快速康復(fù)護(hù)理對(duì)腸癌肝轉(zhuǎn)移持續(xù)動(dòng)脈灌注患者深靜脈血栓形成的預(yù)防效果*

黃旭芳,毛劍婷,周望京,陳淑霞,李 芳

(浙江省麗水市中心醫(yī)院：1.介入診療中心；2.護(hù)理部 323000)

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)[1]，是患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一[2],也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。近年來，肝動(dòng)脈化療栓塞(transarterial chemoembolization，TACE)、灌注等介入治療手段已成為消化道惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的首選治療方案[3]，尤其是持續(xù)動(dòng)脈灌注，能增加氟尿嘧啶等時(shí)間依賴性化療藥物與癌細(xì)胞的接觸時(shí)間，增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷效應(yīng)，提高介入治療效果。但是介入手術(shù)損傷、圍術(shù)期禁食、持續(xù)動(dòng)脈灌注期間患者體位限制等因素增加患者DVT發(fā)生危險(xiǎn)。本研究將快速康復(fù)理念應(yīng)用于預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移TACE術(shù)后持續(xù)動(dòng)脈灌注治療患者DVT的形成，取得良好護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年12月至2016年3月TACE術(shù)后持續(xù)動(dòng)脈灌注治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者57例，分對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組28例患者，男18例，女10例，年齡46～79歲，平均(58±16)歲。結(jié)腸癌13例，直腸癌15例，合并高血壓2例，糖尿病4例，有血栓史1例。觀察組29例患者，男17例，女12例。年齡47～82歲，平均(61±12)歲，結(jié)腸癌12例，直腸癌17 例,合并高血壓3例，糖尿病4例，有血栓史1例。TACE術(shù)前所有患者KPS評(píng)分60分以上。

1.2方法

1.2.1TACE方法 TACE采用Seldinger 技術(shù),經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管(5F-RH導(dǎo)管)至腹腔干、肝總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈后造影，根據(jù)肝內(nèi)病變范圍及血供情況行肝固有動(dòng)脈或肝左、右動(dòng)脈留置導(dǎo)管,明確腫瘤位置、范圍、血供，超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，采用超液化碘油、明膠海綿、栓塞微球?yàn)樗ㄈ麆?，注入奧沙利鉑注射液100～150 mg和5-Fu 0.75 g，標(biāo)識(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管留置長(zhǎng)度，無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，妥善固定導(dǎo)管尾端，將5-Fu 2.0 g用0.9%氯化鈉注射液84 mL稀釋配置后加入自動(dòng)給藥泵，與導(dǎo)管口連接持續(xù)動(dòng)脈灌注46 h后拔除動(dòng)脈鞘，同時(shí)配合外周靜脈輔助用藥亞葉酸鈣減毒、托烷司瓊止吐等治療。

1.2.2對(duì)照組治療方式 采用介入科常規(guī)護(hù)理進(jìn)行，包括術(shù)前防寒保暖，床上排便練習(xí)，術(shù)前禁飲4 h，禁食6～8 h，宣教TACE手術(shù)方法、術(shù)后注意事項(xiàng)及常見并發(fā)癥預(yù)防。手術(shù)日晨首選左上肢前臂靜脈留置，避免在雙下肢行靜脈穿刺。TACE術(shù)后6 h進(jìn)食，持續(xù)動(dòng)脈灌注期間留置動(dòng)脈鞘側(cè)下肢制動(dòng)，鼓勵(lì)健側(cè)下肢床上自由活動(dòng)，拔除動(dòng)脈鞘后穿刺部位沙袋壓迫、肢體平伸8 h，穿刺側(cè)下肢繼續(xù)制動(dòng)12 h、臥床24 h。

