文獻(xiàn)檢索聯(lián)合德?tīng)柗品ㄑ芯抗潜灾嗅t(yī)辨證論治的初步專家共識(shí)

郭燕芬 趙鐘文 吳寬裕

【摘 要】目的：探討骨痹的中醫(yī)辨證論治。方法：在研究古今中外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，提取有效信息，進(jìn)行總結(jié)、分類，而后設(shè)計(jì)、研制調(diào)查問(wèn)卷，采用德?tīng)柗品▽＜艺{(diào)查問(wèn)卷，兩輪問(wèn)卷結(jié)束，條文均已通過(guò)后形成骨痹的中醫(yī)辨證論治初步專家共識(shí)。結(jié)果：根據(jù)兩輪調(diào)查問(wèn)卷形成骨痹的中醫(yī)辨證論治初步專家共識(shí)，內(nèi)容包括骨痹的病因、病機(jī)、證型、治法、方藥。結(jié)論：德?tīng)柗品▽＜艺{(diào)查問(wèn)卷結(jié)合文獻(xiàn)研究，可有效提取古代及現(xiàn)代專家經(jīng)驗(yàn)，形成有效的專家共識(shí)，將古今專家經(jīng)驗(yàn)集成融入循證醫(yī)學(xué)診療指南。

【關(guān)鍵詞】 骨痹；文獻(xiàn)研究；德?tīng)柗品?；中醫(yī)辨證論治

【ABSTRACT】Objective：To explore the differentiation and treatment of treating bone bi.Methods：Based on the study of ancient and modern literature at home and abroad，effective information was extracted，summarized and classified.Then a questionnaire was designed and developed.Delphi expert questionnaire was used for two rounds.After the passage of the articles，a preliminary consensus of experts on syndrome differentiation and treatment of bone bi was formed.Results：The preliminary expert consensus on syndrome differentiation and treatment of bone bi after two rounds of questionnaires included etiology，pathogenesis，syndrome type，treatment and prescription.Conclusion：Delphi expert questionnaire combined with literature research can effectively extract experience of ancient and modern experts，form an effective expert consensus，and integrate experience of ancient and modern experts into evidence-based medicine diagnosis and treatment guidelines.

【Keywords】 bone bi；literature research；Delphi method；TCM syndrome differentiation and treatment

骨痹是由于關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞及伴有相鄰軟骨下骨板、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成，而致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大、畸形及功能障礙的一類疾病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）[1]、退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)病等。骨痹普遍發(fā)生在中老年人群，年齡40～75歲，且隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸增加，嚴(yán)重者可能致殘[2]，已嚴(yán)重影響到中老年人的健康及生活質(zhì)量。西藥治療OA的療效差別較大，有些口服藥物如氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等起效慢，非甾體抗炎藥導(dǎo)致消化道反應(yīng)，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉存在感染風(fēng)險(xiǎn)等，而且西藥停藥后容易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致其臨床普及率較差。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)中醫(yī)藥治療OA，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在控制骨痹的病情活動(dòng)、保持療效、減少?gòu)?fù)發(fā)，及藥物不良反應(yīng)等方面都具有優(yōu)勢(shì)[3-4]。本課題通過(guò)前期全面檢索古今中外關(guān)于骨痹的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總、分析后，編制骨痹的中醫(yī)辨證論治問(wèn)卷調(diào)查即德?tīng)柗品ǎ―elphi法）研究，通過(guò)全國(guó)35位長(zhǎng)期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕科、骨科、針灸科專業(yè)臨床專家的兩輪問(wèn)卷調(diào)查，形成骨痹中醫(yī)辨證論治的初步專家共識(shí)，為中醫(yī)防治骨痹提供依據(jù)，提高骨痹的中醫(yī)藥診療水平。

