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    經(jīng)鼻腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)

    2016-03-30 01:00:56連叔薏
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年8期
    關(guān)鍵詞:急性重癥胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

    連叔薏

    【摘要】 目的 探討急性重癥胰腺炎經(jīng)鼻腸管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理效果。方法 44例急性重癥胰腺炎患者, 隨機(jī)分為研究組(23例)和對(duì)照組(21例), 兩組均予常規(guī)治療。研究組入院3~5 d后開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN), 對(duì)照組行腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)10 d以上開(kāi)始進(jìn)行。比較兩組在住院時(shí)間、并發(fā)癥及住院費(fèi)用的差異。結(jié)果 研究組并發(fā)癥及住院費(fèi)用低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 重癥胰腺炎早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低并發(fā)癥, 減少住院費(fèi)用。臨床上給予合理營(yíng)養(yǎng)配方, 掌握輸注方法, 密切觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反應(yīng), 作好管道護(hù)理及心理護(hù)理是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利完成的重要條件。

    【關(guān)鍵詞】 急性重癥胰腺炎;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);護(hù)理

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.155

    急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)的全身性消耗性疾病。隨著其治療水平的不斷進(jìn)步, 營(yíng)養(yǎng)支持治療包括腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN), 在SAP治療中的地位越來(lái)越受到重視。尤其是EN能促進(jìn)腸功能恢復(fù)、保護(hù)腸道黏膜屏障, 減少細(xì)菌移位, 降低胰腺炎感染幾率, 早期適當(dāng)EN對(duì)SAP轉(zhuǎn)歸具有積極意義[1]。本院2014年1月~2015年6月對(duì)23例SAP患者實(shí)施EN效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 收集本院2014年1月~2015年6月確診為急性重癥胰腺炎患者44例, 男28例, 女16例, 年齡21~65歲, 平均年齡40歲。病因:膽源性19例, 酒精性12例, 高脂血癥9例, 胰逆行膽囊造影術(shù)后1例, 其他原因3例。所有患者均符合SAP的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中 Ranson評(píng)分≥3分, APACHE評(píng)分≥8分。將44例患者隨機(jī)分為研究組(23例)和對(duì)照組(21例)。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

    1. 2 治療方法 入院后兩組患者均給予常規(guī)治療, 研究組在住院3~5 d病情穩(wěn)定后即行EN。對(duì)照組行PN10 d以上才開(kāi)始進(jìn)食, 其中9例進(jìn)食后病情復(fù)發(fā), 行EN以促進(jìn)康復(fù)。

    1. 2. 1 常規(guī)治療 入院后即禁飲食, 予以胃腸減壓, 解痙鎮(zhèn)痛(包括強(qiáng)痛定或哌替啶肌內(nèi)注射), 質(zhì)子泵抑制劑, 施他林持續(xù)泵入, 聯(lián)合使用2~3種抗生素, 第2天予以TPN支持。結(jié)合病情嚴(yán)重程度、血脂情況和PN成分不同, 血糖>6.9 mmol/L, 輸液中糖:胰島素=3:1或2:1;甘油三酯>4.5 mmol/L, 停用脂肪乳。入院1~2 d無(wú)排氣排便, 給予鼻飼中藥輔助至排便, 1~2次/d。

    1. 2. 2 EN配方 EN配方包含有要素、半要素、多聚物配方或特殊配方飲食。本研究均選用半要素飲食(百普素)和多聚物配方飲食(瑞素或能全力)。

    1. 2. 3 置管方法 本研究均采用“復(fù)爾凱”螺旋型鼻腸管, 操作前告知患者插管的過(guò)程、重要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。患者取坐位或半坐位, 頭部輕微向后靠穩(wěn)。向鼻腸管管腔內(nèi)注入約20 ml水, 并潤(rùn)滑管前端。常規(guī)消毒鼻腔后插管, 插入長(zhǎng)度約為胸骨劍突至鼻尖、耳垂, 外加10~15 cm, 并在管道上做好記錄。確認(rèn)入胃后, 向管道內(nèi)注入10 ml水, 撤出導(dǎo)絲。導(dǎo)管8~12 h內(nèi)可自行隨腸蠕動(dòng)通過(guò)幽門, 到達(dá)空腸, 留在鼻腔外的管道應(yīng)保持松馳狀態(tài)以便于管道的進(jìn)一步深入。若12 h后導(dǎo)管未進(jìn)入空腸, 可在X線透視或內(nèi)鏡引導(dǎo)下將管道置入空腸。

    1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組住院時(shí)間、并發(fā)癥情況及住院費(fèi)用。

    1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    注:兩組比較, P<0.05

    2. 2 兩組住院費(fèi)用及住院時(shí)間比較 研究組住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    3 討論

    急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明, 但膽道梗阻、膽汁返流、高血鈣、高血脂及酒精等致病因素所引發(fā)的胰酶過(guò)度激活, 導(dǎo)致循環(huán)障礙和全身炎性介質(zhì)“瀑布樣級(jí)聯(lián)”反應(yīng), 從而迅速引發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS), 是SAP高死亡率的重要原因, 因此, 抑制胰腺分泌在SAP治療中起到重要的作用。既往多認(rèn)為禁食及TN能協(xié)助抑制胰腺分泌, 但近來(lái)研究發(fā)現(xiàn), 經(jīng)空腸注入營(yíng)養(yǎng)液可能并不會(huì)刺激胰腺分泌[2], 經(jīng)空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可避免頭、胃、十二指腸對(duì)胰腺分泌的刺激, 利于胰腺修復(fù), 并且可以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)供給, 改善腸道循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng), 防治細(xì)菌移位, 減少感染。EN在治療SAP中的作用越來(lái)越受到認(rèn)可, 而經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管則為EN的施提供了安全有效的途徑。

