范華雨 張向東 趙明宇
【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨贅形成為病理特征,歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,其發(fā)病率逐步升高。筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為,膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展與筋滯和骨錯(cuò)的病理狀態(tài)密切相關(guān),筋滯骨錯(cuò)理論獨(dú)特的治療原則和手段為中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供了新的指導(dǎo)思路。
【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎,膝;痹證;筋滯骨錯(cuò)理論;治療
膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、軟骨下骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成為主要病理特征的骨科常見病[1]。本病以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn),隨著老齡化社會的發(fā)展,發(fā)病率亦逐步升高,并嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[2]。KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“膝痹”等范疇,其病位不僅僅在骨而是筋骨同病[3],診療上的指導(dǎo)思想及理論均較多且各有特色,諸如骨正筋柔理論[4]、骨為筋用理論[5]、骨病治筋理論[6]等。趙明宇在繼承中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上,結(jié)合長期的臨床實(shí)踐形成了獨(dú)特的筋滯骨錯(cuò)理論[7],其中筋滯骨錯(cuò)是指筋與骨在各種因素影響后的病機(jī)變化,主要包括筋與骨的“空間結(jié)構(gòu)位置異常”和“生理功能狀態(tài)異?!眱蓚€(gè)方面,即骨關(guān)節(jié)正常的間隙或相對位置及附著于該部位筋的空間結(jié)構(gòu)位置發(fā)生了異常改變,同時(shí)筋與骨的生理功能發(fā)生了病理改變,并引起疼痛及活動(dòng)受限的異常狀態(tài)。趙明宇在筋滯骨錯(cuò)理論中將KOA的病理過程歸于“筋滯”與“骨錯(cuò)”的病理狀態(tài),并形成了特色治療原則與手段,現(xiàn)分點(diǎn)進(jìn)行闡述。
1 筋滯骨錯(cuò)理論下的痹證(KOA)
中醫(yī)學(xué)關(guān)于痹證的記載與描述均較多?!端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?!贝耸菍Ρ宰C致病外因的描述。而五體四時(shí)中則又有“筋痹”與“骨痹”的名稱及區(qū)分,《素問·長刺節(jié)論》曰:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹。”這一癥狀的描述與西醫(yī)學(xué)中KOA早期的關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀相吻合;而《素問·痹論》云:“痹在于骨則重。”在《素問·長刺節(jié)論》亦有描述,“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”,上述關(guān)于骨痹的描述與KOA后期癥狀具有一致性。KOA并非單純的骨病,實(shí)則是筋骨同病,其發(fā)病過程歸納為“筋痹”與“骨痹”兩個(gè)階段[8]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮與關(guān)節(jié)軟骨的退變等要遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于其臨床癥狀的出現(xiàn),并且大多數(shù)在膝關(guān)節(jié)還未產(chǎn)生病變之前,軟組織就發(fā)生了病變,出現(xiàn)疼痛等臨床癥狀[9],肌肉、肌腱、軟骨等軟組織亦歸屬于中醫(yī)學(xué)“筋”范疇,其異常皆能歸屬于“筋痹”范疇,而后期的膝關(guān)節(jié)變形、失用狀態(tài)又歸屬于“骨痹”范疇,兩者之間無明顯的時(shí)間節(jié)點(diǎn),呈現(xiàn)“你中有我,我中有你”的狀態(tài)[10],趙明宇將筋滯骨錯(cuò)理論應(yīng)用于KOA的病機(jī)中,并創(chuàng)造性地將其歸屬于“筋滯”與“骨錯(cuò)”的病理狀態(tài)。
