肝素封管和生理鹽水封管在白血病患兒植入靜脈輸液港中效果比較

王翠 曹婷婷 趙博

[摘要] 目的 比較肝素封管和生理鹽水封管在白血病患兒植入靜脈輸液港中的效果。 方法 采用方便抽樣法抽取2015年12月～2017年3月在首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科住院的40例白血病患兒，按照時(shí)間順序通過(guò)賽丁格技術(shù)在外科經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入靜脈輸液港；前20例為實(shí)驗(yàn)組，后20例為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組先10 mL生理鹽水在每日輸液結(jié)束后進(jìn)行脈沖封管，再采用5 mL生理鹽水正壓封管。對(duì)照組采用常規(guī)方法，先使用10 mL生理鹽水脈沖沖管，再使用5 mL肝素鹽水（10 U/mL）正壓封管。觀察兩種方法封管后輸液港在導(dǎo)管堵塞方面是否存在差異。 結(jié)果 在連續(xù)輸液期間，兩組的患兒導(dǎo)管堵塞發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ﹥ 0.05）。 結(jié)論 在連續(xù)輸液期間，每日只使用生理鹽水為植入靜脈輸液港的白血病患兒進(jìn)行封管，不會(huì)增加管道堵塞的發(fā)生概率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 輸液港；白血?。幻}沖式?jīng)_管；正壓封管

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（a）-0178-04

Comparison of two sealing methods of implanted port in patients with leukemia

WANG Cui CAO Tingting ZHAO Bo

Department of Hematology， Children′s Hospital， Capital Institute of Pediatrics， Beijing 100020， China

[Abstract] Objective To compare the effects of heparin sealing and saline sealing in the implantation of intravenous infusion port in children with leukemia. Methods A total of 40 children with leukemia admitted to the Department of Hematology， Children′s Hospital of Capital Institute of Pediatrics， from December 2015 to March 2017， were selected by sampling technique. All children were surgically passed through the Sytech technique in the right neck. The internal vein was implanted into the intravenous infusion port. The first 20 cases were the experimental group， and the last 20 cases were the control group. The experimental group was sealed with 10 mL of normal saline at the end of the daily infusion， and then sealed with 5 mL of normal saline. The control group was routinely pulsed with 10 mL of normal saline， and then sealed with 5 mL of heparin saline （10 U/mL）. Whether there were differences in catheter occlusion after the two methods were observed. Results During continuous infusion， there was no significant difference in the occurrence of catheter occlusion between the two groups （P > 0.05）. Conclusion During the continuous infusion， the daily use of saline alone for the closure of children with leukemia in the port of intravenous infusion does not increase the incidence of tube blockage， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Implanted port； Leukeamia； Pulse type flushing； Positive pressure locking

植入式輸液港是1982年首次報(bào)道應(yīng)用的一種完全植入人體的閉合靜脈系統(tǒng)[1]，可用于輸注各種藥物、輸注血液制品、進(jìn)行血樣采集等[2]。其避免了反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦和難度，多用于保護(hù)腫瘤患者免受化療藥的靜脈毒性[3]，有利于防止并發(fā)癥，避免化療藥外滲，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量[3]。輸液港植入成功后，港體及導(dǎo)管埋于體內(nèi)，每月維護(hù)1次[4]，減少了穿刺次數(shù)及導(dǎo)管接頭被污染、院外感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。輸液港可以為患者長(zhǎng)期提供靜脈血管通道，將各種藥物直接輸送至中心靜脈[6]，且患者生活不受限制，生命質(zhì)量高，患者滿意度較高[7]。按照每周更換1次無(wú)損傷蝶翼針計(jì)算，輸液港座可以承受1000次穿刺，可使用19年[1]。然而，導(dǎo)管阻塞是靜脈輸液港常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[8]，輸液港堵塞發(fā)生率為1.9%～25.0[9]，影響輸液港使用的年限和安全性[10]。因此，輸液港植入期間的抗凝、充分沖管及正確選擇封管液和封管方法是輸液港使用過(guò)程中最為重要的環(huán)節(jié)。

