強直性脊柱炎的中醫(yī)診療進展

劉念 沈嘉艷 許飛 周文強 彭江云

【摘 要】 強直性脊柱炎是一種自身免疫性疾病，中醫(yī)藥治療在緩解疼痛、延緩關(guān)節(jié)融合、減少并發(fā)癥等方面存在優(yōu)勢?，F(xiàn)將中醫(yī)對強直性脊柱炎的認識、病因病機、辨證論治等進行概述。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性；中醫(yī)；診療進展；綜述

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及中軸及外周關(guān)節(jié)的慢性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)以炎性腰背痛、晨僵以及全身多處的肌腱附著點疼痛為主，并可伴有不同程度的肺、心血管、腎、眼等多器官損害，嚴重者可發(fā)展至關(guān)節(jié)融合、強直，最終導(dǎo)致脊柱呈竹節(jié)樣改變造成畸形、殘疾[1]。中醫(yī)學(xué)對AS的認識最早源于兩漢時期，隨著中醫(yī)學(xué)理論體系的不斷發(fā)展與完善，中醫(yī)各家對本病也提出了各自獨到的見解。本文現(xiàn)圍繞病名、病因病機、內(nèi)外治法等方面將近5年AS的中醫(yī)診療進展綜述如下。

1 AS病名的認識

中醫(yī)學(xué)并無“強直性脊柱炎”這一病名記載，根據(jù)其腰背、肢節(jié)疼痛、屈伸不利為主的癥狀特點，將其歸為“痹證”“骨痹”“腎痹”“大僂”“脊強”“背僂”“厲節(jié)風(fēng)”“僂痹”等范疇[1]。《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！薄稏|醫(yī)寶鑒·外形篇》卷二曰：“膀胱腎間冷氣攻沖背膂，腰脊強俯仰不利?！薄吨T病源候論·風(fēng)諸病下篇》曰：“歷節(jié)風(fēng)之狀，短氣，白汗出，歷節(jié)疼痛不可忍，屈伸不得是也?！遍愋∑荚?999年正式提出將“大僂”作為AS的中醫(yī)病名[2]，并納入國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？骑L(fēng)濕病臨床驗證方案中，至此，以“大僂”作為AS的中醫(yī)病名正式在全國風(fēng)濕病?？仆茝V使用。

2 AS病因病機之古今所見

縱觀古今各醫(yī)家對AS的論述，病因病機總不外乎五臟內(nèi)傷、外感六淫、痰濕瘀阻幾個方面，其中又以肝腎不足、督脈虧空為要，病性初期多實，后期多為本虛標實。如《素問·痹論篇》曰：“所謂痹者，各以其時重感風(fēng)寒濕三氣?！碧岢霰静∨c外受風(fēng)寒濕邪氣有關(guān)?！端貑枴す强照撈吩唬骸岸矫}為病，脊強反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖?！闭J為病位在督脈。《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”認為本病源于陽失衛(wèi)外，寒邪內(nèi)侵?！妒備洝肪硎骸皻v節(jié)風(fēng)者，由血氣衰弱，為風(fēng)寒所侵，血氣凝澀，不得流通關(guān)節(jié)，諸筋無以滋養(yǎng)，真邪相搏，所歷之節(jié)，悉皆疼痛，故為歷節(jié)風(fēng)也?！薄吨T病源候論·腰背病諸候篇》曰：“若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！苯蕴岢鑫迮K內(nèi)虛、風(fēng)寒外受、氣血凝滯是本病的病機?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼。”為后世“腎虛督空”之說理論淵源。

