“國(guó)家災(zāi)難生命支持”培訓(xùn)課程教學(xué)體會(huì)

朱峰 王光毅 馮蘋(píng) 房賀 馬麗萍 鄭興鋒

隨著社會(huì)文明的不斷進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的加速前進(jìn)，生態(tài)環(huán)境逐步被破壞，人類(lèi)的活動(dòng)越來(lái)越頻繁，越來(lái)越復(fù)雜，世界范圍內(nèi)的自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件有顯著上升趨勢(shì)，表現(xiàn)形式也越來(lái)越多，危害越來(lái)越大[1]。如何科學(xué)、高效地應(yīng)對(duì)這些沖擊，最大限度地減少傷害，是人類(lèi)社會(huì)必須共同面對(duì)的一個(gè)大問(wèn)題。

目前，英美國(guó)家的災(zāi)難急救響應(yīng)體系較為成熟，已建立起各類(lèi)災(zāi)難發(fā)生的處置流程，形成了比較穩(wěn)固的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，已達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)救援的最優(yōu)化，同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、消防隊(duì)員、警察、公眾進(jìn)行不同層次的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，提高國(guó)民的整體災(zāi)難應(yīng)急響應(yīng)能力。2015年8月我國(guó)引進(jìn)了由美國(guó)國(guó)家災(zāi)難生命支持基金會(huì)開(kāi)發(fā)監(jiān)制的國(guó)家災(zāi)難生命支持（national disaster life support，NDLS）培訓(xùn)課程。NDLS培訓(xùn)課程包括基本災(zāi)難生命支持（basic disaster life support，BDLS）[2]和高級(jí)災(zāi)難生命支持（advanced disaster life support，ADLS）[3]兩大部分。通過(guò)理論授課、桌面推演和模擬演練，準(zhǔn)確而規(guī)范地演練災(zāi)難應(yīng)急、檢傷分類(lèi)、生化洗消的急救流程，培訓(xùn)醫(yī)療應(yīng)急響應(yīng)人員在大規(guī)模傷亡事件中規(guī)范化的應(yīng)對(duì)能力。

2017年6月初，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院正式獲批成為美國(guó)國(guó)家災(zāi)難生命支持培訓(xùn)課程基地。長(zhǎng)海醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷中心分別在2017年6月22—24日和2017年12月15—17日成功舉辦兩期NDLS培訓(xùn)課程。兩期課程結(jié)束后，來(lái)自墨爾本和國(guó)內(nèi)省市（廣東、吉林、湖南、遼寧、上海等）的四十余位臨床一線學(xué)員獲得國(guó)際認(rèn)證證書(shū)。本人第一期作為學(xué)員進(jìn)行了系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐演練并通過(guò)考核成為導(dǎo)師，在第二期培訓(xùn)中擔(dān)任了理論課和實(shí)踐課的培訓(xùn)導(dǎo)師進(jìn)行教學(xué)。從學(xué)員到導(dǎo)師的角色轉(zhuǎn)變過(guò)程中，我深刻體會(huì)到NDLS的核心理念及其教學(xué)模式有別于臨床一線的專(zhuān)業(yè)救治理念和實(shí)際理論/演練教學(xué)的差異，現(xiàn)將思考分享如下。