輸液港末端開(kāi)口導(dǎo)管的堵塞發(fā)生率較三向瓣膜導(dǎo)管高[11-12]，一般需要使用肝素鹽水封管。鑒于肝素的副作用，美國(guó)輸液護(hù)理協(xié)會(huì)（INS）于2011年發(fā)布了實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦，即肝素濃度應(yīng)為10～100 U/mL[13]。

白血病患兒存在出血風(fēng)險(xiǎn)，使用肝素會(huì)增加出血的并發(fā)癥[14]。本研究旨在通過(guò)觀察肝素鹽水封管與只使用生理鹽水封管患兒之間導(dǎo)管堵塞方面的差異，以驗(yàn)證前端開(kāi)口輸液港是否可以在連續(xù)輸液期間不使用肝素封管，降低白血病患兒出血的概率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2015年12月～2017年3月在首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤病房住院并植入輸液港治療的白血病患兒40例，其中男30例，女10例，平均年齡（3.1±2.0）歲，平均住院日（12.3±10.5）d。按入院時(shí)間先后順序分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，前20例為實(shí)驗(yàn)組，后20例為對(duì)照組，每組各20例。實(shí)驗(yàn)組男14例，女6例，平均年齡（3.4±2.7）歲，平均住院日（11.1±9.0）d；對(duì)照組男16例，女4例，平均年齡（2.8±1.2）歲，平均住院日（13.4±11.8）d。兩組年齡、性別、住院日等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為白血病的患兒，年齡1～15歲；②符合植入輸液港要求，并實(shí)施輸液港植入的患兒；③患兒均連續(xù)輸液及封管≥3 d；④患兒入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)均高于30×109/L；⑤患者入院時(shí)凝血功能及肝功能無(wú)異常；⑥植入輸液港全部為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的鈦合金港座，聚氨酯導(dǎo)管6F規(guī)格，末端開(kāi)口。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組后出現(xiàn)明顯凝血功能異常，使用低分子肝素、輸注血漿、纖維蛋白原及其他止血藥者；②入院后首次進(jìn)行無(wú)損傷針穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液港導(dǎo)管堵塞；③輸注過(guò)脂肪乳患者。

1.3 方法

選擇參與操作的護(hù)士：操作全部由在血液內(nèi)科工作1年以上、經(jīng)過(guò)血液內(nèi)科靜脈治療?？谱o(hù)士按照在北京護(hù)理學(xué)會(huì)培訓(xùn)的正規(guī)操作流程進(jìn)行指導(dǎo)、考核、維護(hù)輸液港50例以上的注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行。

在使用及維護(hù)輸液港時(shí)，均遵照ACL三步進(jìn)行。Assess導(dǎo)管功能評(píng)估：抽吸回血，給藥和輸液前，護(hù)士抽回血，判斷導(dǎo)管是否通暢。Clear沖管：采血前后、治療前后或給與不相溶的藥物和液體前后，使用生理鹽水脈沖式?jīng)_管的手法進(jìn)行沖管。Lock封管：輸液結(jié)束后或兩次輸液之間，采血后需要封管維持導(dǎo)管通暢性。使用靜脈輸液港抽血后使用20 mL生理鹽水沖管后封管。無(wú)損傷針導(dǎo)管末端全部連接平衡壓力無(wú)針輸液接頭，并正壓封管。