近代醫(yī)家在以經(jīng)典為據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨證經(jīng)驗，對AS的病因病機又有各自獨到的見解。閻小萍[3]認為，腎督虧虛、陽氣不足為本病的內(nèi)因，外受風(fēng)寒濕熱邪氣為外因，除了腎、督受累之外，還會波及肝、脾、肺、心、胃腸、膀胱等其他臟腑，并可殃及目與二陰等。張士卿[4]認為，AS發(fā)病以腎督虧虛為本，寒濕痰瘀阻痹經(jīng)脈為標，治療上提倡以補腎壯督、榮筋強骨為主，輔以蠲痹通督、瀉濁祛瘀。劉健[5]認為，AS病因病機源于內(nèi)外合邪，內(nèi)外之間又以正虛為本，正虛則以脾虛為先，在治療上采用中醫(yī)健脾單元療法，注重調(diào)補后天以滋先天。汪洋等[6]認為，中醫(yī)治療AS多從腎入手，但脾虛亦是十分重要的病機。西醫(yī)學(xué)近30年研究也認識到，腸道病變與脊柱關(guān)節(jié)病有莫大的關(guān)聯(lián)，高達60%的AS患者同時存在腸道炎癥[7]。腸道菌群與AS發(fā)病關(guān)系成為當下新的研究熱點。

3 辨證論治

3.1 分期論治 胡蔭奇[8]認為，肝腎不足乃發(fā)病之根，邪氣潛伏是發(fā)病之源，病至后期多伴痰瘀痹阻。他將本病分為早、中、晚3期論治，每期又分為活動期、穩(wěn)定期。早期活動期以濕熱邪氣囂張為主，治宜清熱除濕，選方以四妙散、四妙勇安湯或當歸拈痛湯加減；穩(wěn)定期多屬肝腎不足、寒濕痹阻，治宜散寒除濕、除痹通絡(luò)，兼補益肝腎，用藥常以陽和湯為基礎(chǔ)加減化裁；病至中晚期應(yīng)配合化痰祛瘀散結(jié)之法。王為蘭[9]將本病分為活動期與緩解期，活動期病機為濕熱毒邪阻絡(luò)，治宜養(yǎng)陰清熱、除濕通絡(luò)，方選清熱養(yǎng)陰除濕湯化裁；緩解期證屬腎虛督滯，治宜益腎通督，創(chuàng)立益腎通督湯。紀偉[10]將本病分為早、中、晚期，早、中期以祛邪為要，治宜祛風(fēng)除濕、蠲痹通絡(luò)，晚期當以補腎強督、化痰散瘀為要，疾病活動階段無論早晚都要適當加用祛風(fēng)除濕藥物。龔正豐[11]認為，本病以濕熱瘀血為患，自擬通絡(luò)解毒湯分為急性期和緩解期2個階段用藥，急性期治宜清熱利濕、益氣活血，慢性期治宜清熱活血、補益脾腎。同時他認為江南黃梅時節(jié)多濕熱，因此黃梅天之前可適量加藿香、佩蘭、蒼術(shù)等化濕醒脾，冬至給予健脾溫腎化濕的膏方。

