臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞輸注治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效及安全性初探

高樂(lè)女，鐘 兵，王 勇，陳雪猛，陳玨蓉，方勇飛

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)/第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科·風(fēng)濕免疫中心,重慶 400038)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以滑膜炎為主要病理特點(diǎn)的自身免疫系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)功能喪失。目前的治療方法包括非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥(disease-modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)、激素及生物制劑。大部分患者在接受上述治療后病情可緩解，但仍有部分患者病情不能得到有效控制，成為難治性RA，預(yù)后較差。臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞(umbilical cord mesenchymal stem cells,UC-MSCs)是存在于新生兒臍帶組織中的一處多能干細(xì)胞，可被誘導(dǎo)分化為多種組織細(xì)胞，連續(xù)傳代培養(yǎng)和冷凍保存后仍具有多向分化潛能，可用于組織器官損傷修復(fù)[1]。該細(xì)胞能減少部分炎癥細(xì)胞因子的分泌[2-3],調(diào)節(jié)抑制T細(xì)胞的增殖[2-4]，還可促進(jìn)關(guān)節(jié)骨、軟骨的破損修復(fù)[5-6]。近年來(lái)UC-MSCs輸注治療中重度RA被給予廣泛關(guān)注[7]。本研究旨在初步探討UC-MSCs混懸液輸注治療難治性RA的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為臨床注冊(cè)研究，已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為：ChiCTR-OPB-15005956。選取2014年12月至2015年11月本院收診的4例難治性RA患者,均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)關(guān)于RA的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)[8]，其中1號(hào)患者同時(shí)患有慢性乙型病毒性肝炎；所有患者28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)評(píng)分(disease activity score in 28 joints,DAS28)均大于5.1分；所有患者在輸注前均接受過(guò)DMARDs藥物、甚至多種生物制劑治療而療效欠佳;所有患者均自愿簽署知情同意書。在基線時(shí)完善血清血檢查(類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體)、炎癥指標(biāo)[紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白]、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)，安全性指標(biāo)(肝功能、腎功、血常規(guī)、大小便常規(guī))并行腫脹壓痛關(guān)節(jié)數(shù)目及DAS28評(píng)分。

1.2方法

1.2.1UC-MSCs的增殖和輸注 選用UC-MSCs，均取自于簽署知情同意書的健康產(chǎn)婦正常生產(chǎn)后。每批細(xì)胞至少經(jīng)過(guò)5次無(wú)菌、內(nèi)毒素、支原體檢測(cè)及艾滋梅毒、梅毒、乙肝表面抗原的檢測(cè)；同時(shí)需滿足以下檢測(cè)要求：有效性檢測(cè)包括細(xì)胞表型檢測(cè)，陰性指標(biāo)(CD11b、CD19、CD34、CD45、HLA-DR)<1%,陽(yáng)性指標(biāo)(CD73、CD90、CD105、CD44)>90%、細(xì)胞數(shù)量檢測(cè)、細(xì)胞活力檢測(cè)：細(xì)胞活力大于90%。UC-MSCs混懸液靜脈輸注的細(xì)胞數(shù)為1×106個(gè)/kg。

表1 4例患者的基線特征(n)

2 結(jié) 果

2.1一般情況 所有患者均為女性，年齡40～57歲，平均(48.50±7.51)歲，病程28～108個(gè)月，平均(82.00±36.44)個(gè)月，在輸注結(jié)束后隨訪4～10個(gè)月，平均(7.75±2.87)個(gè)月。所有患者在進(jìn)行UC-MSCs輸注前后的藥物使用情況，見(jiàn)表1。

2.2藥物方案的調(diào)整 所有患者在UC-MSCs輸注后均繼續(xù)接受原口服藥物方案治療。3個(gè)月后1號(hào)患者因出現(xiàn)白細(xì)胞下降停用甲氨蝶呤，并在10個(gè)月后加用甲潑尼龍片4 mg/d治療。2號(hào)患者于第4個(gè)月將甲潑尼龍片由8 mg/d減量為6 mg/d。3號(hào)患者未再使用生物制劑。4號(hào)患者因前期出現(xiàn)肝功異常停用甲氨蝶呤2個(gè)月后肝功恢復(fù)正常，輸注前患者未服用甲氨蝶呤，后因關(guān)節(jié)腫痛加重，在第4個(gè)月時(shí)恢復(fù)甲氨蝶呤并加用甲潑尼龍片8 mg/d，同時(shí)予關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松注射液。

