)滯湯為主,健脾祛濕多選茯苓、白術(shù)、山藥、黨參,芳香祛濕可用藿香、佩蘭、砂仁等,行氣化濕采用枳殼、厚樸、木香;苦寒燥濕佐黃連、黃芩,淡滲利濕選澤瀉、車前、茅根、豬苓。本病在治療時(shí)或有發(fā)熱癥狀反復(fù),因此多需仔細(xì)審病切脈,明辨表多或里甚,以調(diào)整用藥。

    3 專病專藥

    湯毅教授在治療本病時(shí)在基礎(chǔ)方劑上,多應(yīng)用牡丹皮、知母、柴胡、黃芩、秦艽、荊芥、防風(fēng)、羌胡、青蒿中幾位專病專藥來祛熱,尤其青蒿,既能清濕熱又可清透虛熱,故在各種證型發(fā)熱中均可應(yīng)用;另有學(xué)者認(rèn)為青蒿鱉甲湯具有解熱、調(diào)節(jié)免疫等作用,臨床多用于各科發(fā)熱病證的治療。

    4 典型病案

    張某,男,64歲,外感后反復(fù)低熱7月余,曾在多家醫(yī)院住院或門診治療,沒有明確診斷病因,經(jīng)中西醫(yī)治療后,體溫仍動(dòng)在370℃~375℃,效果欠佳,后來吾師門診就診。刻下,患者面色偏黃有光澤,聲音洪亮,納少,時(shí)有脘脹,小便黃,下肢沉重,午后稍腫,舌質(zhì)紅,苔白膩稍黃,脈沉弦滑。體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果為:痰濕質(zhì)(50),有痰熱質(zhì)傾向(3812)。藥用:栝樓皮15 g,黃芩10 g,清半夏10 g,陳皮10 g,茯苓15 g,山藥10 g,枳殼10 g,竹茹10 g,白術(shù)10 g,砂仁10 g,荊芥10 g,秦艽10 g,青蒿10 g。二診:服藥后,熱退身涼,體溫多波動(dòng)于366℃~373℃,舌質(zhì)紅,苔白稍膩,脈沉弦,滑減。加澤瀉10 g,車前子10 g,厚樸10 g,芡實(shí)10 g,木香10 g,山楂10 g。效不易方,后就診時(shí)多隨癥加減,至脈無滑勢(shì),癥狀平穩(wěn)。后隨訪體溫降至正常,無明顯不適。

    按:病案中癥見脘脹,小便黃,下肢沉重,午后稍腫,舌質(zhì)紅,苔白膩稍黃,脈沉弦滑,濕邪困脾而脘脹、舌紅苔黃膩、脈象滑,濕邪化熱而小便黃,苔黃膩,濕為陰邪,重濁,經(jīng)脈不暢導(dǎo)致下肢腫,故證屬痰濕蘊(yùn)阻證,體質(zhì)以痰濕質(zhì)為主,此時(shí)熱勢(shì)不甚而纏綿,癥狀和體質(zhì)都很突出,采取結(jié)合癥狀和體質(zhì)共同指導(dǎo)用藥,立清熱祛濕為大法,并行氣化濕、淡滲利濕、健脾祛濕。因此本方主要采用小陷胸湯和枳實(shí)導(dǎo)滯湯祛濕化痰、行氣消滯,加健脾祛濕的山藥、芡實(shí),澤瀉、車前子淡滲利濕,芡實(shí)、木香增強(qiáng)行氣作用,青蒿專病用藥清利濕熱并透虛熱,予荊芥、秦艽散表與清虛熱,一散一收,使熱邪有出路。

    參考文獻(xiàn):

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    [2]石秋萍不明原因發(fā)熱患者中醫(yī)體質(zhì)分析[J].北京中醫(yī)藥,2015,34(1):47-49

    [3]王琦中醫(yī)體質(zhì)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009

    [4]李響痰濕體質(zhì)與高血壓相關(guān)性研究[D].長春中醫(yī)藥大學(xué),2010

    [5]范夢(mèng)男痰濕體質(zhì)與2型糖尿病胰島素抵抗的相關(guān)性[J].遼寧中醫(yī)學(xué)報(bào),2008,10(5):69-70

    [6]邵明偉,蘇友新痰濕體質(zhì)與痛風(fēng)的相關(guān)性淺探[J].福建中醫(yī)藥,2009,40(6):52-54

    [7]杜三維痰濕體質(zhì)多囊卵巢綜合征患者內(nèi)分泌和代謝特征的研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2011

    [8]王琦,駱斌肥胖人痰濕型體質(zhì)與冠心病相關(guān)性研究(上)[J].江蘇中醫(yī),1995,16(4):42-44

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