1.1 筋 滯 膝關(guān)節(jié)周圍的筋包含股四頭肌、關(guān)節(jié)軟骨及周圍血管神經(jīng)等骨以外的軟組織。生理情況下筋“柔”并在其位,具有束骨利關(guān)節(jié)的功能。其中筋“柔”是對其生理性質(zhì)的描述即柔順、通順;而束骨則指維持骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定作用,利關(guān)節(jié)則是膝關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)的基礎(chǔ)[8]。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典“筋脈肉皮骨”的傳變規(guī)律[11],當(dāng)受到風(fēng)寒濕等外邪侵襲或肝腎虧虛不能濡養(yǎng)時(shí)往往筋先受邪,從而致使筋的生理功能狀態(tài)或空間位置結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,即筋不柔順、不通順或功能失用的病理狀態(tài),出現(xiàn)筋結(jié)、筋失束骨利關(guān)節(jié)功能的臨床癥狀(即筋滯)。較中醫(yī)學(xué)經(jīng)典的“筋出槽”而言[12],筋滯骨錯(cuò)理論更加強(qiáng)調(diào)筋異常的重要性,強(qiáng)調(diào)筋的異常是痹證發(fā)生發(fā)展過程中的主要矛盾,并結(jié)合現(xiàn)代疾病譜的變化認(rèn)為,大多數(shù)頸肩腰腿疾病均由筋的異常導(dǎo)致。
1.2 骨 錯(cuò) 《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰:“若脊筋隴起,骨縫必錯(cuò),則成傴僂之形……,或因跌撲閃失,以致骨縫開錯(cuò),氣滯血瘀,為腫為痛。”其中討論了“骨縫開錯(cuò)”,筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為膝關(guān)節(jié)周圍的骨包含脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端、髕骨等骨性結(jié)構(gòu),生理?xiàng)l件下骨在肌腱、韌帶等筋系統(tǒng)的維持下保證其正常的空間位置結(jié)構(gòu),而骨又能為筋提供支撐功能,當(dāng)筋因外邪或內(nèi)因出現(xiàn)異常時(shí),則會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍的骨出現(xiàn)異常,如膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙不對等、下肢力線偏斜移位等。筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為骨與骨之間通過肌腱、韌帶、軟骨、關(guān)節(jié)囊等軟組織的維系保持正??臻g位置及生理功能,若遭遇外力損傷或體位改變、肌肉強(qiáng)烈收縮、持續(xù)勞損等原因而使骨縫發(fā)生錯(cuò)亂、脫位,表現(xiàn)為正常生理功能即結(jié)構(gòu)的異常,稱為骨錯(cuò)。骨錯(cuò)常因筋的異常(筋滯)所致,反過來骨錯(cuò)又會加重筋滯的程度,需要注意的是,兩者并非存在截然界限,亦并無明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn),兩者在病理上密切相連不可分割[13]。
2 筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下的痹證(KOA)治療
筋滯骨錯(cuò)理論創(chuàng)造性地歸納了痹證的病理階段并形成了其特色的治療原則,又在借鑒中醫(yī)學(xué)筋骨并重等經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上將其概括為“筋滯骨錯(cuò),以筋為先”。該原則包含了諸多含義:①其中“先”強(qiáng)調(diào)痹證在起病時(shí)間上以筋先受邪,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋屬于陽,而骨屬于陰,當(dāng)風(fēng)寒濕等外邪侵襲時(shí)則首先侵犯陽,即首先出現(xiàn)筋的異常即筋滯,在預(yù)防與治療的過程中要首先考慮筋滯[14];②強(qiáng)調(diào)筋在痹證發(fā)生發(fā)展中的重要地位,“先”在古文中有重要、重視的含義,在此處則是強(qiáng)調(diào)筋異常的重要地位;③強(qiáng)調(diào)治療過程中首先要對筋的異常進(jìn)行處理,即通過理筋滯恢復(fù)筋的異常,從而為糾正骨錯(cuò)奠定基礎(chǔ)并為治骨提供條件。
2.1 階梯治療方案 筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為痹證首先出現(xiàn)筋滯,故而治療時(shí)首先著眼于筋滯的治療。筋滯骨錯(cuò)理論強(qiáng)調(diào)筋病的治療是有相應(yīng)分期的,故而其治療存在一定的階段性[13]。如痹證早期僅存在較輕的筋滯,此時(shí)進(jìn)行常規(guī)減少負(fù)重、多臥床休息等即能夠達(dá)到理筋滯的目的。當(dāng)筋滯進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)早期骨錯(cuò)癥狀時(shí),需要進(jìn)行系統(tǒng)的理筋滯治療,包含有柔筋、理筋作用的治療方案均屬于理筋滯,具體包括理筋手法、中藥熏洗、溫針灸、中藥塌漬等。通過系統(tǒng)的理筋滯治療即可恢復(fù)筋的柔順及功能狀態(tài),而骨錯(cuò)則自正。在痹證的最后階段及骨錯(cuò)階段則需要理筋滯與糾骨錯(cuò)治療,要求首先進(jìn)行筋滯的處理,待局部的筋柔順后方可糾正骨錯(cuò)。