1 NDLS是站在更高層面對(duì)災(zāi)難進(jìn)行全面的決策和管理（不單單是醫(yī)療決策和管理），是為了保障大多數(shù)人的利益

何謂“災(zāi)難”？培訓(xùn)課程里簡(jiǎn)單且明確地提出了：災(zāi)難就是需求＞供給[4]。這就道出了災(zāi)難和災(zāi)難救援的實(shí)質(zhì)。當(dāng)災(zāi)難來(lái)臨了，我們首要解決的是用有限的資源救治絕大多數(shù)人，保障絕大多數(shù)人的利益，因而要求我們站在管理者層面對(duì)災(zāi)難進(jìn)行全面的評(píng)估、決策和管理[5]。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，必須“拋棄”自己的身份，不能只盯著如何救治個(gè)人患者等，這個(gè)也是學(xué)習(xí)和教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在第一期作為學(xué)員學(xué)習(xí)的時(shí)候，我本人在這方面的理解也顯得很艱難，甚至向?qū)熖岢隽酥T如“這個(gè)是可以救治的；臨床不是這樣處理的；這個(gè)，我這個(gè)層面解決不了……”等問(wèn)題。而到了第二期，在第一期學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，全面通讀教材和導(dǎo)師輔助材料，反復(fù)研推，終于體會(huì)到，面對(duì)災(zāi)難，不再是簡(jiǎn)單的救援者，更是管理者、指揮者、決策者，必須保障大多數(shù)人的利益。理解透了，才能學(xué)習(xí)得融會(huì)貫通，教學(xué)起來(lái)才能得心應(yīng)手。

2 NDLS課程突出強(qiáng)調(diào)的包括大規(guī)模災(zāi)難事故的管理、大規(guī)模人員傷害事件的處理、檢傷分類(lèi)、洗消、各級(jí)公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)體系、人口健康和心理健康、法律和倫理等，而非“很細(xì)”的專(zhuān)業(yè)救治

NDLS的內(nèi)容較多，邏輯上似乎與臨床上的救治邏輯有很大差異。無(wú)論在BDLS還是 ADLS中，都反復(fù)提及管理、檢傷分類(lèi)、洗消、各級(jí)公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)體系、人口健康和心理健康、法律和倫理等，這說(shuō)明不僅這部分內(nèi)容是重點(diǎn)，也是核心[6]。這與很多一線臨床醫(yī)務(wù)人員的理解大相徑庭。他們只有在具體的諸如“出血的處理、中毒的處置、骨折的固定、CPR……”等教學(xué)和演練中才顯得“神采奕奕”，而大部分時(shí)候都是在皺著眉頭犯著嘀咕。因此，在理論授課和實(shí)踐演練的過(guò)程中，現(xiàn)身說(shuō)法，反復(fù)給學(xué)員們講解自己的學(xué)習(xí)理解過(guò)程，強(qiáng)調(diào)這門(mén)課程的實(shí)質(zhì)和核心，明確告訴他們這不是一門(mén)具體的災(zāi)難專(zhuān)業(yè)救治課程（雖然里面涉及到了一些具體的救治技巧），而是災(zāi)難管理、響應(yīng)的高級(jí)課程。通過(guò)自己的“親身經(jīng)歷”，讓學(xué)員少走彎路，盡快進(jìn)入“角色”，可以提高教學(xué)效率，減少學(xué)員困惑，提高他們參與的積極性。

3 NDLS課程注重流程的培訓(xùn)

在教學(xué)中也會(huì)牽涉到具體的救治，但讓學(xué)員們“失望”的是，即便是關(guān)乎搶救了也是重流程而非具體操作。在檢傷分類(lèi)、洗消等環(huán)節(jié)，NDLS均有很?chē)?yán)格的流程，不能有順序上的顛倒，更不能缺失，這在考核中也著重體現(xiàn)了。例如，在檢傷分類(lèi)中，當(dāng)我們檢查后判斷這個(gè)傷者屬于“姑息治療者”，可能受到“關(guān)注”的可能性很小，要求把更多的注意力放到那些亟需搶救者和可延遲處理者身上。很多學(xué)員，包括我自己在學(xué)習(xí)時(shí)都想不通，和導(dǎo)師“爭(zhēng)辯”這些“姑息治療者”是可以有機(jī)會(huì)挽回的。因此，我必須告訴他們，現(xiàn)場(chǎng)的檢傷分類(lèi)，強(qiáng)調(diào)的是快速檢查和評(píng)估，在目前有限的醫(yī)療資源下存活概率較低，必須把這些資源用在最需要的傷者身上。又如，在大規(guī)模災(zāi)難事故管理的災(zāi)前范例實(shí)踐訓(xùn)練中，課程反復(fù)強(qiáng)調(diào)“PREDISASTER”[7]，引導(dǎo)學(xué)員運(yùn)用解決問(wèn)題?？墒?，很多學(xué)員不僅認(rèn)為“PREDISASTER” 繁瑣難記，而且對(duì)里面的某些條款產(chǎn)生了懷疑。作為導(dǎo)師，我還是要反復(fù)和他們強(qiáng)調(diào)，NDLS是一門(mén)注重流程利在大多數(shù)的管理決策課程，而不簡(jiǎn)單是一門(mén)救治的方法學(xué)?？偸窃诜磸?fù)地解釋、強(qiáng)調(diào)和引導(dǎo)后，加上時(shí)間演練后，學(xué)員才能更好更深刻地理解。

