骨水泥彌散類型與椎體強(qiáng)化術(shù)后再發(fā)術(shù)椎塌陷的相關(guān)性分析

吳釗鈿 陳榮彬 李勇

[摘要] 目的 探討骨水泥彌散類型與椎體強(qiáng)化術(shù)（PVP/PKP）治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折（OVCF）再發(fā)術(shù)椎塌陷的相關(guān)性。 方法 回顧性分析2009年4月～2016年5月廣東省中醫(yī)院收治411例采用椎體成形術(shù)治療的患者。術(shù)后患者均接受X線檢查，根據(jù)隨訪結(jié)果分為塌陷組與非塌陷組。單因素分析比較兩組患者在性別、年齡、椎體壓縮率、術(shù)椎高度恢復(fù)率、術(shù)后Cobb角糾正值、骨水泥注入量、骨水泥彌散類型、骨水泥分布區(qū)域及骨水泥滲漏方面的差異，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。 結(jié)果 411例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～37個(gè)月，平均（17.60±7.28）個(gè)月。59例手術(shù)椎體出現(xiàn)塌陷，發(fā)病率為14.36%。在椎體壓縮率、術(shù)椎高度恢復(fù)率、骨水泥彌散類型、骨水泥滲漏方面，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，骨水泥在骨折線內(nèi)彌散欠佳、骨水泥呈致密型分布、術(shù)椎前緣高度恢復(fù)過度、PKP是導(dǎo)致椎體成形術(shù)后術(shù)椎再塌陷的危險(xiǎn)因素（P < 0.01）。 結(jié)論 術(shù)椎前緣高度恢復(fù)過度、骨水泥在骨折線內(nèi)彌散欠佳、骨水泥呈致密型分布、PKP是椎體成形術(shù)術(shù)后出現(xiàn)術(shù)椎再塌陷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 骨水泥彌散類型；椎體成形術(shù)；術(shù)椎塌陷

[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（c）-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the correlation between bone cement dispersion type and recurrent vertebral collapse after vertebroplasty （PVP/PKP） recurrent vertebral collapse after vertebroplasty. Methods Clinical data of 411 patients admitted to Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital treated with vertebroplasty from April 2009 to May 2016 was analyze retrospectively. Postoperative patients all underwent X-ray examination and were divided into collapse group and non-collapse group according to the follow-up results. Univariate analysis was performed to compare the two groups in terms of gender， age， vertebral compression rate， vertebral height recovery rate， postoperative cobb angle correction value， bone cement injection volume， bone cement dispersion type， bone cement distribution area， and cement leakage. For the differences， Logistic regression analysis was performed. Results All the patients were followed up. The followed up time was from 1 to 37 months with a mean of （17.60±7.28） months. There were 59 cases occured vertebral collapse with the incidence of 14.36%. Vertebral compression rate， the vertebral height recovery rate， bone cement diffusion type， and bone cement leakage were significantly different between the two groups （P < 0.05）. The multiple Logistic regression analysis showed that， bone cement with poor dispersion in the fracture line， bone cement with a dense distribution， the vertebral anterior height recovering excessively， PKP were the risk factors for vertebral re-collapse after vertebroplasty （P < 0.01）. Conclusion The excessive recovery of the anterior vertebral height， the poor dispersion of bone cement within the fracture line， and the dense distribution of bone cement， PKP are independent risk factors for the recurrence of the vertebral surgery after vertebroplasty.

[Key word] Bone cement diffusion type；Vertebraplasty；Surgical vertebral collapse

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebraplasty，PVP）和椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplassty，PKP）是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compressive fracture，OVCF）的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)，以達(dá)到強(qiáng)化椎體、穩(wěn)定傷椎、緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度等目的[1]，其早期的臨床療效已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)同[2-3]。然而伴隨對(duì)該技術(shù)的深入研究，越來越多的研究顯示椎體成形術(shù)后出現(xiàn)術(shù)椎發(fā)生再塌陷，導(dǎo)致腰痛復(fù)發(fā)、活動(dòng)受限、脊柱畸形加重[4]，然而對(duì)于其出現(xiàn)的因素尚不明確。本研究通過回顧性分析探討骨水泥彌散類型與椎體成形術(shù)后再發(fā)術(shù)椎塌陷的相關(guān)性分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月～2016年5月在廣東省中醫(yī)院骨科住院行單節(jié)段椎體成形術(shù)的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者。

1.2 觀察指標(biāo)