2.2 膝關(guān)節(jié)局部筋滯與骨錯(cuò)的處理 筋滯骨錯(cuò)理論在長期的發(fā)展中形成了獨(dú)具特色的整體與局部觀,認(rèn)為要抓住膝關(guān)節(jié)局部病變這一主要矛盾?;谄浣顪清e(cuò),以筋為先的治療原則,著重闡述對于筋滯與骨錯(cuò)均存在的KOA治療方案。首先行理筋手法,松解股二頭肌、半膜肌、半腱肌、腓腸肌、比目魚肌、股四頭肌,行掌根揉法、拿捏法,點(diǎn)按承扶穴、委中穴、承山穴、膝五穴(血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉),視患者具體情況酌情配合中藥熏洗、中藥塌漬等中醫(yī)特色療法。待患者膝關(guān)節(jié)局部肌肉松軟具備糾骨錯(cuò)治療的條件后(根據(jù)科室的經(jīng)驗(yàn),堅(jiān)持治療12 d后患者往往均能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍筋的柔順性,并且能夠進(jìn)行骨錯(cuò)糾正的治療)行屈膝提拉法,具體操作為:患者仰臥位,術(shù)者將自己與患膝同側(cè)的前臂墊于腘窩,在牽拉下極度屈膝,然后提拉髕骨,術(shù)者五指成抓狀,由輕到重,再由重到輕,以患者稍有痛感、能耐受為準(zhǔn)[15-16]。
2.3 腰骨盆下肢整體觀的筋滯與骨錯(cuò)的處理 筋滯骨錯(cuò)理論在發(fā)展的同時(shí)不僅僅繼承了中醫(yī)學(xué)的精華,更是吸收了現(xiàn)代解剖學(xué)、現(xiàn)代生物力學(xué)、現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)等經(jīng)典理論,并與筋滯骨錯(cuò)理論本身進(jìn)行了糅合,亦是刪繁就簡的過程。趙明宇認(rèn)為因腰椎、骨盆、下肢三者之間關(guān)系密切,并結(jié)合中醫(yī)整體觀念,提出了腰骨盆下肢整體觀[17]。根據(jù)現(xiàn)代生物力學(xué)觀點(diǎn),骨盆處于軀干與下肢聯(lián)系的中心環(huán)節(jié),承載著軀干的重量,并傳遞到下肢等功能,故而有了下肢力線這一概念,正常負(fù)重情況下,下肢力線通過股骨頭圓心經(jīng)股骨力學(xué)軸線傳導(dǎo)至膝關(guān)節(jié)的股脛關(guān)節(jié)中線,再經(jīng)脛骨傳導(dǎo)到踝關(guān)節(jié)中點(diǎn),因力學(xué)分布原因膝關(guān)節(jié)維持生理性的膝內(nèi)翻狀態(tài)[18],若膝關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)異常(包括筋與骨的異常),通過患膝的力學(xué)必然發(fā)生內(nèi)(或外)移,繼而導(dǎo)致骨盆、下肢的力線發(fā)生改變;而反過來腰椎、骨盆的異常亦會導(dǎo)致下肢力線的異常,從而對膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生影響;就現(xiàn)代解剖學(xué)而言,股四頭肌的神經(jīng)支配主要來自上腰椎發(fā)出的L2、L3、L4神經(jīng),當(dāng)腰椎發(fā)生退行性變時(shí)會對股神經(jīng)形成不同程度的壓迫,從而導(dǎo)致股四頭肌力量減弱繼而影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,使膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生相應(yīng)病變[19-20]。結(jié)合現(xiàn)代生物力學(xué)及解剖學(xué),KOA的治療不僅僅需要對膝關(guān)節(jié)的筋與骨進(jìn)行處理,還要對其腰骨盆下肢進(jìn)行干預(yù),以便從整體上診治。具體操作步驟為:在膝關(guān)節(jié)局部筋滯處理的同時(shí),還要進(jìn)行?法施術(shù)于豎脊肌、腰方肌、臀大肌、臀中肌、闊筋膜張肌、髂脛束等,同時(shí)對腰椎、骨盆等筋滯進(jìn)行處理,待上述部位的筋柔順以后,在糾正膝關(guān)節(jié)骨錯(cuò)的同時(shí),進(jìn)行腰椎側(cè)臥位斜扳法、骨盆俯臥位頓拉法等糾骨錯(cuò)治療。
3 小 結(jié)
綜上,筋滯骨錯(cuò)理論對KOA有著獨(dú)特的認(rèn)識,其筋滯與骨錯(cuò)病理階段總結(jié)以及“筋滯骨錯(cuò),以筋為先”治療原則具有一定的新穎性與先進(jìn)性,但目前筋滯與骨錯(cuò)的基礎(chǔ)研究較少,未能從現(xiàn)代生理病理角度進(jìn)行研究與闡述,未來的發(fā)展中必然在循證醫(yī)學(xué)方面更具有信度,且能夠切實(shí)應(yīng)用于臨床并指導(dǎo)診療活動(dòng),隨著筋滯骨錯(cuò)理論的發(fā)展,也必將豐富KOA的診療指導(dǎo)思路與方法。
4 參考文獻(xiàn)
[1] 于建偉,李慧英,汪利合,等.中藥熏洗加中藥封包聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2015,4(2):10-12.