1.2.3觀察組治療方式 采用快速康復(fù)護(hù)理技術(shù)。(1)術(shù)前護(hù)理：科室成立介入治療快速康復(fù)護(hù)理小組，制訂介入圍術(shù)期快速康復(fù)方案。自行制作DVT術(shù)前視頻宣教片，包括DVT發(fā)生的原因、機(jī)制、主要表現(xiàn)及對(duì)機(jī)體的影響，通過講解使患者認(rèn)識(shí)到DVT預(yù)防重要性，同時(shí)給予有效疏導(dǎo)，說明通過積極預(yù)防是可以避免DVT形成。術(shù)前檢查雙下肢周徑并標(biāo)示測(cè)量位置，以便術(shù)后對(duì)照測(cè)量，術(shù)前一餐適量半流質(zhì)飲食(平常進(jìn)食量的80%)，術(shù)前1.5 h進(jìn)食米湯、果汁等流質(zhì)100～200 mL，指導(dǎo)術(shù)前床上排便、肢體功能鍛煉練習(xí)，如踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，腘伸肌、臀肌收縮訓(xùn)練，股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練等。TACE術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈注入地塞米松或2%利多卡因?qū)嵤┏版?zhèn)痛治療。(2)術(shù)后護(hù)理：飲食護(hù)理，介入術(shù)后回病房即在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)食溫開水100 mL，2 h后進(jìn)食清流飲食如米湯、勻漿膳200 mL，少量多次，6 h后恢復(fù)正常飲食，飲水大于1 000 mL/d。臥位與肢體功能鍛煉，回病房后平臥2 h，留置導(dǎo)管側(cè)肢體髖關(guān)節(jié)保持伸直，小腿可彎曲，健側(cè)肢體自由屈伸，雙下肢抬高10°～20°。持續(xù)動(dòng)脈灌注期間左右交替選擇側(cè)臥，向健側(cè)翻身20°～30°或向留置導(dǎo)管側(cè)翻身60°，拔除動(dòng)脈鞘平臥4 h后可左右側(cè)臥位，12 h后下床活動(dòng)。本組6例患者使用塞恩止血貼止血，拔除動(dòng)脈鞘4 h后即下床活動(dòng)。術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行主動(dòng)深呼吸練習(xí)，每天深呼吸3次，每次3～5 min；進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)為主的肢體鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、拓屈，腘伸肌、股二頭肌、股四頭肌、臀大肌等長(zhǎng)收縮及膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)10 s，10次為1組，早晚各練習(xí)4～5組。每日測(cè)量?jī)上轮軓?，每班監(jiān)測(cè)雙下肢有無腫脹、疼痛、股三角區(qū)或腓腸肌部壓痛、皮溫增高、下肢周徑增大等下肢DVT形成表現(xiàn)。手術(shù)當(dāng)日開始使用N-6500型空氣波壓力循環(huán)治療儀輔助治療，壓力設(shè)定為10～20 kPa(以患者肢體舒適為宜)，頻次為第天2次，每次30 min，5 d為1個(gè)療程。

1.2.4觀察指標(biāo) (1)術(shù)前及術(shù)后第5天進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查[4]。治療期間，如出現(xiàn)臨床癥狀，懷疑DVT，立即行彩色多普勒超聲檢查明確。(2)術(shù)前及術(shù)后第5天檢驗(yàn)血D-二聚體和纖維蛋白原水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、肝功能情況等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。TACE術(shù)后進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較，兩組患者DVT風(fēng)險(xiǎn)程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

表2 兩組DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較(n)

表3 兩組血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較

2.2兩組患者彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較 術(shù)后第5天彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生腘靜脈血流瘀滯1例，對(duì)照組DVT發(fā)生3例，股靜脈血流瘀滯2例，腘靜脈血流瘀滯2例，兩組超聲檢查比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者組血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較 介入術(shù)前兩組患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，介入術(shù)后第5天觀察組血漿D-二聚體、纖維蛋白原顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