3.2 分證論治 路志正[12]將本病分為3個證型：①腎虛督寒、經(jīng)脈瘀滯證，治宜溫腎強脊、活血通絡(luò)，方選陽和湯、右歸丸、龜鹿二仙膠等；②肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)證，治宜養(yǎng)肝益腎、柔筋壯骨，方選獨活寄生湯，兼有肝郁者選柴胡疏肝散；③風(fēng)濕痹阻證，治宜祛風(fēng)除濕、疏經(jīng)活絡(luò)，選用羌活勝濕湯或李東垣通氣防風(fēng)湯。馮興華[13]提出本病以腎精虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀為標，血瘀絡(luò)阻為其主要病理特點，將AS分為腎虛瘀阻證和濕熱瘀阻證，濕熱瘀阻證治宜溫補腎陽、祛瘀通絡(luò)，予補腎強脊方加減；濕熱瘀阻證治宜清熱除濕、祛瘀通絡(luò)，予清熱強脊湯加減。吳生元[14]認為肝腎虧虛、氣血不足為本病的內(nèi)因，感受風(fēng)寒濕邪為誘因，治療上強調(diào)補腎健骨以治本，祛邪通絡(luò)以治標，將本病分為3個證型論治：①邪壅化熱證，治宜益腎壯骨、清熱利濕，方選四妙丸加減；②腎陽虧虛、陰寒內(nèi)甚證，治宜溫腎助陽、散寒通絡(luò)，方選附子桂枝湯加減；③腎督虧虛、痰瘀痹阻證，治宜滋補肝腎、壯骨強筋，方選獨活寄生湯加減。丁鍔[15]將本病分為4個證型：①腎虛寒濕證，治宜溫腎強督、益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)通絡(luò)，方選脊舒散或桂附苓術(shù)湯；②濕熱痹阻證，治宜清熱化濕、通絡(luò)止痛，方選新加黃柏蒼術(shù)湯或丁桂消痛散；③脾氣血虧虛證，治宜補益氣血、祛風(fēng)通絡(luò)，方選強脊舒或左歸丸加減；④風(fēng)陽上擾證，治宜疏風(fēng)瀉熱、清肝明目，方選疏風(fēng)明目湯。鐘琴[16]將本病分3個證型論治：①風(fēng)寒濕熱、邪實偏盛證，治療據(jù)其風(fēng)寒濕熱偏盛，隨證治之。若風(fēng)盛者宜祛風(fēng)通絡(luò)，選用防風(fēng)湯加減；寒盛者治宜溫經(jīng)散寒通絡(luò)，方以溫經(jīng)通絡(luò)方加減；濕盛者治宜除濕通絡(luò)，方以薏苡仁湯加減；熱盛者治宜清熱除濕通絡(luò)，方選白虎湯加減。②痰瘀內(nèi)阻證，治宜化痰祛瘀，常以桃紅四物湯合二陳湯加減。③腎督虧虛證，治宜補腎強督，方選補腎強督湯。

3.3 其他論治法 閻小萍[3]擅以循經(jīng)辨證法治療AS，就本病的證候表現(xiàn)而言，多屬督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)為病，治宜補腎強督、調(diào)肝養(yǎng)肝、健脾和胃、化瘀通絡(luò)等，可分別選用補腎強督方、獨活寄生湯、一貫煎、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、理中丸、血府逐瘀湯、四妙丸等化裁。若病屬督脈、腎經(jīng)、膀胱經(jīng)者，加羌活、獨活、防風(fēng)；病屬手足三陰、三陽經(jīng)及經(jīng)筋者，加青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等藤類藥物以通經(jīng)絡(luò)；若邪及肝肺者，加醋香附、炒川楝子、杏仁、藿香梗、紫梗等疏肝理肺、通經(jīng)活絡(luò)。楊倉良等[17-18]認為“毒邪”是AS的發(fā)病根本，根據(jù)風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、虛之毒邪不同分為風(fēng)毒痹阻證、濕毒痹阻證、寒毒痹阻證、熱毒痹阻證、痰毒痹阻證、瘀毒痹阻證和腎虛毒戀證，補內(nèi)虛、祛外毒、化痰瘀、攻毒為本病治則，治療時善用“毒攻”療法，根據(jù)證型的不同選用至少1味具有“毒性”的祛風(fēng)除濕藥物。若為風(fēng)毒痹阻證，常選細辛；寒毒痹阻證，常選制川烏、制草烏；熱毒痹阻證，常選雷公藤、商陸、重樓；痰毒痹阻證，常選天南星、白附子；瘀毒痹阻證，常選水蛭、虻蟲。晚期病情復(fù)雜之虛毒夾雜證，常選白花蛇、蜈蚣、全蝎，再根據(jù)陰陽氣血虧虛的不同分別加以溫陽、養(yǎng)陰、益氣、補血的藥物，從而達到扶正氣祛毒邪的效果。金實[19]認為，AS發(fā)病與“正虛絡(luò)空”密切相關(guān)，提倡從“絡(luò)”論治，絡(luò)病之初用藥注重調(diào)氣散寒、辛香通絡(luò)，若見關(guān)節(jié)僵硬則更重柔肝緩急、養(yǎng)血通絡(luò)，病久常以蟲類藥剔邪搜絡(luò)，總結(jié)出強脊通絡(luò)湯為基礎(chǔ)方，病證結(jié)合適當加減，臨床效果良好。