1 資料與方法

1.1 骨痹的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]（ZY/T001.1-94）的診斷依據(jù)：骨痹是由于年老體衰、骨失滋養(yǎng)、氣血失調(diào)，所致局部或全身骨關(guān)節(jié)退化改變的一種病證。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大、畸形及功能障礙，常伴有繼發(fā)性滑膜炎。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略 古代文獻(xiàn)：手工檢索《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《諸病源候論》《備急千金要方》《千金翼方》《外臺(tái)秘要》《儒門事親》《丹溪心法》《臨證指南醫(yī)案》《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》《三因極一病證方論》《醫(yī)學(xué)綱目》《證治準(zhǔn)繩》《太平圣惠方》《醫(yī)宗必讀》《脈因證治》等中國(guó)古代醫(yī)籍，查詢有關(guān)“痹”“骨痹”的描述?，F(xiàn)代文獻(xiàn)：手工檢索閻小萍主編的《常見(jiàn)風(fēng)濕病及相關(guān)骨科疾病中西醫(yī)結(jié)合診治》及王承德主編的《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》，以“骨痹”“痹證”“膝痹”“鶴膝風(fēng)”“骨關(guān)節(jié)炎”“骨關(guān)節(jié)病”“骨質(zhì)增生”“增生性關(guān)節(jié)炎”“退變性關(guān)節(jié)炎”“肥大性關(guān)節(jié)炎”“辨證論治”“中醫(yī)外治”“預(yù)防”“調(diào)護(hù)”等，以本領(lǐng)域造詣深厚的知名專家“閻小萍”“彭江云”“婁玉鈐”“王和鳴”等作為關(guān)鍵詞，檢索維普、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)[包括中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（CSPD）、讀秀、中國(guó)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)檢索系統(tǒng)]等，檢索年限為建庫(kù)至2016年5月。英文以“Osteoarthritis”“Chinese Medicine”等為關(guān)鍵詞，檢索PubMed及Embase數(shù)據(jù)庫(kù)等近25年內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)藥關(guān)于骨痹的病名、病因、病機(jī)、診斷、治療、預(yù)防調(diào)護(hù)的文獻(xiàn)；②病例數(shù)在20例以上；③名老中醫(yī)關(guān)于骨痹的經(jīng)驗(yàn)。

1.2.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不明確者；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥者；③明顯與所要形成的指南不相關(guān)的文獻(xiàn)或重復(fù)文獻(xiàn)。

1.2.4 文獻(xiàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[5]中分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ級(jí)，大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低；②Ⅱ級(jí)，小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽(yáng)性和（或）假陰性的錯(cuò)誤較高；③Ⅲ級(jí)，非隨機(jī)，同期對(duì)照研究和基于古代文獻(xiàn)的專家共識(shí)；④Ⅳ級(jí)，非隨機(jī)，歷史對(duì)照和當(dāng)代專家共識(shí)；⑤Ⅴ級(jí)，病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)。

1.3 文獻(xiàn)資料提取 運(yùn)用文獻(xiàn)資料提取表，提取文獻(xiàn)中以下有價(jià)值的資料：①一般資料，包括題目、作者、年份、文獻(xiàn)出處等；②研究?jī)?nèi)容，包括中醫(yī)病名、病因病機(jī)、診斷、證候分類、辨證要點(diǎn)、分證治法、選方用藥、其他中醫(yī)療法，及預(yù)防調(diào)護(hù)；③提取課題設(shè)計(jì)的要點(diǎn)，包括治療方法及具體操作、療程，治療組和對(duì)照組不同治療方法的對(duì)比及各自的結(jié)果及結(jié)論；④觀察內(nèi)容，包括是否隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，治療組和對(duì)照組各自的病例數(shù)，是否列出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法；⑤采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，還應(yīng)提取隨機(jī)化序列產(chǎn)生及分配序列隱藏、盲法實(shí)施的方法，有無(wú)失訪、脫落、退出的患者，選擇性報(bào)告，意向性分析，基線資料，其他偏倚等。

2 結(jié) 果

根據(jù)上述的檢索要求，在文獻(xiàn)基礎(chǔ)研究中搜索到與骨痹相關(guān)的文獻(xiàn)，維普384篇，中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）581篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)1008篇[包括中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（CSPD）365篇，讀秀279篇，中國(guó)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)檢索系統(tǒng)364篇]；外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)5篇。

2.1 檢索結(jié)果 本次研究共檢索出“骨痹”“痹證”相關(guān)文獻(xiàn)1978篇，將所有文獻(xiàn)目錄進(jìn)行合并，刪除內(nèi)容重復(fù)及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1098篇，符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不具備剔除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)880篇，占全部文獻(xiàn)的44.49%。

2.2 文獻(xiàn)定性分析 通過(guò)詳細(xì)查看880篇文獻(xiàn)，做出定性分析，并對(duì)外治法進(jìn)行分類匯總。見(jiàn)表1至表3。

2.3 常用中醫(yī)證型、方劑統(tǒng)計(jì) 對(duì)880篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，出現(xiàn)頻次2次及以上的中醫(yī)證型合計(jì)14種，統(tǒng)計(jì)分布情況見(jiàn)表4；出現(xiàn)頻次2次及以上的方劑合計(jì)18個(gè)，統(tǒng)計(jì)分布情況見(jiàn)表5。

