眼底照像與眼底熒光血管造影在糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谠\斷中的應(yīng)用價(jià)值對(duì)比

陸蘭芬　唐作翼　黃曉棠　譚麗桃

[摘要] 目的 探討眼底照相與眼底熒光血管造影（FFA）檢查對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜早期病變的診斷價(jià)值以及臨床分期的一致性。 方法 納入2017年1月～2018年2月于我院內(nèi)分泌科就診并收治入院的糖尿病患者325例（650眼）為研究對(duì)象，散瞳后對(duì)患者進(jìn)行眼底照相和FFA檢查，觀察兩種檢查方法在DR檢出率以及DR分期中的差異。結(jié)果 FFA檢出率（71.23%）與眼底照相檢出率（66.15%）之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。眼底照相檢查在DRⅥ期中的檢出率顯著低于FFA檢查（P<0.05），而在兩種檢查方法在DRⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和Ⅴ期中的檢出率無(wú)顯著差異。此外，F(xiàn)FA檢查對(duì)眼底照相檢查診斷DR修正率為22.00%。 結(jié)論 眼底照相檢查可作為DR篩查和早期診斷的一種較為可靠的方法，而FFA檢查能更加敏感、準(zhǔn)確地診斷出DR并進(jìn)行分期，為臨床早期診斷和治療DR提供可靠的臨床依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 熒光血管造影;眼底照相;糖尿病視網(wǎng)膜病變;早期診斷

[中圖分類號(hào)] R774.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）34-0063-03

糖尿病是一種常見的慢性疾病，在我國(guó)有較高的發(fā)病率，其中2型糖尿病在青少年中的患病率顯著增加[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病中較為常見并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅人類健康和生活質(zhì)量[2]。DR在糖尿病患者中具有較高的發(fā)病率和致盲率。早期診斷、早期干預(yù)和治療可有效改善DR患者的臨床預(yù)后，因此，提高DR的早期診斷率是我國(guó)現(xiàn)階段防治DR的主要任務(wù)[3]。眼底熒光血管造影（Fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）能夠早期診斷發(fā)現(xiàn)眼底毛細(xì)血管的細(xì)微結(jié)構(gòu)以及眼底微循環(huán)情況，對(duì)于診斷DR并治療有重要的意義，是眼科疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著我國(guó)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和眼科眼底照相設(shè)備的普及，眼底照相是否能取代FFA檢查作為DR早期診斷的一種重要檢查方法，值得探討和研究。本研究探討了眼底照相與FFA在DR早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年1月～2018年2月于我院內(nèi)分泌科就診并收治入院的糖尿病患者325例（650眼）為研究對(duì)象。其中男165例，女160例，平均年齡（57.8±6.85）歲，糖尿病病程最短2年，最長(zhǎng)35年，平均（15.7±5.4）年。所有患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備? 詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，了解患者有無(wú)嚴(yán)重的藥物過(guò)敏史、嚴(yán)重心腦血管及肝腎疾病。對(duì)患者進(jìn)行心電圖、血壓及生化常規(guī)檢查，無(wú)明顯異常者接受FFA檢查。

1.2.2 眼底照相檢查和FFA檢查? 檢查前向患者及其家屬詳細(xì)講述檢查的目的、方法以及可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，增加患者治療的配合性。利用10%熒光素鈉0.1 mL和10 mL生理鹽水配置靜脈注射溶液，觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。術(shù)前半小時(shí)使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)瞳，雙眼擴(kuò)瞳至直徑為6～8 mm時(shí)方可進(jìn)行眼底照相檢查和FFA檢查。散瞳成功后，應(yīng)用Carl Zeiss Meditec AG蔡司眼底照相儀（型號(hào)：VISUCAM）拍攝患者眼底彩色照片并附加激光濾光片及柵濾光片的對(duì)比照片。眼底照相結(jié)束后，在45～50 s內(nèi)快速肘靜脈注入10%熒光素鈉5 mL，密切觀察患者眼底變化，并于注射完成后15～18 min內(nèi)對(duì)患者雙眼眼底不同部位進(jìn)行攝片。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察眼底照相與FFA檢查對(duì)DR的檢出率以及DR各分期的檢出率。DR診斷及分期按1985年中華醫(yī)學(xué)第三屆全國(guó)眼底病學(xué)術(shù)會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期即微血管瘤和出血點(diǎn);Ⅱ期硬性滲出及出血斑;Ⅲ期軟性滲出及出血斑;Ⅳ期視網(wǎng)膜新生血管形成和（或）玻璃體出血;Ⅴ期新生血管形成并可見纖維增殖;Ⅵ期在上述基礎(chǔ)上視網(wǎng)膜剝離[4]。（2）診斷修正率：對(duì)于眼底照相未能檢出的DR患者和檢出不同DR分期的患者經(jīng)FFA檢查后修正診斷結(jié)果均為診斷修正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本文的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼底照相與FFA檢查對(duì)DR檢出率比較