腫瘤是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與一般人群相比，活動(dòng)性惡性腫瘤患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)提高4～6倍[5]，腫瘤高齡患者及伴有糖尿病等慢性疾病均為DVT高危因素。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解的特異度分子標(biāo)志物，是反映體內(nèi)凝血、纖溶系統(tǒng)功能的理想指標(biāo)，研究顯示，D-二聚體含量與結(jié)腸癌分期呈正相關(guān)，即腸癌分期越晚，D-二聚體含量越高[6]。腫瘤介入治療是微創(chuàng)治療技術(shù)，現(xiàn)有研究對(duì)于介入后DVT的關(guān)注甚少，但是隨著介入適應(yīng)征的擴(kuò)大和技術(shù)難度增加，介入治療后需長(zhǎng)時(shí)間臥床、體位限制等促進(jìn)DVT發(fā)生因素增多，有文獻(xiàn)報(bào)道DVT多發(fā)生于左下肢，而介入治療的DVT部位多在右下肢[7]，因此研究DVT預(yù)防對(duì)惡性腫瘤持續(xù)動(dòng)脈灌注患者具有重要意義。持續(xù)動(dòng)脈灌注患者TACE治療前禁食、禁飲易使患者容量不足引起血流緩慢誘發(fā)血栓，術(shù)后臥床、穿刺部位壓迫及持續(xù)動(dòng)脈灌注至少58 h使右下肢制動(dòng)導(dǎo)致靜脈泵功能下降或喪失，血流緩慢形成DVT。術(shù)后疼痛使患者活動(dòng)受限，進(jìn)一步延長(zhǎng)了臥床時(shí)間，導(dǎo)致下肢血液循環(huán)減慢，血液淤滯于靜脈內(nèi)。TACE后持續(xù)46 h化療藥物灌注導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，激活凝血過程，促進(jìn)患者DVT形成。本研究選用國(guó)際上被廣泛應(yīng)用于DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的Autar評(píng)估表[8]評(píng)價(jià)患者DVT風(fēng)險(xiǎn)程度，根據(jù)評(píng)估表得分顯示，觀察組與對(duì)照組均為DVT發(fā)生中高度危險(xiǎn)對(duì)象。因此，對(duì)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在持續(xù)動(dòng)脈灌注期間需積極預(yù)防DVT的形成。

快速康復(fù)護(hù)理是應(yīng)用一些已被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的多種模式綜合措施來改善患者術(shù)后康復(fù)速度。目前，快速康復(fù)理念主要應(yīng)用于外科手術(shù)治療。本研究采用快速康復(fù)護(hù)理技術(shù)，對(duì)持續(xù)動(dòng)脈灌注患者治療前進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理宣教以提高患者治療期間護(hù)理依從性，采用縮短TACE術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)前1.5 h進(jìn)食適量流質(zhì)[9]及指導(dǎo)術(shù)后早期進(jìn)食[10]等措施避免了TACE術(shù)后因容量不足引起血流緩慢而誘發(fā)DVT。持續(xù)動(dòng)脈灌注期間及拔除動(dòng)脈鞘后縮短體位限制時(shí)間、早期功能鍛煉、早期下床活動(dòng)可使靜脈處于松弛狀態(tài)利于靜脈回流。TACE術(shù)中實(shí)施超前鎮(zhèn)痛技術(shù)有效防止了因疼痛引起的血管痙攣而減少對(duì)靜脈回流的影響[11]，使患者主動(dòng)活動(dòng)?？諝鈮毫ρh(huán)治療儀已成為長(zhǎng)期臥床患者常規(guī)預(yù)防DVT措施，能促使血液從遠(yuǎn)心端流向近心端，預(yù)防肢體DVT形成[12]。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理實(shí)施對(duì)預(yù)防TACE序貫持續(xù)動(dòng)脈灌注患者DVT形成有積極意義，值得臨床推廣。隨著介入醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，針對(duì)介入治療的快速康復(fù)護(hù)理技術(shù)仍需要在實(shí)踐中不斷摸索和改進(jìn)。

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