3 Delphi法調(diào)查問(wèn)卷

3.1 調(diào)查問(wèn)卷方法 Delphi法是在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)及此次需要形成共識(shí)的主題來(lái)制定，第一輪專家調(diào)查問(wèn)卷從骨痹的病因、病機(jī)、證型、治則、治法，及方藥等方面進(jìn)行問(wèn)詢，專家對(duì)問(wèn)詢的內(nèi)容持開(kāi)放性觀點(diǎn)，對(duì)文獻(xiàn)研究結(jié)果未列出的觀點(diǎn)可進(jìn)行補(bǔ)充，提出自己的見(jiàn)解。第二輪調(diào)查問(wèn)卷則采用客觀評(píng)分和專家提出書(shū)面具體意見(jiàn)和建議相結(jié)合的方法。通過(guò)兩輪征詢后專家的意見(jiàn)趨于一致，則可形成初步的專家共識(shí)，表決選擇：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有較大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意。如果 > 2/3的人數(shù)選擇①，或 > 85%的人數(shù)選擇①+ ②，則作為條款通過(guò)。

3.2 專家遴選 參加問(wèn)卷咨詢的專家來(lái)源于中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)及各省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)的風(fēng)濕病分會(huì)，精通本學(xué)科業(yè)務(wù)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕科、骨科、針灸科專業(yè)的臨床醫(yī)師，有一定知名度、具有高級(jí)職稱、有興趣和能夠堅(jiān)持完成兩輪專家調(diào)查者。入選的專家來(lái)自全國(guó)7個(gè)省份、12個(gè)地區(qū)，充分考慮了專家分布的地域性。

3.3 問(wèn)卷回收情況 自2016年7月1日以信函結(jié)合郵件的形式對(duì)遴選出的35位風(fēng)濕科、骨科及針灸科專家進(jìn)行第一輪問(wèn)卷調(diào)查，至2016年10月31日，共收到30位專家回信，回收率（積極系數(shù)）為85.71%。對(duì)第一輪調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行總結(jié)、整理，對(duì)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行第二輪問(wèn)卷調(diào)查，自2016年12月1日再次以信函結(jié)合郵件的形式寄給在全國(guó)范圍內(nèi)選出的36位風(fēng)濕科、骨科及針灸科專家，至2017年2月1日，共收到30位專家回信，回收率（積極系數(shù)）為83.33%。兩輪問(wèn)卷結(jié)束，條文均已通過(guò)后形成骨痹中醫(yī)辨證論治的初步專家共識(shí)。

3.4 結(jié) 果 根據(jù)兩輪調(diào)查問(wèn)卷形成骨痹中醫(yī)辨證論治的初步專家共識(shí)，內(nèi)容包括骨痹的病因、病機(jī)、證型、治法、方藥。

3.4.1 骨痹的發(fā)病因素 主要有肝腎不足、痰濕瘀阻、感受風(fēng)寒濕邪、勞損、久病氣血虧虛、跌打損傷。

3.4.2 骨痹的病機(jī) 皆因先天稟賦不足或病久損及肝腎，肝腎虧虛是內(nèi)因；體虛衛(wèi)外不固，復(fù)感風(fēng)寒濕邪而發(fā)病，風(fēng)寒濕邪是外因。日久不愈，氣血運(yùn)行不暢，瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)，瘀血是其病程中的病理產(chǎn)物。邪、瘀日久可致虛，虛則邪、瘀難卻，而邪、瘀兩者往往相互為患，故骨痹發(fā)病與“虛”“邪”“瘀”有關(guān)。

3.4.3 骨痹的治療原則 強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治、虛實(shí)并調(diào)。補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)益氣血以治其本。

3.4.4 常見(jiàn)證型、治法及代表方

3.4.4.1 風(fēng)寒濕痹證 治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。推薦方藥：烏頭湯[6-7]，由制附子（先煎）、細(xì)辛、川椒、秦艽、肉桂心、芍藥、干姜、茯苓、防風(fēng)、當(dāng)歸、獨(dú)活、甘草等組成。推薦中成藥：虎力散片，每次1片，每日1～2次，口服。

3.4.4.2 風(fēng)濕熱痹證 治法：清熱祛風(fēng)，除濕止痛。推薦方藥：四妙散[8]加減，由黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝、知母、忍冬藤、絡(luò)石藤、豨薟草、透骨草、大棗、甘草等組成。推薦中成藥：滑膜炎顆粒[9]，每次1袋，每日3次，口服。

3.4.4.3 瘀血痹阻證 治法：活血化瘀，舒筋止痛。推薦方藥：身痛逐瘀湯[10]加減，由桃仁、香附、乳香、澤蘭、五靈脂、紅花、地龍、沒(méi)藥、蜈蚣、當(dāng)歸尾、川芎、川牛膝、制川烏（先煎）、制草烏（先煎）、制南星、白芥子、白芍、黨參、炒白術(shù)等組成。推薦中成藥：瘀血痹片，每次6片，每日3次，口服；活血通脈膠囊，每次2～4粒，每日3次，口服。