在650只眼中，眼底照相共檢出DR 430只眼，F(xiàn)FA檢查共檢出DR 463只眼，檢出率分別為66.15%和71.23%，兩種診斷方法檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.658，P=0.056）。見表1。

2.2 眼底照相與FFA檢查對(duì)DR分期檢出率比較

眼底照相和FFA檢查對(duì)DR分期的診斷中，對(duì)DRⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和Ⅴ期的檢出率無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。FFA檢查對(duì)DRⅥ期的檢出率高于眼底照相，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 FFA檢查對(duì)眼底照相診斷修正情況

眼底照相檢查未檢出DR的220只眼經(jīng)FFA檢查后，共診斷修正33只DR眼。眼底照相檢查診斷為Ⅰ～Ⅵ期的DR眼中，經(jīng)FFA檢查修正后為110只眼。FFA檢查對(duì)眼底照相檢查診斷的修正率為22.00%（143/650）。見表3。

3 討論

糖尿病是一種多種原因引起的胰島素分泌缺陷和作用缺陷而導(dǎo)致以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。國(guó)際糖尿病組織（International Diabetes Federation）指出糖尿病在全球范圍內(nèi)患病率為8.3%，其中成人患者為3.71億人，未確診病例為1.87億，死亡人數(shù)為480萬(wàn)人，醫(yī)療保健費(fèi)用為4716億美元[5-6]。目前，糖尿病在我國(guó)的發(fā)病率約為9.6%，而且在未來(lái)糖尿病患病人數(shù)將會(huì)不斷增加，造成嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)是導(dǎo)致糖尿病微血管病變的高危因素，糖尿病患者高血糖狀態(tài)會(huì)引起眼底血管血流動(dòng)力學(xué)改變、多元醇通路活躍、細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)增加、糖基化終產(chǎn)物形成以及多種細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路激活，進(jìn)而引起糖尿病微血管病變[7-8]。糖尿病微血管病變主要發(fā)生在視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)組織及足趾，臨床上主要表現(xiàn)為DR、糖尿病性腎病以及糖尿病足[9-10]。DR是糖尿病微血管病變中常見的一種并發(fā)癥，是糖尿病患者視力障礙的主要原因之一，以增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（Proliferative diabetic vitreoretinopathy，PDVR）和糖尿病黃斑水腫（Diabetic macular edema， DME）為主[11]。隨著疾病的不斷進(jìn)展，會(huì)嚴(yán)重影響患者視功能，出現(xiàn)較為廣泛的眼底出血，甚至直接導(dǎo)致失明，DR的存在對(duì)糖尿病患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的不良影響。

一項(xiàng)對(duì)我國(guó)1991～2000年期間住院的糖尿病患者的調(diào)查指出，DR在糖尿病患者中的患病率為24.3%，且DR的發(fā)病率與糖尿病患者病程成正比[12]。早期診斷發(fā)現(xiàn)DR并給予相應(yīng)的治療措施有助于防止患者視力進(jìn)一步受損，從而保存患者視力功能，有利于提高患者的生活質(zhì)量。由于老年糖尿病患者大多合并白內(nèi)障等眼部疾病，通過(guò)檢眼鏡會(huì)存在一定的差異。關(guān)于DR診斷，F(xiàn)FA已在眼科臨床應(yīng)用長(zhǎng)達(dá)半個(gè)世紀(jì)，F(xiàn)FA檢查可反映眼底視網(wǎng)膜血管的循環(huán)狀態(tài)，在DR早期診斷中敏感性強(qiáng)、確診率高。其原理為通過(guò)靜脈將黃色的熒光素造影劑注入血液，再通過(guò)照相觀察患者眼底的動(dòng)態(tài)變化，使用眼底血管進(jìn)行評(píng)價(jià)的一種診斷方法。能夠發(fā)現(xiàn)檢眼鏡或眼底照相下不易發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜深層微血管病變，這些通過(guò)檢眼鏡常難以檢查出現(xiàn)，對(duì)眼底血管及視網(wǎng)膜的變化了解的更加徹底，是眼科疾病診治過(guò)程中的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]。

本研究結(jié)果提示，眼底照相檢查在DRⅥ期檢出率（4.00%）低于FFA檢查的檢出率（6.46%），但兩種檢查方法在DR檢出率和DRⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和Ⅴ期的檢出率上無(wú)顯著差異。陽(yáng)橋生等[14]學(xué)者通過(guò)對(duì)50例糖尿病患者進(jìn)行研究，比較了直接檢眼鏡、眼底彩色照相及FFA三種檢查方法在DR檢出率上的差異以及在DR分期中的一致性，其結(jié)果提示檢眼鏡與FFA檢查在DR的臨床診斷分期中有顯著差異，而眼底照相與FFA診斷無(wú)差異性，與本研究結(jié)果部分存在差異，可能是由于樣本量以及糖尿病患者個(gè)體化差異引起。高麗琴等學(xué)者[15]研究結(jié)果指出眼底彩色照相與FFA檢查在診斷DR及其分期上具有相對(duì)的一致性，且兩種檢查方法在診斷重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變和增生性視網(wǎng)膜病變上一致性較高。此外，本研究顯示眼底照相檢查未診斷為DR的220只眼經(jīng)FFA檢查方法修正后，修正診斷33只眼，眼底照相檢查診斷為Ⅰ～Ⅵ期的DR眼中，經(jīng)FFA檢查修正后為110只眼。FFA檢查對(duì)眼底照相檢查診斷的修正率為22.00%。但是FFA檢查為有創(chuàng)檢查，檢查耗時(shí)長(zhǎng)，且在檢查過(guò)程中可能存在過(guò)敏反應(yīng)，因此，其臨床應(yīng)用受限，不適合大規(guī)模篩查中使用。本研究結(jié)果提示眼底照相作為DR的早期篩查和診斷檢查方法，可作為FFA檢查的替代檢查方案。