輸液港使用間歇階段，每4周沖洗管道1次，穿刺無(wú)損傷蝶翼針時(shí)及沖管前，要保證針的斜面背對(duì)著輸液港注射座的導(dǎo)管接口，使用脈沖式?jīng)_管并正壓封管，可減少導(dǎo)管內(nèi)回血[15]。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患兒均連續(xù)輸液及封管≥3 d，輸液港相關(guān)操作包括：①新入院患兒根據(jù)治療需要首次進(jìn)行無(wú)損傷針（蝶翼針）的穿刺并判斷管道是否堵塞；②住院期間患兒的輸液治療；③根據(jù)醫(yī)囑使用靜脈輸液港進(jìn)行靜脈采血，并于采血后推注20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管；④每次輸液完畢后為患兒使用10 mL生理鹽水脈沖管再使用5 mL肝素鹽水（10 U/mL）正壓封管；⑤患兒出院當(dāng)日為其拔除無(wú)損傷蝶翼針前，使用10 mL規(guī)格注射器抽取10 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管后，再使用10 mL規(guī)格注射器抽取5 mL肝素鹽水（10 U/mL）正壓封管。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，每次輸液結(jié)束后使用10 mL規(guī)格注射器抽取10 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管后，改為使用5 mL生理鹽水正壓封管，其余步驟均與對(duì)照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察項(xiàng)目為每日為患兒輸液治療及使用輸液港抽血前，護(hù)士需要抽回血評(píng)估導(dǎo)管功能，檢查管道通暢性。如不能回抽回血且不能順利推注生理鹽水，即為導(dǎo)管堵塞。穿刺蝶翼針后及每天輸液治療或抽血前，先用10 mL注射器回抽回血再脈沖式推注生理鹽水時(shí)，發(fā)現(xiàn)管路無(wú)法回抽回血，活動(dòng)上肢更換體位后，排除導(dǎo)管打折、異位、斷管等情況，仍不能推注生理鹽水，即為管道是否堵塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組發(fā)生管道堵塞2例（10%），實(shí)驗(yàn)組發(fā)生管道堵塞3例（15%）。兩組管道堵塞的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.229，P = 0.633）。

3 討論

3.1 靜脈輸液港優(yōu)點(diǎn)及導(dǎo)管堵塞并發(fā)癥的原因

植入式靜脈輸液港是一種完全植入體內(nèi)的靜脈輸液器材，導(dǎo)管頭端開(kāi)口于上腔靜脈的中下段，通過(guò)使用無(wú)損傷針穿刺輸液港即可建立輸液通道，為需要長(zhǎng)期輸液治療的患者建立一條良好的、可靠的靜脈通路，可用于輸注各種藥物、營(yíng)養(yǎng)支持治療、輸血采血等，特別適合化療給藥等情況[2]，尤其是年齡較小的患兒。然而，輸液港存在導(dǎo)管堵塞的并發(fā)癥[16]。其常見(jiàn)原因有：①患者胸腔壓力增高，使血液返流而造成血凝塊堵塞，小兒患者由于各種有創(chuàng)操作，對(duì)環(huán)境陌生及恐懼，哭鬧引起血液反流；②封管不當(dāng)及封管后患者過(guò)度活動(dòng)引起靜脈壓力過(guò)高，導(dǎo)致血液回流；③化療后免疫力下降，呼吸道感染，咳嗽導(dǎo)致血液回流，若未及時(shí)沖管，易形成血栓[17]；④導(dǎo)管末端持續(xù)接觸靜脈壁時(shí)容易導(dǎo)致局部血栓形成；⑤導(dǎo)管作為一種異物可能刺激機(jī)體形成血栓，隨著輸液港使用時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管堵塞概率會(huì)增高[18]。輸液過(guò)程中，給患者輸入兩種不相溶藥物易發(fā)生相互作用而形成小顆粒，可沉積于導(dǎo)管腔壁，甚至堵塞導(dǎo)管。為保證輸液港的正常使用，選擇適合白血病患兒的封管方式是我們護(hù)理工作的重要內(nèi)容[16]。

3.2 病例分析

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生堵管3例，1例患兒在醫(yī)生為其進(jìn)行腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射化療藥的操作后，回到病房需要繼續(xù)連接通路輸注藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)管路堵塞，抽無(wú)回血并不能推注生理鹽水；1例患兒晨起護(hù)士準(zhǔn)備為患兒使用輸液港抽血時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)損傷針導(dǎo)管內(nèi)有回血，管道堵塞；1例患兒咳嗽咳痰2日，護(hù)士為其輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)管路堵塞。對(duì)照組發(fā)生堵管2例，1例患兒年齡小，活潑好動(dòng)，分析導(dǎo)管堵塞與其過(guò)度活動(dòng)有關(guān)；另1例患兒發(fā)生堵管未找到明確原因。以上患兒發(fā)生堵管多因胸腔壓力增高的因素導(dǎo)致血液返流。發(fā)生堵管的5例患兒經(jīng)5000 U/mL尿激酶2 mL保留30 min溶栓后，輸液港回血通暢均能正常使用。