圖1 4例患者的DAS28(4)評(píng)分變化情況

2.3臨床療效 1～3號(hào)患者的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛數(shù)目，血沉均較輸注前減少。1號(hào)患者的DAS28(4)評(píng)分在輸注后第2個(gè)月即降至1.35分臨床緩解，并持續(xù)至輸注后第10月。2號(hào)患者在輸注后第7月DAS28(4)降低至2.78分，病情僅輕度活動(dòng)，后期未再隨訪。3號(hào)患者DAS28(4)亦于輸注后第4月直降至0.49分臨床緩解，后期未再隨訪。但4號(hào)患者輸注后DAS28(4)未能下降，并在9個(gè)月后增至6.13分。4例患者的DAS28(4)、ESR、C反應(yīng)蛋白的變化情況分別見(jiàn)圖1～3。

圖2 4例患者的ESR變化情況

圖3 4例患者的C反應(yīng)蛋白變化情況

2.4不良反應(yīng)事件 所有患者在接受UC-MSCs輸注治療后短期內(nèi)均未發(fā)生過(guò)敏、排斥、嚴(yán)重感染，惡性腫瘤或死亡事件。治療前后常規(guī)及生化檢查無(wú)異常。

3 討 論

RA發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能與T細(xì)胞分化異常密切相關(guān)[9-11]。 CD4+T細(xì)胞在不同細(xì)胞因子及微環(huán)境作用下可分化為輔助T細(xì)胞(Th)1、Th2、Th17和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)等不同亞群[11]。Th17細(xì)胞可促進(jìn)血管翳、破骨細(xì)胞及滑膜血管的生成,而Treg可抑制自身反應(yīng)淋巴細(xì)胞，維持其內(nèi)穩(wěn)態(tài)， 故Th17、Treg細(xì)胞失衡被認(rèn)為是RA發(fā)病的關(guān)鍵要素[9]。而UC-MSCs能促進(jìn)Treg分化[2]并保持其免疫抑制能力[12]，能抑制白細(xì)胞介素(IL)-17、IL-22、干擾素(IFN-γ)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥因子，配體CCR6和趨化因子CCL20的生成[2]，能促進(jìn)吲哚胺2,3-雙加氧酶的表達(dá)和可溶性免疫抑制因子如IL-10、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β)和前列腺素E2(PGE2)的生成[4]，通過(guò)降低Th1/Th17應(yīng)答,增強(qiáng)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞應(yīng)答從而“重置”免疫系統(tǒng)[13]。該細(xì)胞還能促進(jìn)關(guān)節(jié)骨、軟骨的破損修復(fù)[5]，提高軟骨質(zhì)量[6]。間充質(zhì)干細(xì)胞輸注治療安全性較好，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用UC-MSCs治療的報(bào)道均未出現(xiàn)過(guò)敏、排斥、關(guān)節(jié)腫塊、感染或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)[5,7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，US-MSCs輸注治療能減輕3例難治性RA患者的臨床癥狀，但對(duì)另1例患者無(wú)效。1、2、3號(hào)患者在輸注US-MSCs前后均配合了DMARDs藥物治療，關(guān)節(jié)腫痛程度，ESR、C反應(yīng)蛋白水平及病情活動(dòng)度均得到明顯改善，但第4名患者輸注US-MSCs前后均停用甲氨蝶呤，僅服用正痛風(fēng)痛寧片及白芍總苷膠囊，考慮基礎(chǔ)免疫調(diào)節(jié)力度不足，可能影響療效。筆者推測(cè)，US-MSCs輸注可能通過(guò)抑制炎癥因子的分泌，誘導(dǎo)Treg的分化并協(xié)同其發(fā)揮免疫抑制功能，同時(shí)促進(jìn)軟骨損傷修復(fù)而起到減輕關(guān)節(jié)炎癥及腫脹，促進(jìn)關(guān)節(jié)骨及軟骨破損修復(fù)，從而起到緩解RA癥狀的作用。但因本研究樣本量少，尚不能明確該治療的確切療效及其起效的機(jī)制。

生物治療必將成為RA治療的一個(gè)重要手段。UC-MSCs治療是難治性RA治療的一個(gè)新方法，有廣泛的應(yīng)用前景，但這一方法仍需要大樣本量、多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其有效性。

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