綜上所述，眼底照相檢查可作為DR篩查和早期診斷的一種較為可靠的方法[16]，而FFA檢查能更加敏感、準(zhǔn)確地診斷出DR并進(jìn)行分期[17-19]，為臨床早期診斷和治療DR提供可靠的臨床依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lascar N，Brown J，Pattison H，et al. Type 2 diabetes in adolescents and young adults[J]. Lancet Diabetes Endocrinol，2017，6（1）：63-65.

[2] 黎曉新. 學(xué)習(xí)推廣中國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南，科學(xué)規(guī)范防治糖尿病視網(wǎng)膜病變[J]. 中華眼底病雜志，2015，31（2）：117-120.

[3] 金春花，李連喜，李梅芳，等. 新診斷2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常的臨床特征及危險(xiǎn)因素研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（5）：493-497.

[4] 任福龍，曹鵬，楊金柱，等. 多核多示例學(xué)習(xí)的糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷[J]. 中國(guó)圖象圖形學(xué)報(bào)，2018，23（4）：552-563.

[5] Mariotti L，Devaney N，Lombardo G，et al. Analysis of Cone Mosaic Reflectance Properties in Healthy Eyes and in Eyes With Nonproliferative Diabetic Retinopathy Over Time[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2017，58（10）：4057-4067.

[6] 李士清，王志立，雷祥，等. 增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼熒光素虹膜血管造影和熒光素眼底血管造影聯(lián)合檢查[J]. 中華眼底病雜志，2015，31（2）：179-180.

[7] 付浩祥，周金長(zhǎng)，蔡多賢，等. 分析比較不同篩查方法診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變的價(jià)值[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（12）：70-72.

[8] Darawad MW，Hammad S，Mosleh S，et al. Psychosocial Correlates of Diabetes Self-management Practices[J]. Iran J Public Health，2017， 46（6）：771-781.

[9] 方敏，余韻，歐陽(yáng)正隆，等. 新診斷2型糖尿病視網(wǎng)膜病變與周圍神經(jīng)病變的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2017，38（2）：315-320.

[10] 王健，陳松，何廣輝，等. 無(wú)明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者黃斑區(qū)微血管改變的光相干斷層掃描血管成像觀察[J]. 中華眼底病雜志，2017，33（1）：15-18.

[11] 范圍，熊祥偉，鄒歡，等. 2型糖尿病患者不同糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)期角膜神經(jīng)纖維損害觀察[J]. 中華眼底病雜志，2017，33（2）：157-161.

[12] 龐浩，王樅. 用于糖尿病視網(wǎng)膜病變檢測(cè)的深度學(xué)習(xí)模型[J]. 軟件學(xué)報(bào)，2017，28（11）：3018-3029.

[13] Gong H，Song Q，Wang L. Manifestations of central retinal artery occlusion revealed by fundus fluorescein angiography are associated with the degree of visual loss[J]. Exp Ther Med，2016，11（6）：2420-2424.

[14] 陽(yáng)橋生，榮德彥，唐柳松，等. 直接檢眼鏡、7方位眼底彩色照像及熒光素眼底血管造影檢查在糖尿病視網(wǎng)膜病變分期中的相關(guān)性研究[J]. 臨床眼科雜志，2010， 18（6）：498-501.

[15] 高麗琴，張風(fēng)，周海英，等. 眼底彩色照像與熒光素眼底血管造影對(duì)判斷糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床分期的一致性研究[J]. 中華眼科雜志，2008，44（1）：12-16.

[16] 廖燕，崔紅，陳超麗，等. 免散瞳眼底照相篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（18）：3405-3406.

[17] 顧暉暉，浦利軍. 熒光素眼底血管造影檢查在糖尿病視網(wǎng)膜病變中的價(jià)值[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2016，22（28）：32-33.

[18] 楊田，蒲一民，盧葦，等. 糖尿病視網(wǎng)膜病變分期及眼底熒光造影在糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（19）：3645-3646.

[19] 李莉芬，李發(fā)忠，鄧映霞，等. 眼底熒光造影檢查在糖尿病眼底病變篩查的臨床意義分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（34）：108-109.

（收稿日期：2018-07-26）