3.3 患者宣教

植入輸液港患兒的健康宣教尤其重要。宣教應(yīng)告知患兒及家長(zhǎng)減少植入輸液港側(cè)上肢劇烈活動(dòng)，避免撞擊；嘗試改變患兒俯臥睡眠習(xí)慣，使用輸液港治療期間避免壓折輸液管道，減少影響留置輸液港的不利因素；在輸液港使用間歇時(shí)期，堅(jiān)持每4周行正規(guī)的輸液港維護(hù)沖洗管道1次。

3.4 研究的意義

使用化療藥有一定的骨髓抑制副作用，其使血液腫瘤患兒的血小板減少和凝血機(jī)制受損。肝素鈉是一類黏多糖的硫酸酯，在體內(nèi)外均有抗凝作用，藥物半衰期約為1 h，可隨劑量增加而延長(zhǎng)。出血是肝素的主要不良反應(yīng)，大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用容易發(fā)生出血并發(fā)癥[14]。肝素鈉具有高效的抗凝作用，可抑制血小板黏附、聚集和釋放。在間隔時(shí)間<24 h的短時(shí)間內(nèi)經(jīng)常使用肝素封管液，會(huì)影響凝血功能，增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。0.9%氯化鈉溶液對(duì)腫瘤患者凝血無(wú)影響。其無(wú)需配制，操作簡(jiǎn)易，可以有效提高護(hù)士的工作效率，減少工作環(huán)節(jié)[19]。2013年1月～2017年12月，首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科已成功植入輸液港的患兒共311例，說(shuō)明輸液港已廣泛應(yīng)用于兒童血液腫瘤科室。為減少使用肝素封管對(duì)血液腫瘤患兒出血的影響，有效地使用靜脈輸液港，進(jìn)行本研究是十分必要的。

3.5 靜脈輸液港兩種封管方法在兒童血液腫瘤病房的應(yīng)用

研究期間，研究者按照首次進(jìn)行無(wú)損傷蝶翼針穿刺時(shí)使用生理鹽水脈沖充分沖洗管道，每日輸液結(jié)束后只使用生理鹽水脈沖沖管及正壓封管，出院當(dāng)日拔除無(wú)損傷蝶翼針前給予生理鹽水脈沖沖管并使用肝素鹽水正壓封管。結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)觀察組及對(duì)照組堵管發(fā)生例數(shù)的比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。提示白血病患兒在連續(xù)輸液治療期間不使用肝素鹽水封管，對(duì)輸液港的正常使用不存在明顯的影響。因此，本研究認(rèn)為生理鹽水封管是一種安全有效的方式[20-21]，可以繼續(xù)在兒科血液腫瘤病房?jī)?nèi)推廣使用生理鹽水封管的方法。

本研究?jī)H針對(duì)于患有小兒白血病，且經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入輸液港患兒，觀察的內(nèi)容和結(jié)果有一定的局限性。國(guó)外的研究中，使用肝素鹽水封管，導(dǎo)管堵塞的并發(fā)癥并未優(yōu)于只使用生理鹽水封管的方法，但基于小兒患者的研究鮮有報(bào)道。經(jīng)靜脈使用抗腫瘤藥物需要使用中心靜脈導(dǎo)管，尤其小兒白血病患者，更加需要安全舒適的中心靜脈裝置。靜脈輸液港不影響淋浴，體外無(wú)導(dǎo)管，能更好地滿足患兒家長(zhǎng)心理需求，且在首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤病房已普遍被家長(zhǎng)接受。

規(guī)范使用和維護(hù)靜脈輸液港，并選擇一種適合于小兒白血病患者植入靜脈輸液港后的封管方法，對(duì)選擇植入輸液港的患兒具有重要意義。

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