以術(shù)椎側(cè)位X線片作為測(cè)量對(duì)象，將隨訪時(shí)術(shù)椎前緣高度與術(shù)后第3天復(fù)查時(shí)術(shù)椎前緣高度差值≥4 mm定義為術(shù)椎塌陷陽性，測(cè)量均由1名放射科醫(yī)師、2名骨科醫(yī)師來完成，取平均值作為測(cè)量結(jié)果。分析可能存在的危險(xiǎn)因素，包括患者的性別、年齡、椎體壓縮率、術(shù)椎高度恢復(fù)率、術(shù)后Cobb角糾正值、骨水泥注入量、骨水泥彌散類型、骨水泥分布區(qū)域及骨水泥滲漏。其中術(shù)椎壓縮率及術(shù)椎高度恢復(fù)率的測(cè)量方法：在術(shù)前側(cè)位X線片上，測(cè)量術(shù)椎前緣高度為a，其上、下相鄰椎體前緣高度分別為c和d，術(shù)后側(cè)位X線片上，測(cè)量術(shù)椎前緣高度為b。術(shù)椎壓縮率=a/[（c+d）/2]×100%。術(shù)椎前緣高度恢復(fù)率=（b-a）/[（c+d）/2]×100%；椎體后凸Cobb角糾正值=術(shù)前椎體后凸Cobb角-術(shù)后椎體后凸Cobb角；骨水泥彌散類型則根據(jù)術(shù)后X線或CT分為①致密團(tuán)塊型：骨水泥呈團(tuán)塊狀、凝固緊密，邊緣光滑；②彌散型：骨水泥沿骨小梁間隙呈海綿狀分布；③顆粒彌散型：骨水泥沿骨小梁間隙呈顆粒海綿狀分布。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，單因素分析采取χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

納入患者共411例，其中男65例，女346例；年齡47～92歲，平均（73.48±8.65）歲；其中220例行PVP術(shù)，191例行PKP術(shù)，填充材料均為聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）；手術(shù)節(jié)段第6胸椎（T6）～第5腰椎（L5）；隨訪時(shí)間1～37個(gè)月，平均（17.60±7.28）個(gè)月。住院時(shí)間（8.41±2.34）d；骨水泥注入量（3.48±0.90）mL。骨水泥彌散類型：致密型164例，彌散型247例；骨水泥在骨折線內(nèi)彌散情況：充分彌散268例，彌散欠佳143例；骨水泥滲漏：有147例，無264例。術(shù)前后凸Cobb角（12.38±11.75）°，術(shù)后后凸Cobb角（8.54±11.22）°，后凸Cobb角糾正值（4.07±5.57）°。隨訪周期內(nèi)411例中共59例發(fā)生術(shù)椎塌陷，發(fā)生率為14.36%。

2.2 單變量對(duì)術(shù)椎塌陷發(fā)生率的影響

根據(jù)術(shù)椎是否發(fā)生塌陷分為塌陷組與非塌陷組，單變量對(duì)術(shù)椎塌陷發(fā)生率的影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。兩組年齡、性別、術(shù)椎壓縮率、術(shù)前及術(shù)后椎體后凸Cobb角、后凸Cobb角糾正值、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)椎前緣高度恢復(fù)率、骨水泥在骨折線內(nèi)彌散情況、骨水泥彌散類型3個(gè)變量采用秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。其中骨水泥在術(shù)椎內(nèi)呈致密型分布組，術(shù)椎塌陷的發(fā)生率明顯高于彌散組，術(shù)椎前緣高度恢復(fù)率越大，術(shù)椎塌陷的發(fā)生率越高。

2.3 術(shù)后術(shù)椎再塌陷相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

術(shù)椎前緣高度恢復(fù)過度、骨水泥在骨折線內(nèi)彌散欠佳、骨水泥呈致密型分布、PKP術(shù)式是椎體成形術(shù)術(shù)后出現(xiàn)術(shù)椎再塌陷的危險(xiǎn)因素（P < 0.01）。見表2。

3 討論

OVCF是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥[5]，對(duì)患者的生活質(zhì)量、家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重的影響和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且具有較高的致殘率及致死率[6]。經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)已成為治療OVCF常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，已被證實(shí)具有良好的臨床療效，能取得即時(shí)的止痛效果，達(dá)到快速康復(fù)和改善中老年患者生活質(zhì)量的目的[7-8]。但隨著PVP和PKP在臨床上的廣泛應(yīng)用，與其相關(guān)的骨水泥滲漏、肺栓塞、臨近椎體骨折等并發(fā)癥也逐漸引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[9]。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者行椎體強(qiáng)化術(shù)后會(huì)出現(xiàn)手術(shù)椎體再塌陷，導(dǎo)致腰痛復(fù)發(fā)、活動(dòng)受限、脊柱后凸畸形加重[10]。然而目前關(guān)于術(shù)后術(shù)椎出現(xiàn)再塌陷的報(bào)道相對(duì)較少。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者行經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)后出現(xiàn)術(shù)椎塌陷相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論、及對(duì)其發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)仍存在較大爭(zhēng)議。