3.4.4.4 肝腎虧虛證 治法：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋健骨。推薦方藥：獨(dú)活寄生湯[11-12]加減，由獨(dú)活、桑寄生、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、桂枝、防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、干地黃、杜仲、人參、芍藥、甘草等組成。推薦中成藥：仙靈骨葆膠囊，每次3粒，每日2次，口服；尪痹片，每次4片，每日3次，口服。

3.4.4.5 陽(yáng)虛寒凝證 治法：溫陽(yáng)散寒，養(yǎng)血止痛。推薦方藥：附子桂枝湯加減，由桂枝、制附子（先煎）、麻黃、白芍、甘草、黃芪、白蜜、炒白術(shù)、全蝎等組成。推薦中成藥：益腎蠲痹丸[13]，每次1袋，每日3次，口服。

3.4.4.6 氣血虧虛證 治法：益氣養(yǎng)血、舒筋止痛。推薦方藥：八珍湯加減，由人參、白術(shù)、白茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、甘草等組成。推薦中成藥：補(bǔ)中益氣丸，每次8～10丸，每日3次，口服。

3.4.5 外治法 針灸療法，外用膏藥如骨痛膏、奇正消痛貼膏或青鵬膏等，穴位藥物注射可選擇當(dāng)歸注射液，正清風(fēng)痛寧注射液，維生素B1、B12注射液等中的1～2種，分別注射相關(guān)穴位，每次2穴，每穴1 mL，每日或隔日1次，5～7次為1個(gè)療程。其他外治法有推拿、拔罐、中藥熏洗、中藥穴位貼敷、中藥定向透藥、蠟療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、針刀閉合術(shù)、TDP照射、手法按摩等。辨證選用外用藥物，如偏寒濕痹阻者，酌情選用祛風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥物；偏濕熱痹阻者，酌情選用清熱除濕、宣痹通絡(luò)之品等。

4 討 論

中醫(yī)學(xué)是歷代醫(yī)家在長(zhǎng)期與疾病斗爭(zhēng)的過(guò)程中，不斷積累、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)形成的獨(dú)特的理論和實(shí)踐醫(yī)學(xué)。文獻(xiàn)研究是各種臨床診療標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，通過(guò)檢索、分析與研究主題有關(guān)的文獻(xiàn)，才能對(duì)所涉病種的診斷、治療及最新的研究進(jìn)展有一個(gè)較為全面、清晰的認(rèn)識(shí)，并總結(jié)出古今理論及臨床和實(shí)驗(yàn)研究成果。通過(guò)基礎(chǔ)的文獻(xiàn)檢索，我們發(fā)現(xiàn)高水平、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)較少，記載的大多是專家經(jīng)驗(yàn)的報(bào)道以及非隨機(jī)臨床觀察，現(xiàn)代文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低，主要是因?yàn)榇髽颖?、多中心、設(shè)計(jì)嚴(yán)密的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)實(shí)施起來(lái)困難。因此，一線臨床醫(yī)生的專家共識(shí)對(duì)于疾病的診治指南尤為重要，專家經(jīng)驗(yàn)是形成中醫(yī)臨床診療指南的基礎(chǔ)和核心，Delphi法是獲取專家經(jīng)驗(yàn)的一種有效途徑。文獻(xiàn)研究是開(kāi)展專家問(wèn)卷調(diào)查的基礎(chǔ)，故本課題在研究古今中外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，提取有效信息，進(jìn)行總結(jié)、分類，而后設(shè)計(jì)、制定調(diào)查問(wèn)卷。答卷專家的遴選充分考慮地域分布及本專業(yè)業(yè)務(wù)熟練度，遴選出長(zhǎng)期從事本專業(yè)工作、在本領(lǐng)域?qū)W會(huì)任職、發(fā)表過(guò)本主題及所涉疾病研究論文、對(duì)該病種具有充分認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的專家。通過(guò)Delphi法專家調(diào)查問(wèn)卷結(jié)合文獻(xiàn)研究，不僅可以有效提取古代及現(xiàn)代專家經(jīng)驗(yàn)，而且可以形成有效的專家共識(shí)，將古今專家經(jīng)驗(yàn)集成融入循證醫(yī)學(xué)診療指南[14]。本課題通過(guò)基礎(chǔ)文獻(xiàn)研究，經(jīng)過(guò)兩輪問(wèn)卷征求專家意見(jiàn)，條文均已通過(guò)后形成骨痹中醫(yī)辨證論治的初步專家共識(shí)，而后需要進(jìn)一步開(kāi)展專家論證會(huì)、同行征求意見(jiàn)及臨床一致性評(píng)價(jià)，以驗(yàn)證該方案的有效性及實(shí)用性，廣泛征求意見(jiàn)，不斷修改、完善，以期形成骨痹的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，為骨痹的中醫(yī)治療提供

依據(jù)。

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收稿日期：2018-07-20；修回日期：2018-10-09