4 NDLS課程開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)是基于美國(guó)國(guó)情和政府構(gòu)架設(shè)置的，有些地方有別于我國(guó)國(guó)情和行政設(shè)置，學(xué)習(xí)時(shí)必須要區(qū)分這些差異

面對(duì)災(zāi)難，救援必須依靠國(guó)家和政府。NDLS課程開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)是基于美國(guó)國(guó)情和政府構(gòu)架設(shè)置的，在原版材料中，有很多政府部門(mén)是我國(guó)所沒(méi)有的，我們必須要為學(xué)員找出在我國(guó)相應(yīng)的部門(mén)，這樣才能更好地理解。災(zāi)難救援，因?yàn)榭紤]到的是大多數(shù)人的利益，在具體個(gè)案中還有可能會(huì)顯得“背離救治原則”，這就需要國(guó)家和政府頒布相應(yīng)的法律法規(guī)予以保障。在NDLS課程中，法律法規(guī)的頒布以及倫理的宣教也很好地體現(xiàn)了美國(guó)政府設(shè)置這個(gè)課程的全面性和邏輯性[8]。

綜上所述，NDLS培訓(xùn)課程的教學(xué)，不同于臨床某一門(mén)專(zhuān)業(yè)救治課程的教學(xué)。在理論和實(shí)踐教學(xué)中，作為導(dǎo)師，必須時(shí)刻告知學(xué)員這門(mén)課程的核心和實(shí)質(zhì)，引導(dǎo)他們“暫別”臨床一線救治理念，讓自己成為災(zāi)難管理和處置的決策者和管理者，最終才能取得良好的教學(xué)效果。

[1]Cusack L，Gebbie K. Call for national dialogue: Adapting standards of care in extreme events. We are not ready[J]. Collegian，2017，24（1）：93-100.

[2]Richard B. Schwartz. 災(zāi)難急救基礎(chǔ)生命支持課程[M]. 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社出版，2016：1.

[3]Richard B. Schwartz（主編），潘曙明，唐紅梅（主譯）. 災(zāi)難急救高級(jí)生命支持課程[M]. 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社出版，2017：1.

[4]US Department of Health and Human Services （HHS）. National Health Security Strategy of the United States of America. Washington DC: HHS; 2009. http://www.phe.gov/Preparedness/planning/authority/nhss/Pages/default.aspx. Accessed March 25，2011.

[5]Richard B. Schwartz（主編），潘曙明，唐紅梅（主譯）. 災(zāi)難急救基礎(chǔ)生命支持課程[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2016：1-48，90-130.

[6]Frykberg ER. Principles of mass casualty management following terrorist disaster[J]. Ann Surg，2004，239（3）：319-321.

[7]Kanadanian KV，Haan CK. Postcrisis redevelopment of sustainable healthcare systems[J]. Am J Disaster Med，2014，9（4）：247-258.

[8]Richard B. Schwartz（主編），潘曙明，唐紅梅（主譯）. 災(zāi)難急救高級(jí)生命支持課程[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2017：105-114.