超聲引導下腋靜脈穿刺置入PICC導管的臨床應用

黃志有 田丹杏 李瓊瑤 馬必東 黃兆明

[摘要] 目的 探討應用超聲引導下腋靜脈穿刺置入PICC的應用。 方法 選取2017年1月～2018年1月在浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院病房需要進行中心靜脈置管的患者76例，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組。試驗組33例，使用超聲引導下腋靜脈穿刺置入PICC導管；對照組43例，使用超聲引導下腋靜脈穿刺置入中心靜脈導管（CVC導管）。記錄并比較兩組置管成功率、留置導管時間、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 試驗組置管成功率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；試驗組導管留置時間較對照組長（P < 0.05）；試驗組導管相關并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 超聲引導下腋靜脈穿刺置入PICC導管操作安全可行，拓展了PICC置管位置。

[關鍵詞] 中心靜脈；超聲；腋靜脈；導管插入術

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0078-03

Clinical application of ultrasound-guided axillary vein puncture for PICC catheter implantation

HUANG Zhiyou TIAN Danxing LI Qiongyao MA Bidong HUANG Zhaoming

Department of Oncology， Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To explore the application of ultrasound-guided axillary vein puncture for PICC catheter implantation. Methods From January 2017 to January 2018， 76 patients that needed central venous catheterization in Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhejiang Chinese Medical University were selected and randomly divided into experimental group and control group according to random number table method. The experimental group （33 cases） was treated with ultrasound-guided axillary in axillary vein puncture for PICC catheter implantation. The control group （43 cases） was treated with ultrasound-guided axillary in axillary vein puncture for the central venous catheter （CVC） implantation. The success rate of catheterization， indwelling catheter time and complication rate were recorded and compared between the two groups. Results There was no significant difference in the success rate of catheterization between the two groups （P > 0.05）； the indwelling catheter time in the experimental group was longer than that of the control group （P < 0.05）； the rate of catheter-related complications in the experimental group had no difference with that in the control group （P > 0.05）. Conclusion PICC catheter implantation with ultrasound-guided in axillary vein puncture is safe and practical， expanding the area of PICC catheter.

[Key words] Central vein； Ultrasound； Axillary vein； Catheterization

腋靜脈穿刺技術從1987年開始應用于臨床以來，已經(jīng)在靜脈輸液及介入治療中得到廣泛應用[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）的使用期限為1年，通常置管位置在上肢外周靜脈，通過外周靜脈進入上腔靜脈，在需要長期輸液或外周靜脈條件差的患者身上應用廣泛。但仍有部分患者外周血管穿刺條件差或因病情不允許在上肢外周靜脈置入PICC導管。而經(jīng)腋靜脈穿刺置入PICC導管術，解決了上述問題，拓展了PICC導管應用的置管位置，為需要長期建立深靜脈通道的患者帶來了福音，避免了該類患者多次行中心靜脈穿刺置入臨時深靜脈導管。本研究內(nèi)容報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月在溫州市中醫(yī)院病房需要行中心靜脈置管的患者76例，并簽署置管知情同意書。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入標準

需要>7 d的靜脈輸液者；輸注高濃度或強刺激的藥物；腸外營養(yǎng)；靜脈化療；危重癥患者。

1.3 排除標準

置管位置有放療病史；植入起搏器者；置管位置有感染、瘢痕或其他影響穿刺的皮膚疾?。粐乐啬δ苷系K者。

1.4 材料

PICC導管為美國巴德公司生產(chǎn)三向瓣膜式PICC導管，型號4Fr，單腔。中心靜脈導管為廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的單腔深靜脈導管，型號16G，長度20 cm。

1.5 方法

76例患者按隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組33例及對照組43例。試驗組采取超聲引導下腋靜脈穿刺置入PICC導管術，置管方法如下：患者采取標準體位，使用二維高頻超聲取胸壁腋靜脈穿刺點，消毒鋪巾后，超聲探頭覆蓋無菌手術薄膜，超聲探頭緊靠鎖骨（可避免第1段腋靜脈穿刺），超聲顯示血管短軸平面，采用賽丁格技術[2]置入PICC導管；對照組采取超聲引導下經(jīng)腋靜脈穿刺置入中心靜脈導管（CVC導管），方法：體位及超聲探頭取穿刺點同試驗組，全程使用超聲引導[3]，置入深靜脈導管。若置管失敗，改其他途徑行中心靜脈置管。

1.6 觀察指標

置管成功率；留置導管時間（拔管日期減去置管日期）；并發(fā)癥（氣胸、導管血栓、導管感染、誤穿動脈、導管異位）發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 置管成功率

試驗組置管33例，成功30例，失敗3例，成功率為90.91%；對照組置管43例，成功40例，失敗3例，成功率為93.02%；兩組病例穿刺失敗后改行其他途徑穿刺成功。兩組置管成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.2 留置導管時間

試驗組留置導管時間為（127±121）d，明顯長于對照組[（28±18）d]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

試驗組有3例出現(xiàn)并發(fā)癥（9.1%）：1例導管異位至右頸內(nèi)靜脈，1例誤穿腋動脈，1例脫管。對照組有1例（2.3%）出現(xiàn)導管堵管。兩組均未出現(xiàn)導管相關感染、氣胸及血栓形成。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