    許春芳等[3]通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn), 接受EN的SAP患者, 血清內(nèi)毒素、二胺氧化酶及尿乳果糖和甘露醇的比值(L/M值)顯著低于接受PN的患者, 可見(jiàn)EN能夠更好的保護(hù)腸道黏膜屏障, 從而阻擋細(xì)菌移位, 降低胰腺炎相關(guān)感染的發(fā)生率。Yi等[4]一項(xiàng)納入381例患者的Meta分析指出:與PN相比, EN能有效減少SAP的感染相關(guān)并發(fā)癥、器官衰竭、外科手術(shù)干預(yù), 降低SAP患者死亡率。McClave等[5]的Meta分析表明, EN能顯著降低感染率、減少器官功能不全, 縮短住院時(shí)間, 與腸外營(yíng)養(yǎng)比較并不增加病死率。因此, 在SAP的營(yíng)養(yǎng)治療中, 除了靜脈營(yíng)養(yǎng)支持外, 應(yīng)早期適當(dāng)采用EN, 因?yàn)镋N不僅能夠替代靜脈營(yíng)養(yǎng), 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與能量, 降低炎癥消耗, 還能調(diào)節(jié)炎癥應(yīng)激反應(yīng), 加速康復(fù), 改善預(yù)后。而應(yīng)用鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 具有安全、有效、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)[6], 可減少炎癥反應(yīng), 減少感染, 促進(jìn)疾病恢復(fù), 降低費(fèi)用。

    而針對(duì)鼻腸管的護(hù)理, 要點(diǎn)在于:①心理指導(dǎo):詳細(xì)、耐心向患者解釋經(jīng)鼻腸管EN的重要性及必要性, 使患者及家屬充分了解其安全性、有效性及經(jīng)濟(jì)性, 減少患者的抵觸和反抗情緒, 提高患者的依從性, 以利于往后的康復(fù)。②管道的護(hù)理:定時(shí)檢查管道, 防止滑脫移位, 盤線扭曲。輸注營(yíng)養(yǎng)液前后, 均以溫開(kāi)水沖洗管道, 以防營(yíng)養(yǎng)液殘留堵塞官腔。若管腔阻塞不通, 可用適量溫開(kāi)水或生理鹽水推注沖洗管道, 但需排除營(yíng)養(yǎng)液溶解不充分及體位因素影響。③營(yíng)養(yǎng)液的配置與輸注:嚴(yán)格無(wú)菌操作配制營(yíng)養(yǎng)液, 配制后放入冰箱保存, 24 h內(nèi)用完, 輸注前分次取出, 并在室溫下復(fù)溫(37~40℃為宜), 忌加熱。輸注時(shí), 先輸注生理鹽水或5%葡萄糖鹽水500~1000 ml, 無(wú)明顯不適后, 再輸注營(yíng)養(yǎng)液, 液速控制在20~40滴/h, 必要時(shí)可使用控速泵。④嚴(yán)密觀察患者反應(yīng):密切觀察患者生命體征變化, 有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、發(fā)熱、嘔吐等不良癥狀, 并依據(jù)血生化、肝腎功能、血脂、血糖情況, 適當(dāng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的組分、劑量、濃度、溫度及輸注速度。⑤嚴(yán)格、準(zhǔn)確記錄出入量, 由于禁食、胃腸減壓、留置尿管等, 須準(zhǔn)確記錄胃腸減壓量、大小便量及靜脈液體、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液量, 定期檢測(cè)三大常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能等情況[7]。

    綜上所述, 重癥胰腺炎早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低并發(fā)癥, 減少住院費(fèi)用。臨床上給予合理營(yíng)養(yǎng)配方, 掌握輸注方法, 密切觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反應(yīng), 作好管道護(hù)理及心理護(hù)理是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利完成的重要條件。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2013, 33(7):530-535.

    [2] 陳潔, 王興鵬, 吳愷, 等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性壞死性胰腺炎犬胰腺外分泌功能的影響.中華胰腺病雜志, 2008, 8(11):246-249.

    [3] 許春芳, 黃曉曦, 沈云志, 等. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者腸屏障功能影響的比較. 中華內(nèi)科雜志, 2011, 50(5):370-373.

    [4] Yi F, Ge L, Zhao J, et al. Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis. Intern Med, 2012, 51(6):523-530.

    [5] McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, et al. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006, 30(2):143-156.

    [6] Petrov MS, Correia MI, Windsor JA. Nasogastric tube feeding in predicted severe acute pancreatitis: A systenmatic review of the literature to determine safety and tolerance. JOP, 2008, 9(4):440-448.

    [7] 蔣麗萍. 鼻腸管的護(hù)理體會(huì).現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2006, 11(11): 1075.

    [收稿日期:2015-10-29]

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