3.1 術(shù)椎再塌陷的發(fā)生率

國(guó)內(nèi)外關(guān)于術(shù)椎塌陷發(fā)生率的相關(guān)報(bào)道存在差異。Heo等[11]報(bào)道的術(shù)椎塌陷發(fā)生率為3.21%，Kim[12]和Lavelle等[13]報(bào)道的術(shù)椎塌陷發(fā)生率分別為12.5%和14.8%。本研究末次隨訪時(shí)共有59例患者出現(xiàn)術(shù)椎再塌陷，發(fā)生率為14.36%。對(duì)于術(shù)椎塌陷發(fā)生時(shí)間方面，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的報(bào)道，術(shù)椎再塌陷多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)[12-13]，而本研究塌陷時(shí)間主要發(fā)生在術(shù)后18個(gè)月以內(nèi)。因此，術(shù)后應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪，以利于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)椎再塌陷的出現(xiàn)，并防止其進(jìn)行性加重。

3.2 骨水泥在骨折線內(nèi)彌散欠佳

PVP和PKP通過向傷椎內(nèi)注入骨水泥以強(qiáng)化椎體，對(duì)傷椎的微骨折起著穩(wěn)定作用，減少骨折塊的微動(dòng)及位移。根據(jù)內(nèi)固定的原則，只有骨水泥在椎體骨折線內(nèi)充分彌散，才能充分發(fā)揮其穩(wěn)定的作用，因此骨水泥在骨折線內(nèi)彌散的情況很可能是影響術(shù)后術(shù)椎再塌陷發(fā)生的重要因素。本研究根據(jù)術(shù)前CT或MRI評(píng)估椎體骨折線的位置，參考術(shù)后X線或CT判斷骨水泥在椎體骨折線內(nèi)彌散的情況。本研究中，術(shù)后出現(xiàn)術(shù)椎再塌陷組中共有31例患者骨水泥在骨折線內(nèi)彌散欠佳，占52.54%；而非塌陷組中共有112例患者骨水泥在骨折線內(nèi)彌散欠佳，僅占31.82%，兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明骨水泥在骨折線內(nèi)彌散欠佳會(huì)增加術(shù)椎再塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。唐永超等[14]和江曉兵等[15]也通過隨訪研究發(fā)現(xiàn)，骨折線內(nèi)未充分填充骨水泥，穩(wěn)定和強(qiáng)化傷椎的效果欠佳，導(dǎo)致患者術(shù)后容易出現(xiàn)術(shù)椎再塌陷。因此術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)資料判斷椎體內(nèi)骨折線的位置，規(guī)劃手術(shù)穿刺的角度，以求達(dá)到靶向穿刺；同時(shí)為了使骨水泥在骨折線內(nèi)充分彌散，建議選擇經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，或當(dāng)穿刺針位置欠佳時(shí)，選擇使用側(cè)開口的骨水泥推注器以方便調(diào)整骨水泥的充盈方向。

3.3 骨水泥呈致密型分布

據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道[16-21]，椎體強(qiáng)化術(shù)中骨水泥呈致密型分布是術(shù)后椎體再發(fā)塌陷的危險(xiǎn)因素。Kim等[12]認(rèn)為PKP手術(shù)骨水泥多呈致密型分布，骨水泥在椎體未均勻分布，上下終板間存在未被強(qiáng)化的區(qū)域，術(shù)后容易出現(xiàn)手術(shù)椎體再次塌陷。這與本研究中結(jié)果一致。骨水泥呈致密型分布，椎體內(nèi)骨水泥出現(xiàn)彌散不均勻，使周圍的松質(zhì)骨間存在未填充區(qū)域，出現(xiàn)應(yīng)力集中，增加術(shù)椎再次塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。Liang等[22]通過三維有限元研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥分布呈團(tuán)塊狀時(shí)會(huì)增加周圍松質(zhì)骨的最大馮米斯應(yīng)力，破壞周圍未填充區(qū)域的松質(zhì)骨，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)椎再塌陷。因此PVP和PKP術(shù)中應(yīng)盡量使骨水泥在傷椎內(nèi)充分彌散，同時(shí)接觸椎體上下終板，避免產(chǎn)生應(yīng)力集中，以減少術(shù)椎再塌陷的發(fā)生。

本研究顯示椎體強(qiáng)化術(shù)后出現(xiàn)術(shù)椎塌陷的發(fā)生率較高，術(shù)椎前緣高度恢復(fù)過度、骨水泥在骨折線內(nèi)彌散欠佳、骨水泥呈致密型分布、PKP術(shù)式是影響術(shù)椎塌陷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格閱讀影像學(xué)資料，了解骨折線位置，術(shù)中注重骨折裂隙的骨水泥填充，不應(yīng)過度追求術(shù)椎整體的填充及過度恢復(fù)術(shù)椎高度。同時(shí)要注重骨水泥的對(duì)稱性均勻、彌散分布，術(shù)后積極抗骨質(zhì)疏松治療，以此降低術(shù)后再發(fā)術(shù)椎塌陷的發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-04-28 本文編輯：金 虹）