3.1 腋靜脈穿刺的優(yōu)點

中心靜脈置管是腫瘤患者以及其他需要長期輸液患者的常用靜脈輸液通路[4]，可用于化療等刺激性藥物或輸液方案復雜的情況。鎖骨下靜脈穿刺置管是臨床上中心靜脈置管的常用部位[5]，相較頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置管，置管后使用具有導管維護方便、較好的舒適性以及較低的導管相關感染率的優(yōu)點。但因鎖骨下靜脈毗鄰鎖骨下動脈、胸膜和肺，其穿刺相關機械并發(fā)癥較多[6]，如氣胸及導管夾閉綜合征[7]等。腋靜脈是鎖骨下靜脈在鎖骨內(nèi)后方向的延續(xù)，整體行走在胸壁，因其解剖特性[8]，在穿刺時有以下優(yōu)點：位置固定，容易穿刺；損傷伴行的動脈時容易壓迫止血；因腋靜脈后肋骨阻擋，故穿刺進入胸腔的可能性?。贿h離胸膜頂，不容易造成氣胸；可以超聲引導。鎖骨下靜脈下路穿刺時因鎖骨的阻擋不具有上述優(yōu)勢。

3.2 超聲引導腋靜脈穿刺

腋靜脈穿刺方法有體表解剖定位法[1]、靜脈造影[9]、Doppler血流探測儀引導及超聲引導等方法。體表解剖定位法方法復雜，不容易掌握。靜脈造影和Doppler血流探測儀因設備的可及性和操作復雜，不容易推廣。超聲設備普及率高，基層醫(yī)院大都配備，而且操作簡便，移動性強，方便配合臨床特殊的置管要求。目前超聲引導腋靜脈穿刺已在輸液港植入[10]、腦外科[11]、急診及危重癥患者[12]、腫瘤手術[13]等臨床各個科室廣泛應用。超聲引導具有可視性，穿刺過程全程引導，減少了穿刺胸膜的可能，兩組穿刺都未發(fā)生氣胸。試驗組出現(xiàn)1例誤穿動脈，這和操作者初次使用PICC導管套件有關。進一步熟悉器具之后試驗組和對照組無誤穿動脈案例。導管置入靜脈后立即使用超聲檢查同側(cè)頸內(nèi)靜脈是否有導管影；若發(fā)現(xiàn)導管異位至頸內(nèi)靜脈，則及時調(diào)整導管位置[14]。試驗組出現(xiàn)1例導管異位，通過術后胸片觀察，發(fā)現(xiàn)導管在鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈夾角處返折。兩組一共有4例穿刺失敗，改行頸內(nèi)靜脈途徑穿刺。穿刺失敗原因分析如下：穿刺針在超聲引導下采用短軸平面時[15]能刺中腋靜脈，但放置導絲步驟時，導絲不能植入。短軸平面時穿刺針尖端不能被實時顯示，有時穿刺針針尖頂住血管壁，同時穿刺針與腋靜脈成45°角或更大，導致導絲不能順利植入。之后改進術中操作方式，采用超聲長軸平面內(nèi)穿刺技術，穿刺針尖端實時顯示，刺中腋靜脈后壓低穿刺針和腋靜脈的角度，使導絲順利植入，完成置管操作。

3.3 PICC和CVC導管臨床應用特點

經(jīng)外周靜脈置入PICC因操作簡單、留置時間長等優(yōu)勢已在臨床廣泛使用[16-17]。該導管置管位置通常為上肢外周靜脈[18]。PICC置管操作一般由經(jīng)過培訓合格的護士操作，經(jīng)上肢外周靜脈穿刺置入PICC，使導管尖端位于上腔靜脈[19]。PICC置管日益規(guī)范，但仍有部分置管失敗或不能經(jīng)外周靜脈置入，究其原因為血管過細、外周靜脈血栓形成、上肢痙攣等[20-21]。置管失敗后導管棄用，這增加了患者的經(jīng)濟負擔。此類患者一般行中心靜脈穿刺置管，置入的CVC導管使用期限根據(jù)產(chǎn)品使用說明書為1個月，作為臨時導管使用。CVC導管在患者出院時拔除，或使用期限滿后拔管，并多次穿刺置管，增加了導管相關機械并發(fā)癥發(fā)生率。PICC導管使用期限為1年，患者出院后將帶導管出院，并每周1次在門診行導管維護。兩種導管使用期限管理的不同，反映在本研究中置管時間的不同。研究中有些患者使用CVC 1個月到期拔管后改成經(jīng)腋靜脈置入PICC，有些患者根據(jù)病情需要長期輸液直接選擇PICC，所以留置時間是將來工作中選擇不同導管重要的考慮因素。王玥[22]在新生兒中應用腋靜脈置入PICC，取得了成功。

本研究將超聲引導腋靜脈穿刺的優(yōu)點和PICC的優(yōu)勢結(jié)合，解決了PICC置管困難患者的輸液難題。在穿刺技術上，兩組成功率和機械并發(fā)癥無差別。在留置時間上，試驗組明顯優(yōu)于對照組，體現(xiàn)出了PICC的優(yōu)勢。而且在長期帶管使用過程中，試驗組無癥狀性血栓及導管相關感染發(fā)生，輸液通暢，保障了靜脈輸液的順利進行。通過本研究可發(fā)現(xiàn)，PICC置管途徑除了上肢外周靜脈外還可選擇腋靜脈，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-04-24 本文編輯：金 虹）