[2] 李麗,董雯雯.懸吊運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合物理療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2014,3(10):33-36.
[3] 茍剛,羅詳飛,肖清清,等.從“骨正筋柔”理論探討膝骨關(guān)節(jié)炎的手法治療策略[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2016,23(6):111-113.
[4] 劉志輝,丁小軍,張柯.中醫(yī)骨正筋柔理論在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].四川中醫(yī),2015,33(7):99-101.
[5] 郝軍,高文香,鄒春雨.“筋為骨用”理論方法綜合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎80例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,2009,50(2):139-141.
[6] 謝兵,范志勇,王衛(wèi)強(qiáng),等.基于“骨病治筋”探討膝骨關(guān)節(jié)炎的臨證診治思維[J].新中醫(yī),2012,44(12):11-13.
[7] 趙明宇,趙啟.平樂正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論探析[J].中醫(yī)正骨,2014,26(8):68-70.
[8] 趙明宇,廉杰,鮑鐵周,等.平樂正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論再析[J].中醫(yī)正骨,2015,27(4):74-75,77.
[9] 柳登順,趙立連,張劍赤.實(shí)用頸腰肢痛診療手 冊[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2002:353.
[10] 李照輝,梁珪清,劉伯齡,等.骨關(guān)節(jié)炎“本痿標(biāo)痹”內(nèi)涵探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2015,4(7):37-39.
[11] 崔秀仁,王飛,趙勇,等.以《內(nèi)經(jīng)》衛(wèi)氣學(xué)說為指導(dǎo)淺議“氣至而有效”[J].北京中醫(yī)藥,2016,35(7):677-678.
[12] 莫灼錨,張人文,舒新農(nóng),等.脊柱“骨錯(cuò)縫,筋出槽”相關(guān)理論論述[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2018,26(2):86-88.
[13] 趙明宇,趙啟,鮑鐵周,等.平樂“筋滯骨錯(cuò)”理論手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎30例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2014,22(11):51-52.
[14] 趙明宇,楊超凡,趙啟,等.平樂正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論的平衡觀[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2016,37(10B):85-87.
[15] 趙明宇,鮑鐵周,趙啟,等.基于平樂正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效評價(jià)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2017,32(3):1372-1374.
[16] 趙明宇,劉益兵,王凱,等.動(dòng)態(tài)拔伸手法松解股四頭肌治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012,27(11):1417-1418.
[17] 張向東,廉杰,趙啟,等.平樂正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論的辯證思維[J].中醫(yī)正骨,2017,29(11):44-45,47.
[18] 林漢文,溫俊茂,黃超原,等.骨性關(guān)節(jié)炎患者下肢力線改變與疼痛部位的關(guān)系:影像學(xué)評價(jià)[J].中國組織工程研究,2017,21(7):1110-1114.
[19] 李彬彬,林斌.微創(chuàng)單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合治療腰椎退行性疾病[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2016,5(8):23-26.
[20] 黃少敏,趙宇.膝骨關(guān)節(jié)炎與腰椎退行性疾病發(fā)病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科,2013,6(1):87-89.
收稿日期:2018-07-24;修回日期:2018-10-11