4 外治療法

中藥外治療法是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，研究顯示中藥外治療法局部療效優(yōu)于內(nèi)治法[20-21]。劉美燕等[22]對2004年1月至2015年3月國內(nèi)有關(guān)外用中藥治療AS的臨床文獻進行收集、整理、歸納和分析，發(fā)現(xiàn)中藥外用治療AS主要是從祛風(fēng)除濕、活血化瘀、散寒止痛、補益肝腎方面論治。

蔡圣朝[23]運用龍骨針配合通脈溫陽灸治療AS，治法特色鮮明，效果顯著。葉新苗[24]以補腎填精、活血祛風(fēng)除濕的中藥酒劑補腎活血內(nèi)治其本，配合局部微創(chuàng)針刀技術(shù)疏通粘連、緩解拘攣疼痛治其標，臨床療效確切。何天有[25]將AS分為3個證型，以隔姜灸法治療：①寒濕痹阻型，治宜散寒除濕，予風(fēng)濕痹痛散隔姜灸；②瘀血阻絡(luò)型，治宜活血化瘀，予腰損散隔姜灸；③肝腎不足型，治宜補益肝腎，予腰突散隔姜灸。覃光輝等[26]對20例AS患者均施以督灸、刺血療法、針刺療法，結(jié)果治療5周后患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、活動度較治療前均有改善，總有效率為95%。溫偉強等[27]將120例AS患者隨機分為治療組和對照組，每組60例，治療組予子午流注蜂針法配合辨證取穴治療，對照組予柳氮磺吡啶、雙氯芬酸鈉治療，結(jié)果治療3個療程后，治療組總有效率高于對照組，且不良反應(yīng)較少。王淑娟等[28]將84例寒濕痹阻型AS患者隨機分為治療組和對照組，每組42例，對照組予常規(guī)護理，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加中藥熏蒸聯(lián)合蠟療，結(jié)果顯示，治療組與對照組有效率分別為90.5%、60.2%。吳正冰等[29]將60例寒濕型AS患者分為治療組和對照組，每組30例，對照組予雙氯芬酸鈉緩釋片+柳氮磺吡啶腸溶片口服，治療組在此基礎(chǔ)上加用毫火針灸命門、腰陽關(guān)、阿是穴，以腹針灸歸元、氣海、中極等腹部穴位，結(jié)果治療3個月后，治療組的中醫(yī)證候評分、實驗室指標均低于對照組。賀子君等[30]將86例AS患者隨機分為對照組和觀察組，每組43例，對照組采用萘普生緩釋片聯(lián)合柳氮磺吡啶治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用中藥穴位貼敷配合關(guān)節(jié)操治療，結(jié)果治療1個月后發(fā)現(xiàn)，觀察組的BASFI、BASDAI、VAS評分顯著低于對照組，表明中藥穴位貼敷配合關(guān)節(jié)操能夠有效減輕疼痛、改善晨僵、促進脊柱功能恢復(fù)。

5 小結(jié)與展望

近年來，中醫(yī)藥在診治AS方面取得了長足的進展，中醫(yī)藥多種治療手段在緩解疼痛、延緩關(guān)節(jié)融合、減少并發(fā)癥等方面的臨床療效得到廣大患者與醫(yī)家的認可。但我們?nèi)孕杩吹皆S多醫(yī)家治療AS的方法只停留于個人經(jīng)驗上，并未得以系統(tǒng)的理論總結(jié)與療效評價。挖掘、總結(jié)這些行之有效的經(jīng)驗，對于擴展AS中醫(yī)診療思路，傳承創(chuàng)新和推廣應(yīng)用名中醫(yī)經(jīng)驗，促進中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，推動中醫(yī)學(xué)科的發(fā)展具有重要的意義，這將是今后圍繞AS研究的一項重要內(nèi)容。

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收稿日期：2018-04-24；修回日期：2018-05-28